tPA疗法的“恰当应用”
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医药经济报
缺血性卒中占所有类型卒中的80%。组织型纤溶酶原激活剂(tPA)作为血栓溶解剂，1996年被FDA批准用来治疗这种疾病。临床研究表明，tPA能减轻卒中的影响，增加患者康复的机会。但tPA的治疗范围相对狭窄，必须恰当应用，并非每位患者都适用。
tPA应用仍不广泛
tPA是治疗卒中的唯一急救药物。加利福尼亚大学神经病学和流行病学助理教授S.Ckaiborne Johnston博士说：“虽然可采取预防和支持治疗，但除了tPA，我们没有任何直接的治疗方案。据一项单一药物试验结果和其他试验数据显示，tPA看起来对卒中的预后有确切的影响。但tPA给药极其困难，且有引起出血的危险，故必须恰当的筛选和评估患者。根据目前掌握的证据，tPA应在卒中症状发作3小时内给予。”
正是由于把握给药时间的问题和临床给药的困难，Johnston博士认为，tPA仍未被充分应用。他说：“实际上，我们并非给每位可应用这种疗法治疗的患者都使用了tPA。众多研究表明，在美国，应用tPA的医院和人群只占1%～4%。原因是多方面的，有时卒中症状在睡眠时发生，或者直到tPA适应症消失之前患者仍只是在等待治疗。而站在医生的角度来看，其实许多患者是tPA的适用人群，但医生并未能及时给药。
, 百拇医药
但Johnston博士相信，tPA对卒中结果及治疗费用将产生重要的影响。因为从长远的角度考虑，tPA可减少长期发病率。而卒中正是成年人的首要发病原因，但令人遗憾的是，目前tPA疗法的这种潜力并未体现出来。
脑卒中联盟(BAC)是一个多学科的专业组织。该组织提出了一系列卒中治疗指南，其中就有tPA治疗指南和卒中急救中心建设指南。BAC建议，通过提高正确诊断能力和增加治疗方式，将有助于改善卒中患者的治疗。
Johnston博士与其同事的研究选择了34个医学中心，调查这些中心是否符合BAC卒中急救中心建设指南，以及它们进行tPA治疗的情况。结果发现，制定并记录脑卒中的治疗过程、急诊部医疗人员的协作、急救人员受过良好培训并能识别卒中以及卒中教育计划与tPA的应用相关。他进一步解释说，患者未应用tPA的主要原因是时间问题，而急诊部记录治疗过程能帮助部门内医疗人员有效合作与协调，以赢得治疗时间，使患者在要求时间内得到迅速治疗，提高治愈率。
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此外，他们的研究还发现，对专业人员的继续医学教育及对公众的教育也很重要。让公众了解及时进行tPA治疗的重要性和必要性，并且让医生充分学习并掌握tPA的适应症和具体实施方法，对提高卒中治疗效果，改善病人预后，以及从长远来看，降低卒中发病率都有重要的意义。以下，Johnston介绍了tPA中风研究协作组指南的具体内容。
rt-PA治疗急性缺血性中风指南
病人选择
治疗条件：年龄≥18岁；临床诊断来自于神经学方面的可靠检验，证实的确存在缺血情况；治疗前症状持续时间不超过180分钟。
禁忌症：CT早期诊断存在颅内出血；即使CT结果正常，早期临床症状提示有珠网膜下腔出血情况；颅内出血处于活动期；患者3月内曾经历过颅内手术、严重的头部外伤，或者中风；在治疗开始前的血压测量中，收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg(患者需要接受积极的降压措施确保血压处于平稳范围之内)；有颅内出血病史；已知动静脉畸形或动脉瘤患者。
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排除病例：只有轻微或者迅速进展的临床症状；有出血倾向患者，可以纳入治疗范围但是必须排除以下几种情况：
1.血小板计数<100，000/mm3；
2.患者在48小时之内接受过肝素治疗，aPTT(活化部分凝血激酶时间)指数远高于正常；
3.最近应用过抗凝药，如华法林，或者近段时间检验凝血酶原时间延长，超过15秒；
4.患者2周前曾经历过大手术或者严重外伤，包括头部外伤；
5.患者3周内曾出现胃肠道或泌尿道出血；
6.最近在任何未压缩部位接受过动脉穿刺；
7.最近接受过静脉穿刺；
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8.血糖异常 (<50mg/dL或>400mg/dL)；
9.曾有过心肌梗塞或心包炎病史；
10.患者在临床观察过程中中风突然发作。
治疗措施
以0.9mg/kg剂量 (总量不超过90mg)静注rt-PA(重组组织型纤溶酶原激活剂)。其中10%的药物在开始的1分多钟内快速静脉推注，其余在1个多小时之内静脉滴注完毕。
实施步骤
治疗前3小时决定应用rt-PA的时机是否成熟；
在准备进行CT扫描之前进行抽血检验；
开始记录血压；
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神经系统检查；
无对比CT扫描；
根据CT结果判断有无颅内出血；
如果患者有严重的颈痛、头痛、嗜睡或者昏迷症状，需要明确判断它们不是珠网膜下腔出血的征兆；
如果患者出现心肌梗塞的征兆，有必要重新回顾在中风发生之前的病史；
复习必要的检查结果；
测量红细胞压积、血小板计数、血糖、凝血时间或aPTT(针对最近应用过抗凝药或者肝素的患者)；
选择性回顾患者病历；
开始注射rt-PA，按照0.9mg/kg的药量进行静脉内注射，10%的药物先期快速输注；
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禁忌应用于心脏病患者，禁忌超过最大剂量90mg；
仔细诊察患者，尤其是血压；观察神经系统变化。
血压控制
rt-PA治疗前 每隔15分钟测量1次血压，正常血压应该低于185/110mmHg，如果超过此临界值，可以应用硝酸甘油片剂或者拉贝洛尔10～20mg在1小时之内静脉滴注。如果这些措施都不能有效降压，必须停用rt-PA。
治疗过程中以及治疗结束以后 最初开始治疗的24小时定时监测血压。开始静脉注射的2个小时每隔15分钟测量1次血压，随后4个小时每隔30分钟测量1次血压，其余18个小时每隔1小时测量1次血压。
如果舒张压>140mmHg，开始静脉注射硝普钠(0.5～10mg/kg/min)。如果收缩压>230mmHg和/或舒张压121～140mmHg，可以静脉推注拉贝洛尔，1～2分钟内注射完毕。该剂量可以每隔10分钟重复1次或者加倍，直至达到最大量150mg。另外，在第1次使用了拉贝洛尔以后，可以用2～8mg/min的剂量静脉滴注，直至达到理想的血压水平。如果使用了上述措施之后，效果仍然不理想可选用硝普钠。
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如果收缩压在180～230mmHg和/或舒张压在105～120mmHg之间，在5～10分钟内连续两次测量结果均如此，则可以在1～2分钟之内静脉推注拉贝洛尔10mg，该剂量可以每隔10～20分钟重复1次或者加倍，直至达到最大量150mg。另外，在第1次使用拉贝洛尔以后，可以2～8mg/min剂量静脉滴注，直至达到理想的血压水平。
在降压治疗当中，每隔15分钟监测1次血压。严密观察低血压患者的情况。
如果在治疗过程中，医师怀疑存在颅内出血的情况，rt-PA的治疗必须终止，并且随即进行CT扫描或者其他影像学检查以获得必要的指征。
颅内出血的处理
在rt-PA开始注射后，如果出现任何严重的神经系统方面的恶化，新的头痛症状，血压急剧升高，或者恶心和呕吐症状时，高度怀疑颅内出血的发生。
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怀疑存在颅内出血
中断rt-PA的治疗，除非神经系统方面的恶化情况是由其他显而易见的原因引起。bafb1cfea78728be医药经济报
立即进行CT扫描或者其他影像学检查获得出血的确切指征。
抽血进行凝血时间、aPTT、血小板计数、纤维蛋白原以及血液分类和计数方面的检查。
准备6～8个单位包含凝血因子Ⅷ的冷却沉淀物。
准备6～8个单位的血小板。
确实发生颅内出血
取得纤维蛋白原的检查结果。
如果有必要的话，考虑应用含凝血因子Ⅷ的冷却沉淀物或者血小板。
咨询或请血液病/神经外科方面的专家会诊。
重新确定下一步的内科或者外科诊疗措施。
考虑是否有必要再进行一次CT检查，以确定颅内出血有无进展。
大力推荐在制定诊疗计划时听取神经外科方面专家的意见。, http://www.100md.com
tPA应用仍不广泛
tPA是治疗卒中的唯一急救药物。加利福尼亚大学神经病学和流行病学助理教授S.Ckaiborne Johnston博士说：“虽然可采取预防和支持治疗，但除了tPA，我们没有任何直接的治疗方案。据一项单一药物试验结果和其他试验数据显示，tPA看起来对卒中的预后有确切的影响。但tPA给药极其困难，且有引起出血的危险，故必须恰当的筛选和评估患者。根据目前掌握的证据，tPA应在卒中症状发作3小时内给予。”
正是由于把握给药时间的问题和临床给药的困难，Johnston博士认为，tPA仍未被充分应用。他说：“实际上，我们并非给每位可应用这种疗法治疗的患者都使用了tPA。众多研究表明，在美国，应用tPA的医院和人群只占1%～4%。原因是多方面的，有时卒中症状在睡眠时发生，或者直到tPA适应症消失之前患者仍只是在等待治疗。而站在医生的角度来看，其实许多患者是tPA的适用人群，但医生并未能及时给药。
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但Johnston博士相信，tPA对卒中结果及治疗费用将产生重要的影响。因为从长远的角度考虑，tPA可减少长期发病率。而卒中正是成年人的首要发病原因，但令人遗憾的是，目前tPA疗法的这种潜力并未体现出来。
脑卒中联盟(BAC)是一个多学科的专业组织。该组织提出了一系列卒中治疗指南，其中就有tPA治疗指南和卒中急救中心建设指南。BAC建议，通过提高正确诊断能力和增加治疗方式，将有助于改善卒中患者的治疗。
Johnston博士与其同事的研究选择了34个医学中心，调查这些中心是否符合BAC卒中急救中心建设指南，以及它们进行tPA治疗的情况。结果发现，制定并记录脑卒中的治疗过程、急诊部医疗人员的协作、急救人员受过良好培训并能识别卒中以及卒中教育计划与tPA的应用相关。他进一步解释说，患者未应用tPA的主要原因是时间问题，而急诊部记录治疗过程能帮助部门内医疗人员有效合作与协调，以赢得治疗时间，使患者在要求时间内得到迅速治疗，提高治愈率。
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此外，他们的研究还发现，对专业人员的继续医学教育及对公众的教育也很重要。让公众了解及时进行tPA治疗的重要性和必要性，并且让医生充分学习并掌握tPA的适应症和具体实施方法，对提高卒中治疗效果，改善病人预后，以及从长远来看，降低卒中发病率都有重要的意义。以下，Johnston介绍了tPA中风研究协作组指南的具体内容。
rt-PA治疗急性缺血性中风指南
病人选择
治疗条件：年龄≥18岁；临床诊断来自于神经学方面的可靠检验，证实的确存在缺血情况；治疗前症状持续时间不超过180分钟。
禁忌症：CT早期诊断存在颅内出血；即使CT结果正常，早期临床症状提示有珠网膜下腔出血情况；颅内出血处于活动期；患者3月内曾经历过颅内手术、严重的头部外伤，或者中风；在治疗开始前的血压测量中，收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg(患者需要接受积极的降压措施确保血压处于平稳范围之内)；有颅内出血病史；已知动静脉畸形或动脉瘤患者。
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排除病例：只有轻微或者迅速进展的临床症状；有出血倾向患者，可以纳入治疗范围但是必须排除以下几种情况：
1.血小板计数<100，000/mm3；
2.患者在48小时之内接受过肝素治疗，aPTT(活化部分凝血激酶时间)指数远高于正常；
3.最近应用过抗凝药，如华法林，或者近段时间检验凝血酶原时间延长，超过15秒；
4.患者2周前曾经历过大手术或者严重外伤，包括头部外伤；
5.患者3周内曾出现胃肠道或泌尿道出血；
6.最近在任何未压缩部位接受过动脉穿刺；
7.最近接受过静脉穿刺；
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8.血糖异常 (<50mg/dL或>400mg/dL)；
9.曾有过心肌梗塞或心包炎病史；
10.患者在临床观察过程中中风突然发作。
治疗措施
以0.9mg/kg剂量 (总量不超过90mg)静注rt-PA(重组组织型纤溶酶原激活剂)。其中10%的药物在开始的1分多钟内快速静脉推注，其余在1个多小时之内静脉滴注完毕。
实施步骤
治疗前3小时决定应用rt-PA的时机是否成熟；
在准备进行CT扫描之前进行抽血检验；
开始记录血压；
, 百拇医药
神经系统检查；
无对比CT扫描；
根据CT结果判断有无颅内出血；
如果患者有严重的颈痛、头痛、嗜睡或者昏迷症状，需要明确判断它们不是珠网膜下腔出血的征兆；
如果患者出现心肌梗塞的征兆，有必要重新回顾在中风发生之前的病史；
复习必要的检查结果；
测量红细胞压积、血小板计数、血糖、凝血时间或aPTT(针对最近应用过抗凝药或者肝素的患者)；
选择性回顾患者病历；
开始注射rt-PA，按照0.9mg/kg的药量进行静脉内注射，10%的药物先期快速输注；
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禁忌应用于心脏病患者，禁忌超过最大剂量90mg；
仔细诊察患者，尤其是血压；观察神经系统变化。
血压控制
rt-PA治疗前 每隔15分钟测量1次血压，正常血压应该低于185/110mmHg，如果超过此临界值，可以应用硝酸甘油片剂或者拉贝洛尔10～20mg在1小时之内静脉滴注。如果这些措施都不能有效降压，必须停用rt-PA。
治疗过程中以及治疗结束以后 最初开始治疗的24小时定时监测血压。开始静脉注射的2个小时每隔15分钟测量1次血压，随后4个小时每隔30分钟测量1次血压，其余18个小时每隔1小时测量1次血压。
如果舒张压>140mmHg，开始静脉注射硝普钠(0.5～10mg/kg/min)。如果收缩压>230mmHg和/或舒张压121～140mmHg，可以静脉推注拉贝洛尔，1～2分钟内注射完毕。该剂量可以每隔10分钟重复1次或者加倍，直至达到最大量150mg。另外，在第1次使用了拉贝洛尔以后，可以用2～8mg/min的剂量静脉滴注，直至达到理想的血压水平。如果使用了上述措施之后，效果仍然不理想可选用硝普钠。
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如果收缩压在180～230mmHg和/或舒张压在105～120mmHg之间，在5～10分钟内连续两次测量结果均如此，则可以在1～2分钟之内静脉推注拉贝洛尔10mg，该剂量可以每隔10～20分钟重复1次或者加倍，直至达到最大量150mg。另外，在第1次使用拉贝洛尔以后，可以2～8mg/min剂量静脉滴注，直至达到理想的血压水平。
在降压治疗当中，每隔15分钟监测1次血压。严密观察低血压患者的情况。
如果在治疗过程中，医师怀疑存在颅内出血的情况，rt-PA的治疗必须终止，并且随即进行CT扫描或者其他影像学检查以获得必要的指征。
颅内出血的处理
在rt-PA开始注射后，如果出现任何严重的神经系统方面的恶化，新的头痛症状，血压急剧升高，或者恶心和呕吐症状时，高度怀疑颅内出血的发生。
, 百拇医药
怀疑存在颅内出血
中断rt-PA的治疗，除非神经系统方面的恶化情况是由其他显而易见的原因引起。bafb1cfea78728be医药经济报
立即进行CT扫描或者其他影像学检查获得出血的确切指征。
抽血进行凝血时间、aPTT、血小板计数、纤维蛋白原以及血液分类和计数方面的检查。
准备6～8个单位包含凝血因子Ⅷ的冷却沉淀物。
准备6～8个单位的血小板。
确实发生颅内出血
取得纤维蛋白原的检查结果。
如果有必要的话，考虑应用含凝血因子Ⅷ的冷却沉淀物或者血小板。
咨询或请血液病/神经外科方面的专家会诊。
重新确定下一步的内科或者外科诊疗措施。
考虑是否有必要再进行一次CT检查，以确定颅内出血有无进展。
大力推荐在制定诊疗计划时听取神经外科方面专家的意见。, http://www.100md.com