序

    循证医学的模式已逐渐被我国医学界了解、认识和接受，这对于指导我国新的药物和器具的研究开发，对于指导广大医务人员科学规范防治疾病具有重要的意义，这将使我们专科学会制定的重大疾病防治的指南建立在更为科学合理的基础上，并为卫生行政部门制定医疗保健政策提供重要的参考。

    5年来本书的作者在全国各地作了数十场学术报告，在各种专业杂志上撰写文章宣传普及循证医学的概念和意义，对我国医学界在这一方面与国际接轨起到了良好的推动作用。

    在本书中，作者用简练的语言，对循证心脏病学的主要问题进行了概括，并注重临床实践，介绍了在循证医学的模式下心血管疾病防治的重大进展，不能不说是一本从理论到实践阐述循证医学原则的好书。我相信它会有众多读者。

    许 玉 韵

    2000.7.16

    前言

    传统的临床医学模式以经验和推理为基础。它评价药物或非药物治疗手段所用的指标是临床替代终点(Clinical surrogate)或替代终点(Surrogate end-point),例如血压、血流动力学、血液生化指标(血糖、血脂等)、心律失常(室性早搏、非持续性室性心动过速、心房颤动等)。

    但近年来国际上许多大规模多中心前瞻性双盲安慰剂对照的临床试验的结果表明，不少治疗手段对临床替代终点的影响并不平行反应该手段对病人预后终点(outcome end-point)的影响,并且一些对临床替代指标有明显"治疗效果"的药物，反而增加病人的死亡率，使病人的预后恶化。心律失常抑制试验(cardiac arrhythmia suppression trial, CAST)等研究的结果显示，Ⅰ类抗心律失常药物可能明显减少心肌梗死后左室功能不良病人的室性早搏，但显著增加猝死和总死亡率。氨力农和米力农等非洋地黄类正性变力性药物短期应用对心力衰竭的血流动力学有明显改善，但长期使用增加死亡率。人们曾广泛应用短效硝苯地平口服或舌下含服治疗高血压或心绞痛，但一直缺乏它对重要心血管事件(如心肌梗死)和总死亡率影响的研究，95年根据病例对照研究和荟萃分析提示该药可能增加心肌梗死和死亡的危险，引起了有关钙拮抗剂安全性的一场争论。

    β阻滞剂对心肌梗死后病人的室性早搏或非持续性室性心动过速的作用可能不如某些Ⅰ类抗心律失常药物有效，但和安慰剂相比，β阻滞剂显著降低心肌梗死后病人的猝死，再梗死和总死亡率，在心肌梗死的二级预防中起有重要作用。β阻滞剂有负性变力性作用，在用于治疗病情稳定的慢性心力衰竭病人，可能在用药早期在部分患者出现心功能恶化，心力衰竭症状加重 ......