四、急性心肌梗死的溶栓疗法和PTCA

    (一)、溶栓疗法

    1.临床试验的主要结论

    GISSI-1和ISIS-2奠定了急性心肌梗死早期药物干预的基础，只要无禁忌证的病人均应尽快使用阿司匹林，首次剂量不应小于150mg，不用肠溶片，应嚼碎咽下，而不应整片吞服，有适应证的病人应尽快静脉溶栓。

    对于9个1994年以前完成的静脉溶栓的临床试验(共入选病人58,600例)的荟萃分析表明：

    ①发病后心电图有ST段抬高或新发生束支阻滞的病人，起病后12小时内到达医院，静脉溶栓可降低死亡率。治疗1年后，甚至更长时间，死亡率仍明显低于安慰剂组。

    ②溶栓越早，效果越好

    在GISSI-1研究中，静脉溶栓死亡率下降最明显的是起病1小时内的病人，与安慰剂组比，5周死亡率下降50%，起病后2-3小时溶栓死亡率下降30%，4-6小时27%，7-12小时为21%。获益程度与治疗时间延迟间的关系不是线性，而是"指数性"的。起病后1、2和3小时接受溶栓治疗1,000例病人可挽救的生命数分别为65、37和26。

    ③无论性别(包括女性)、年龄(包括高龄病人)、血压、心率如何，是否存在先前的心肌梗死或有无糖尿病，溶栓均获益。但溶栓在高危病人获益更为显著。

    虽然在不同亚组分析中，死亡率相对下降约为20%，组间差异不大，但如计算绝对获益，即每治疗1,000例病人挽救的生命数，则在高危病人组更为显著。该数字在有新发生的束支阻滞的病人为49(绝大多数为广泛前壁梗死的病人)；在前壁梗死的病人为37，在下壁梗死病人为8；在65-74岁病人为27，在55岁以下病人为11；收缩压<100mmHg的病人为62；心率>100次/分的病人为33，心率<80次/分的病人为13；有糖尿病的病人为37，无糖尿病的病人为15。

    ④溶栓可导致严重出血的轻度增加

    静脉溶栓使脑出血危险增加0.4%，脑部以外的严重出血增加0.7%。脑出血主要发生在溶栓的当时或次日。如见到增加4例脑出血，则其中2例为致命性，1例有中至重度后遗症，1例无后遗症。早期发生的脑出血可部分解释溶栓的第一日死亡率比安慰剂组的"矛盾性"增加，但溶栓后2-35天的死亡率下降远远超过首日的死亡率增加。

    溶栓后预测脑出血的因素有4个：年龄>65岁，入院时有高血压，体重<70公斤和使用t-PA。存在这4个因素使脑出血危险从0.75%增加至3.5%。

    2. 溶栓尚未解决的问题如下：

    ① 起病12小时以后哪些病人仍可从溶栓获益？

    起病12-18小时溶栓1,000例病人大约可挽救10个生命 ......