如何合理有效地使用硝酸酯类药物
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陈纪林
硝酸酯类药物的临床应用已有上百年的历史，但如何合理有效的使用仍是目前临床上常遇到的问题。其代表药物为硝酸甘油、硝酸异山梨酯(消心痛)和5-单硝酸山梨醇酯。
硝酸酯类药物主要用于抗心绞痛和抗心肌缺血，其作用机理是通过最终释放一氧化氮(NO)达到松弛血管平滑肌的作用。较小剂量的硝酸甘油即可扩张静脉系统，减少回心血流量，降低室壁张力，从而减少心肌耗氧量。该药还可通过扩张大的冠状动脉包括扩张已有狭窄病变的冠状动脉，使前向血流增加。但当冠状动脉呈严重狭窄>90%时(特别是同心性病变)，硝酸甘油主要通过扩张侧支血管使缺血区血流增加。此类药物还具有较强的缓解冠状动脉痉挛的作用。
临床常用硝酸酯类药物的剂型有以下几类：①速效类：硝酸甘油、硝酸甘油口腔喷雾剂、消心痛口腔喷雾剂等。硝酸甘油舌下含通常1～2分起效，4～5分达峰浓度，30分后作用消失。与硝酸甘油相比，喷雾剂型起效更快，一般30秒起效，3～4分达峰浓度，作用亦可持续30分。喷雾剂型除起效快的优点外，调节使用的剂量更方便，同时更适合有口腔干燥的患者。消心痛亦可口含使用，1～2分起效，6分达峰浓度，作用持续1～2小时。②中效类：消心痛和5-单硝酸山梨醇酯为中效和中长效制剂，消心痛生物利用度较低(30%～40%)，口服后30分起效，作用可持续4～6小时，由于该药生物利用度较低故小剂量(每次<10 mg)使用相当于安慰剂，有效使用剂量为10～40 mg/次，最佳使用剂量为每次15～30 mg。5-单硝酸山梨醇酯生物利用度为100%，口服后60分起效，作用可持续6～8小时，使用剂量为每次20～40 mg。③长效类：硝酸甘油软膏，硝酸甘油皮肤喷雾剂，硝酸甘油贴片以及5-单硝酸山梨醇酯缓释制剂等。
, 百拇医药
硝酸酯类药物的主要副作用是心悸、头痛，对于老年人初次含硝酸甘油者应选择剂量小的硝酸甘油含片(每片0.3 mg)，以防发生低血压反应。
使用硝酸酯类药物临床常需要考虑的问题是如何有效发挥其抗心绞痛疗效，又避免产生耐药性。关于硝酸酯类药物耐药性的发生机理，目前有多种解释：①认为此类药物在最终释放NO过程中必须有谷胱甘肽提供SH基，长时间给药时使SH基大量消耗，乃至耗竭。②硝酸酯类药物的低血压作用可通过激活神经激素途径使血浆儿茶酚胺、肾素和加压素增加导致钠储留。③长期使用硝酸酯类药物时，对其有高亲和力的受体下调，因而对此类药物变得不敏感，而低亲和力的受体仍可对此类药物有反应，故需加大剂量才有作用。
在预防硝酸酯类药物产生耐药性方面已有一些尝试，如同时给予提供SH基的血管紧张素转换酶抑制剂或加服利尿剂，但目前认为最有效的预防方法是间断用药，在24小时内保证血浆无硝酸酯类药物浓度在8～12小时之间，然而这种间断给药方法不适合不稳定性心绞痛，因无硝酸酯类药物浓度的间歇期可造成心绞痛症状复发。目前已有研究提示冠状循环对硝酸酯类的反应(耐药性)不如静脉系统敏感，也就是说当静脉系统对硝酸酯类药物已产生耐药性时，该药对冠状循环的作用仍然存在。因此在应用硝酸酯类药物时即不能不考虑耐药性问题，又不要把耐药性问题看得过于严重。根据我们的临床经验，对如何正确合理使用硝酸酯类药物提出如下看法：①一般来说对于频发的不稳定性心绞痛患者选择作用持续时间短的药物的疗效优于长效制剂。如消心痛和5-单硝酸山梨醇酯优于其长效制剂。②在药物的给药时间上，劳力型心绞痛患者，应集中白天用药，如消心痛可采用Tid，4id方法。5-单硝酸山梨醇酯可采用 Bid，但不宜采用 Q12h或 Q8h，一则不符合劳力型心绞痛的发作规律，二则易产生耐药性。对于白天夜间清晨均有发作的患者应采用消心痛 Q6h用法，其中9，3，9，3，时间点给药最佳，只要使用剂量不高于 30 mg/次，一般不会产生明显耐药性，除特殊情况外，不宜采用Q4h方法，后者易产生耐药性，如果初始剂量较低时，还可通过不断加大消心痛剂量的方法提高疗效。对于夜间发作不频繁的患者也可采用长，短效药物相结合方法，如：白天消心痛 Tid，晚间服长效制剂。但不宜长期联合使用，如果患者仅有后半夜、凌晨发作除消心痛Q6h服法外，还可采用睡前服长效制剂，以选择前12小时释放量较多的制剂为佳。对于清晨起床后易出现心绞痛的患者，起床前先含消心痛5～10 mg，5分后起床活动就可有效预防清晨心绞痛的发作。③在硝酸甘油或消心痛的静脉点滴的使用上应注意以下方面：一般静脉持续点滴不宜超过48小时，若超过48小时可采用增加剂量的方法或采用高、低浓度交替使用，如患者心绞痛主要集中在白天，则白天给予较高剂量，夜间给予低剂量或不给，反之亦然。④对于稳定性劳力型心绞痛患者长期服硝酸酯类药物以选择消心痛Tid、4id或5-单硝酸山梨醇酯Bid或长效5-单硝酸山梨醇酯(缓释或控释片)Qd的服用方法。, http://www.100md.com
硝酸酯类药物的临床应用已有上百年的历史，但如何合理有效的使用仍是目前临床上常遇到的问题。其代表药物为硝酸甘油、硝酸异山梨酯(消心痛)和5-单硝酸山梨醇酯。
硝酸酯类药物主要用于抗心绞痛和抗心肌缺血，其作用机理是通过最终释放一氧化氮(NO)达到松弛血管平滑肌的作用。较小剂量的硝酸甘油即可扩张静脉系统，减少回心血流量，降低室壁张力，从而减少心肌耗氧量。该药还可通过扩张大的冠状动脉包括扩张已有狭窄病变的冠状动脉，使前向血流增加。但当冠状动脉呈严重狭窄>90%时(特别是同心性病变)，硝酸甘油主要通过扩张侧支血管使缺血区血流增加。此类药物还具有较强的缓解冠状动脉痉挛的作用。
临床常用硝酸酯类药物的剂型有以下几类：①速效类：硝酸甘油、硝酸甘油口腔喷雾剂、消心痛口腔喷雾剂等。硝酸甘油舌下含通常1～2分起效，4～5分达峰浓度，30分后作用消失。与硝酸甘油相比，喷雾剂型起效更快，一般30秒起效，3～4分达峰浓度，作用亦可持续30分。喷雾剂型除起效快的优点外，调节使用的剂量更方便，同时更适合有口腔干燥的患者。消心痛亦可口含使用，1～2分起效，6分达峰浓度，作用持续1～2小时。②中效类：消心痛和5-单硝酸山梨醇酯为中效和中长效制剂，消心痛生物利用度较低(30%～40%)，口服后30分起效，作用可持续4～6小时，由于该药生物利用度较低故小剂量(每次<10 mg)使用相当于安慰剂，有效使用剂量为10～40 mg/次，最佳使用剂量为每次15～30 mg。5-单硝酸山梨醇酯生物利用度为100%，口服后60分起效，作用可持续6～8小时，使用剂量为每次20～40 mg。③长效类：硝酸甘油软膏，硝酸甘油皮肤喷雾剂，硝酸甘油贴片以及5-单硝酸山梨醇酯缓释制剂等。
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硝酸酯类药物的主要副作用是心悸、头痛，对于老年人初次含硝酸甘油者应选择剂量小的硝酸甘油含片(每片0.3 mg)，以防发生低血压反应。
使用硝酸酯类药物临床常需要考虑的问题是如何有效发挥其抗心绞痛疗效，又避免产生耐药性。关于硝酸酯类药物耐药性的发生机理，目前有多种解释：①认为此类药物在最终释放NO过程中必须有谷胱甘肽提供SH基，长时间给药时使SH基大量消耗，乃至耗竭。②硝酸酯类药物的低血压作用可通过激活神经激素途径使血浆儿茶酚胺、肾素和加压素增加导致钠储留。③长期使用硝酸酯类药物时，对其有高亲和力的受体下调，因而对此类药物变得不敏感，而低亲和力的受体仍可对此类药物有反应，故需加大剂量才有作用。
在预防硝酸酯类药物产生耐药性方面已有一些尝试，如同时给予提供SH基的血管紧张素转换酶抑制剂或加服利尿剂，但目前认为最有效的预防方法是间断用药，在24小时内保证血浆无硝酸酯类药物浓度在8～12小时之间，然而这种间断给药方法不适合不稳定性心绞痛，因无硝酸酯类药物浓度的间歇期可造成心绞痛症状复发。目前已有研究提示冠状循环对硝酸酯类的反应(耐药性)不如静脉系统敏感，也就是说当静脉系统对硝酸酯类药物已产生耐药性时，该药对冠状循环的作用仍然存在。因此在应用硝酸酯类药物时即不能不考虑耐药性问题，又不要把耐药性问题看得过于严重。根据我们的临床经验，对如何正确合理使用硝酸酯类药物提出如下看法：①一般来说对于频发的不稳定性心绞痛患者选择作用持续时间短的药物的疗效优于长效制剂。如消心痛和5-单硝酸山梨醇酯优于其长效制剂。②在药物的给药时间上，劳力型心绞痛患者，应集中白天用药，如消心痛可采用Tid，4id方法。5-单硝酸山梨醇酯可采用 Bid，但不宜采用 Q12h或 Q8h，一则不符合劳力型心绞痛的发作规律，二则易产生耐药性。对于白天夜间清晨均有发作的患者应采用消心痛 Q6h用法，其中9，3，9，3，时间点给药最佳，只要使用剂量不高于 30 mg/次，一般不会产生明显耐药性，除特殊情况外，不宜采用Q4h方法，后者易产生耐药性，如果初始剂量较低时，还可通过不断加大消心痛剂量的方法提高疗效。对于夜间发作不频繁的患者也可采用长，短效药物相结合方法，如：白天消心痛 Tid，晚间服长效制剂。但不宜长期联合使用，如果患者仅有后半夜、凌晨发作除消心痛Q6h服法外，还可采用睡前服长效制剂，以选择前12小时释放量较多的制剂为佳。对于清晨起床后易出现心绞痛的患者，起床前先含消心痛5～10 mg，5分后起床活动就可有效预防清晨心绞痛的发作。③在硝酸甘油或消心痛的静脉点滴的使用上应注意以下方面：一般静脉持续点滴不宜超过48小时，若超过48小时可采用增加剂量的方法或采用高、低浓度交替使用，如患者心绞痛主要集中在白天，则白天给予较高剂量，夜间给予低剂量或不给，反之亦然。④对于稳定性劳力型心绞痛患者长期服硝酸酯类药物以选择消心痛Tid、4id或5-单硝酸山梨醇酯Bid或长效5-单硝酸山梨醇酯(缓释或控释片)Qd的服用方法。, http://www.100md.com