硫酸吗啡控释片术后直肠给药止痛疗效观察
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章宏欣 周建炜 吕银祥 洪堂灿 硫酸吗啡控释片(商品名：美施康定，北京萌蒂制药有限公司生产)具有肯定的缓解晚期癌痛的疗效，有效率约为90%～93%。为探索美施康定片在术后止痛中的地位及给药方法，我院自2000年3月至2001年3月，选择性地对腹部手术(全麻下)后患者采用美施康定片直肠给药，取得了良好的镇痛效果。现报告如下。 材料与方法 一.临床资料 1.病例选择：选腹部手术后患者200例，且符合下列条件：1疼痛程度在中度以上；2心、肝、肾功能无障碍；3无肛门及直肠损伤。 2.分组：将患者随机分为a组(n=100)和b组(n=100)。 3.病例特点：a组：男45例，女55例；年龄20～81岁，中位年龄49岁；b组：男53例，女47例；年龄22～89岁，中位年龄47岁。两组病种特点见表1。 二.用药方法 a组：术毕返病房后即予美施康定片30mg(按照惯例推荐术后12～24小时以后应用美施康定)，直肠给药，间隔12小时重复。根据疼痛程度调整剂量，连续48小时(本组病例术前均清洁灌肠，直肠内无粪便。若患者直肠黏膜干燥，则以注射器注入温水5ml,使直肠黏膜湿润以利药物吸收)。疗效评价以连续用药48小时后为准。 b组：在全麻前置入硬膜外导管(穿刺位置根据切口而定)，固定导管后与病人自控镇痛(pca)泵相连接，泵内加布比卡因3mg/kg,芬太尼7μg/kg，用生理盐水稀释成100ml,术毕返病房后予2ml/h连续硬膜外给药(麻醉科配合工作)，疗效评价以连续给药48小时后为准。 三.疗效观察 疼痛程度按数字分级法(nrs法)，0为不痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10为重度疼痛。a、b组病例均为重大手术后，疼痛程度定为重度。 疼痛缓解度：0度：未缓解；1度：轻度缓解(疼痛减轻约1/4)；2度：中度缓解(疼痛减轻约1/2)；3度：明显缓解(疼痛减轻约3/4以上)；4度：完全缓解(疼痛消失)。 疼痛缓解率是指中度以上的缓解率，即疼痛缓解2度以上者占全部受试者之比。 表1 两组病种分类(例)
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组 例 病 种
胃癌肝癌大肠癌胆囊炎胆囊结石胆总管结石
a组(n=100)55762012
b组(n=100)5838229
表2 两组疗效对比(例)
组 例疼痛缓解度 疼痛缓解率(%)
0度1度2度3度4度
a组(n=100)046513996
b组(n=100)037484297
表3 两组副作用对比(例)
, 百拇医药
组 别恶心呕吐嗜睡皮肤瘙痒尿潴留合计
a组(n=100)1330117
b组(n=100)1023217
结 果 a组 与b组均有确切的镇痛效果，两组比较无统计学差异(p>0.05)(表2)。两组副作用相比，亦无显著差异(p>0.05)(表3)。 讨 论 1.给药时间：a组病例均为全麻下术毕返病房后即直肠内予美施康定片，无1例引起麻痹性肠梗阻，肛门排气无明显延迟(最早术后第3天，最迟术后第6天，中位时间术后第4天)。无1例发生呼吸抑制。由此认为以往将用药时间控制在术后6小时始或肛门排气后始值得临床进一步探讨。 2.给药剂量：初始剂量30mg,12小时一次，连用48小时，每日最大剂量达90mg,其中70%病例不需增加剂量。 3.给药途径：美施康定直肠给药可使药物在直肠恒速释放。药物经直肠黏膜吸收后，有两条途径进入全身：一条途径是通过直肠上静脉、门静脉进入肝脏(约占30～50%)；另一条途径是经直肠下静脉、肛门静脉、髂静脉(约占50～70%)绕过肝脏进入下腔静脉而达全身，这样就能避免药物吸收与胃肠道功能间的相互影响，达到不经口服也能维持吗啡血药浓度的目的。 4.与病人自控硬膜外镇痛术(pcea)对比：从表2见，a组疼痛缓解率为96%，而b组为97%，两组对比无明显差异(p>0.05)。由表3见，两组副作用经统计学分析无显著性差异(p>0.05)，两组均无1例出现呼吸抑制及心理依赖。由于本次研究对象均术前清洁灌肠，术后禁食，因此便秘副作用无法对比。pcea操作中有脊髓损伤可能，且穿刺局部有感染或脊柱有明显畸形、凝血机制障碍者等禁忌使用。因此a组与b组对比有操作方便、安全等优点。另外，在价格上a组明显廉于b组。 5.a组副作用处理方法：便秘患者在开放饮食后给予果导片等缓泻剂口服；恶心、呕吐患者肌注灭吐灵；嗜睡可不处理；有影响呼吸情况者给予少量呼吸兴奋剂短时间内可缓解；尿潴留者予按摩热敷无效者留置导尿。 结 论 美施康定直肠给药用于术后止痛操作方便，不良反应小，镇痛效果良好，患者能够耐受，不易成瘾，且价廉，值得临床推广应用。 中国医学论坛报 2001/08/30, http://www.100md.com
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组 例 病 种
胃癌肝癌大肠癌胆囊炎胆囊结石胆总管结石
a组(n=100)55762012
b组(n=100)5838229
表2 两组疗效对比(例)
组 例疼痛缓解度 疼痛缓解率(%)
0度1度2度3度4度
a组(n=100)046513996
b组(n=100)037484297
表3 两组副作用对比(例)
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组 别恶心呕吐嗜睡皮肤瘙痒尿潴留合计
a组(n=100)1330117
b组(n=100)1023217
结 果 a组 与b组均有确切的镇痛效果，两组比较无统计学差异(p>0.05)(表2)。两组副作用相比，亦无显著差异(p>0.05)(表3)。 讨 论 1.给药时间：a组病例均为全麻下术毕返病房后即直肠内予美施康定片，无1例引起麻痹性肠梗阻，肛门排气无明显延迟(最早术后第3天，最迟术后第6天，中位时间术后第4天)。无1例发生呼吸抑制。由此认为以往将用药时间控制在术后6小时始或肛门排气后始值得临床进一步探讨。 2.给药剂量：初始剂量30mg,12小时一次，连用48小时，每日最大剂量达90mg,其中70%病例不需增加剂量。 3.给药途径：美施康定直肠给药可使药物在直肠恒速释放。药物经直肠黏膜吸收后，有两条途径进入全身：一条途径是通过直肠上静脉、门静脉进入肝脏(约占30～50%)；另一条途径是经直肠下静脉、肛门静脉、髂静脉(约占50～70%)绕过肝脏进入下腔静脉而达全身，这样就能避免药物吸收与胃肠道功能间的相互影响，达到不经口服也能维持吗啡血药浓度的目的。 4.与病人自控硬膜外镇痛术(pcea)对比：从表2见，a组疼痛缓解率为96%，而b组为97%，两组对比无明显差异(p>0.05)。由表3见，两组副作用经统计学分析无显著性差异(p>0.05)，两组均无1例出现呼吸抑制及心理依赖。由于本次研究对象均术前清洁灌肠，术后禁食，因此便秘副作用无法对比。pcea操作中有脊髓损伤可能，且穿刺局部有感染或脊柱有明显畸形、凝血机制障碍者等禁忌使用。因此a组与b组对比有操作方便、安全等优点。另外，在价格上a组明显廉于b组。 5.a组副作用处理方法：便秘患者在开放饮食后给予果导片等缓泻剂口服；恶心、呕吐患者肌注灭吐灵；嗜睡可不处理；有影响呼吸情况者给予少量呼吸兴奋剂短时间内可缓解；尿潴留者予按摩热敷无效者留置导尿。 结 论 美施康定直肠给药用于术后止痛操作方便，不良反应小，镇痛效果良好，患者能够耐受，不易成瘾，且价廉，值得临床推广应用。 中国医学论坛报 2001/08/30, http://www.100md.com