循证医学的定义、发展、基础及实践(二)
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《中国临床康复》
2 循证医学的发展
早在希波克拉底著述中就将观察性研究首次引入了医学领域；中国宋代的《本草图经》也已提出通过人体试验验证人参效果；而中国清朝的《考证》则第一次提出了循证思维；1747年苏格兰航海外科医生Lind进行了首次治疗坏血病的对照试验，试验橘子、柠檬及其他干预的疗效，与他同时代的其他研究人员创造性的将观察性试验、定量试验研究陆续引入内科学和外科学；1816年Alexander Hamilton首次报道了爱丁堡的一项大型对照试验，评价放血疗法的效果，这是有关采用交替法产生对照组的最早记载之一；1898年丹麦医生Fibiger通过半随机对照试验验证了血清治疗白喉的效果。1904年Pearson研究接种肠热病疫苗与生存率之间的相关关系，开创了将多个研究资料合并，进行统计学分析的先例；1907年Gold Berger鉴定伤寒菌尿症的文献，制定特定标准来选择、提取供分析的资料，而后进行统计学分析，成为Meta-分析的雏形。1948年英国领导开展了世界上第一个临床随机对照试验(RCT)，肯定了链霉素治疗肺结核的疗效。1982年Thomas C Chalmers提出累计性Meta-分析概念，即将每一项新的随机试验结果累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验Meta-分析结果中。1987年Cochrane根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价成为RCT和系统评价方面的一个真正里程碑，并指出其他专业也应遵循这种方法。1992年底，英国国家卫生服务中心(NHS)成立了英国Cochrane中心(UK Cochrane Center)，旨在促进和协调医疗保健方面RCT系统评价的生产和保存，以便依据最好的科学进展和研究结果服务于临床医疗、卫生管理和高层决策。国际著名繁荣内科学家Dr. David L. Sackett于1992年起相继在JAMA等杂志上，作为对临床医生一种新型培训措施--"循证医学"发表了系列总结性文献，受到了临床医学界的广泛关注，并于1997年主编和出版了第一部循证医学专著：Evidence-Based Medicine-How to Practice and Teach Evidence-Based Medicine。促进了21世纪医学从经验医学向循证医学的转变。在我国，于1996年在卫生部的领导与支持下，正式成立了中国循证医学/Cochrane中心，出版了由王家良教授主编的中国第一部循证医学专著。组织了对全国临床医生和相关专业的人员培训，开展了广泛的国际、国内合作，有力地促进了循征医学在中国的普及、发展和应用。
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3 循证医学的基础
高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法和知识及患者的参与是循证医学的基础。
临床医生是实践循证医学的主体，对疾病的诊治和任何处理都是通过医生去实施的。因此实践循证医学要求临床医生具有丰富的医学理论知识以及临床经验，并不断更新。
最佳临床研究证据是指对临床研究文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价所获得的新近、真实、可靠且有临床重要应用价值的成果。
临床流行病学的基本理论和临床研究的方法学是实践循证医学的学术基础。医生任何诊治决策的实施，都必须通过患者的接受和合作，才会取得相应的效果，因此患者平等友好的参与与合作是实践循证医学的关键之一。
4 循证医学实践
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循证医学实践就是结合临床经验与最好证据对患者进行处理的过程，包括提出问题，检索证据，评价证据，结合临床经验与最好证据对患者作出处理和效果评价5个步骤。
检索证据的前提是提出问题。虽然提出问题似乎并不是一个复杂的过程，但这一过程可帮助检索者获得一个贴切的答案，起到事半功倍的作用。一个理想的临床问题应包括下列4个要素：患者或人群、干预措施或暴露因素、结局与对比。
收集研究证据是循证医学实践一个不可缺少的重要组成部分，其目的是通过系统检索最全面地得到证据，为循证医学实践获取最佳证据奠定坚实的基础。目前有大量可供医学研究证据查询的来源，包括数据库(互联网在线数据库、公开发行的CD、循证医学中心数据库等)、杂志、指南等。
得到证据后应采用临床流行病学的研究质量评价标准对其真实性(Validity)、可靠性(Reliability)和实用性(Applicability)进行评价。
评价结果为最好证据则可结合临床经验与患者个体情况进行应用，作出临床治疗决策，并对应用效果进行评估。如评价结果不理想，则应进行再检索。, http://www.100md.com
早在希波克拉底著述中就将观察性研究首次引入了医学领域；中国宋代的《本草图经》也已提出通过人体试验验证人参效果；而中国清朝的《考证》则第一次提出了循证思维；1747年苏格兰航海外科医生Lind进行了首次治疗坏血病的对照试验，试验橘子、柠檬及其他干预的疗效，与他同时代的其他研究人员创造性的将观察性试验、定量试验研究陆续引入内科学和外科学；1816年Alexander Hamilton首次报道了爱丁堡的一项大型对照试验，评价放血疗法的效果，这是有关采用交替法产生对照组的最早记载之一；1898年丹麦医生Fibiger通过半随机对照试验验证了血清治疗白喉的效果。1904年Pearson研究接种肠热病疫苗与生存率之间的相关关系，开创了将多个研究资料合并，进行统计学分析的先例；1907年Gold Berger鉴定伤寒菌尿症的文献，制定特定标准来选择、提取供分析的资料，而后进行统计学分析，成为Meta-分析的雏形。1948年英国领导开展了世界上第一个临床随机对照试验(RCT)，肯定了链霉素治疗肺结核的疗效。1982年Thomas C Chalmers提出累计性Meta-分析概念，即将每一项新的随机试验结果累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验Meta-分析结果中。1987年Cochrane根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价成为RCT和系统评价方面的一个真正里程碑，并指出其他专业也应遵循这种方法。1992年底，英国国家卫生服务中心(NHS)成立了英国Cochrane中心(UK Cochrane Center)，旨在促进和协调医疗保健方面RCT系统评价的生产和保存，以便依据最好的科学进展和研究结果服务于临床医疗、卫生管理和高层决策。国际著名繁荣内科学家Dr. David L. Sackett于1992年起相继在JAMA等杂志上，作为对临床医生一种新型培训措施--"循证医学"发表了系列总结性文献，受到了临床医学界的广泛关注，并于1997年主编和出版了第一部循证医学专著：Evidence-Based Medicine-How to Practice and Teach Evidence-Based Medicine。促进了21世纪医学从经验医学向循证医学的转变。在我国，于1996年在卫生部的领导与支持下，正式成立了中国循证医学/Cochrane中心，出版了由王家良教授主编的中国第一部循证医学专著。组织了对全国临床医生和相关专业的人员培训，开展了广泛的国际、国内合作，有力地促进了循征医学在中国的普及、发展和应用。
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3 循证医学的基础
高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法和知识及患者的参与是循证医学的基础。
临床医生是实践循证医学的主体，对疾病的诊治和任何处理都是通过医生去实施的。因此实践循证医学要求临床医生具有丰富的医学理论知识以及临床经验，并不断更新。
最佳临床研究证据是指对临床研究文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价所获得的新近、真实、可靠且有临床重要应用价值的成果。
临床流行病学的基本理论和临床研究的方法学是实践循证医学的学术基础。医生任何诊治决策的实施，都必须通过患者的接受和合作，才会取得相应的效果，因此患者平等友好的参与与合作是实践循证医学的关键之一。
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循证医学实践就是结合临床经验与最好证据对患者进行处理的过程，包括提出问题，检索证据，评价证据，结合临床经验与最好证据对患者作出处理和效果评价5个步骤。
检索证据的前提是提出问题。虽然提出问题似乎并不是一个复杂的过程，但这一过程可帮助检索者获得一个贴切的答案，起到事半功倍的作用。一个理想的临床问题应包括下列4个要素：患者或人群、干预措施或暴露因素、结局与对比。
收集研究证据是循证医学实践一个不可缺少的重要组成部分，其目的是通过系统检索最全面地得到证据，为循证医学实践获取最佳证据奠定坚实的基础。目前有大量可供医学研究证据查询的来源，包括数据库(互联网在线数据库、公开发行的CD、循证医学中心数据库等)、杂志、指南等。
得到证据后应采用临床流行病学的研究质量评价标准对其真实性(Validity)、可靠性(Reliability)和实用性(Applicability)进行评价。
评价结果为最好证据则可结合临床经验与患者个体情况进行应用，作出临床治疗决策，并对应用效果进行评估。如评价结果不理想，则应进行再检索。, http://www.100md.com