抗血小板治疗方案
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中国医学论坛报
可预防动脉粥样硬化性血栓形成的抗血小板药物
●经过大量安慰剂对照、随机临床试验充分证明有效的抗血小板药物包括长期口服制剂阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷和短期静脉内制剂阿昔单抗、替罗非班、依替非巴肽。
治疗缺血性心脏病患者的临床试验证据
●治疗新近心肌梗死患者，噻氯匹定与氯吡格雷都与阿司匹林做过比较试验，但在降低严重血管事件发生率包括少数血管性死亡方面均未得出优于阿司匹林的结论。
●慢性稳定型心绞痛患者，在50个月的中位随访期后，阿司匹林治疗(75 mg/d)显著降低主要终点(心梗或猝死)发生率达34%，并保持在整个随访期间。
●在不稳定型心绞痛患者的随机试验中，阿司匹林和噻氯匹定都能降低心梗和死亡的发生率近50%。在4项不同安慰剂对照试验中，阿司匹林的有效剂量范围为75～1300 mg/d。
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●与阿司匹林单药相比，阿司匹林与氯吡格雷合用治疗无ST段抬高的ACS患者获益更多，能够使首次发生主要终点事件(包括心源性死亡、非致死性心梗或卒中)的危险降低20%，这一作用维持在12个月的随访期间。
●对于急性心梗患者，这种联合治疗的有效性和安全性尚无定论。但在一项临床研究中，阿司匹林单药治疗(发病24小时内给予162.5 mg)降低主要终点(血管性死亡)23%并且降低非致死性血管事件50%。
抗血小板药物治疗建议
阿司匹林
●推荐阿司匹林用于预防性抗血小板治疗效益风险比良好的所有临床情况。
●现有证据支持阿司匹林75～100 mg/d长期治疗以预防高危患者(如危险性≥每年3%)发生严重血管事件。
, 百拇医药
●在需要即刻抗栓治疗的情况下(如急性冠脉综合征或急性缺血性卒中)，需要给予160 mg的负荷量以确保迅速彻底地抑制TXA2依赖型血小板聚集。
●尚无测量血小板功能以评价阿司匹林抗血小板作用的建议。
●质子泵抑制剂或血管保护剂不建议常规用于每日75～100 mg阿司匹林治疗的患者，因为缺乏随机试验证实这种保护性治疗策略在该人群中的有效性。
●非类固醇类抗炎药可能存在的心血管疗效尚未明确，因此当医生处方这些药物治疗既往有血管并发症的关节炎患者时，不应停用小剂量阿司匹林治疗。
●由于传统的非类固醇类抗炎药(如布洛芬)与阿司匹林可能存在药物间相互作用，所以当使用小剂量阿司匹林治疗的患者需要应用非类固醇类抗炎药时，应用选择性COX-2抑制剂会有益于治疗。
, http://www.100md.com 噻氯匹定
●噻氯匹定在当前治疗中的地位尚不确定。但噻氯匹定在许多国家都属于容易获得的普通药物，而且与氯吡格雷相比价格较低，可用于费用受限的患者。
●虽然这两种噻吩并吡啶类药物没有大型的直接比较研究，非直接的比较高度提示，与噻氯匹定相比，氯吡格雷具有较低的骨髓毒性。
●与氯吡格雷不同，新近心肌梗死不是噻氯匹定的适应证。
氯吡格雷
●虽然氯吡格雷的作用可能略优于阿司匹林，但统计学上并不具有确定性，且调整后的权威指南并未认同其疗效优于阿司匹林。
●患有心、脑血管或外周动脉疾病的高危患者，如果对小剂量阿司匹林有禁忌，氯吡格雷75 mg/d是比较合适的替代治疗药物。
, 百拇医药
●CURE试验的结果促使无ST段抬高的急性冠脉综合征成为氯吡格雷新的适应证。这种临床情况应先给予氯吡格雷负荷量300 mg，随后每日75 mg治疗。现有指南的修订需要专家们就PCI的治疗时机、氯吡格雷治疗时长以及是否合用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂达成一致共识。
双嘧达莫
●虽然，缓释双嘧达莫(200 mg bid)与小剂量阿司匹林合用可以用于治疗非心源性血栓引起的脑缺血事件，但是不建议这种联合治疗用于缺血性心脏病患者。
阿昔单抗、依替非巴肽和替罗非班
●对于未准备照例进行早期血管重建治疗的急性冠脉综合征患者，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂治疗的效益风险比尚不确定。
●相反，对于行PCI治疗的患者，加入静脉GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂有利于降低手术相关的栓塞并发症。
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结论
●许多抗血小板治疗方案能够有效预防心梗、卒中和血管性死亡。重要的是确保阿司匹林在那些已知会获益的人群中得到广泛、适宜的应用。近期的调查显示，许多可能会获益的患者并没有接受阿司匹林治疗，为纠正这种状况，我们需要付出相当大的努力。
●对于已经开始应用阿司匹林治疗的高危患者，根据情况加用其他抗栓药物(抗血小板药物或抗凝药)可能会产生更好的疗效。虽然一些随机研究的证据支持这种应用，但仍需要更多研究证实。
●选用一种抗栓药物替代另外一种同类(或相似)的抗栓药物并不能显著提高对心血管事件的预防作用，因为这两种药物之间的实质区别可能很有限。, 百拇医药
●经过大量安慰剂对照、随机临床试验充分证明有效的抗血小板药物包括长期口服制剂阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷和短期静脉内制剂阿昔单抗、替罗非班、依替非巴肽。
治疗缺血性心脏病患者的临床试验证据
●治疗新近心肌梗死患者，噻氯匹定与氯吡格雷都与阿司匹林做过比较试验，但在降低严重血管事件发生率包括少数血管性死亡方面均未得出优于阿司匹林的结论。
●慢性稳定型心绞痛患者，在50个月的中位随访期后，阿司匹林治疗(75 mg/d)显著降低主要终点(心梗或猝死)发生率达34%，并保持在整个随访期间。
●在不稳定型心绞痛患者的随机试验中，阿司匹林和噻氯匹定都能降低心梗和死亡的发生率近50%。在4项不同安慰剂对照试验中，阿司匹林的有效剂量范围为75～1300 mg/d。
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●与阿司匹林单药相比，阿司匹林与氯吡格雷合用治疗无ST段抬高的ACS患者获益更多，能够使首次发生主要终点事件(包括心源性死亡、非致死性心梗或卒中)的危险降低20%，这一作用维持在12个月的随访期间。
●对于急性心梗患者，这种联合治疗的有效性和安全性尚无定论。但在一项临床研究中，阿司匹林单药治疗(发病24小时内给予162.5 mg)降低主要终点(血管性死亡)23%并且降低非致死性血管事件50%。
抗血小板药物治疗建议
阿司匹林
●推荐阿司匹林用于预防性抗血小板治疗效益风险比良好的所有临床情况。
●现有证据支持阿司匹林75～100 mg/d长期治疗以预防高危患者(如危险性≥每年3%)发生严重血管事件。
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●在需要即刻抗栓治疗的情况下(如急性冠脉综合征或急性缺血性卒中)，需要给予160 mg的负荷量以确保迅速彻底地抑制TXA2依赖型血小板聚集。
●尚无测量血小板功能以评价阿司匹林抗血小板作用的建议。
●质子泵抑制剂或血管保护剂不建议常规用于每日75～100 mg阿司匹林治疗的患者，因为缺乏随机试验证实这种保护性治疗策略在该人群中的有效性。
●非类固醇类抗炎药可能存在的心血管疗效尚未明确，因此当医生处方这些药物治疗既往有血管并发症的关节炎患者时，不应停用小剂量阿司匹林治疗。
●由于传统的非类固醇类抗炎药(如布洛芬)与阿司匹林可能存在药物间相互作用，所以当使用小剂量阿司匹林治疗的患者需要应用非类固醇类抗炎药时，应用选择性COX-2抑制剂会有益于治疗。
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●噻氯匹定在当前治疗中的地位尚不确定。但噻氯匹定在许多国家都属于容易获得的普通药物，而且与氯吡格雷相比价格较低，可用于费用受限的患者。
●虽然这两种噻吩并吡啶类药物没有大型的直接比较研究，非直接的比较高度提示，与噻氯匹定相比，氯吡格雷具有较低的骨髓毒性。
●与氯吡格雷不同，新近心肌梗死不是噻氯匹定的适应证。
氯吡格雷
●虽然氯吡格雷的作用可能略优于阿司匹林，但统计学上并不具有确定性，且调整后的权威指南并未认同其疗效优于阿司匹林。
●患有心、脑血管或外周动脉疾病的高危患者，如果对小剂量阿司匹林有禁忌，氯吡格雷75 mg/d是比较合适的替代治疗药物。
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●CURE试验的结果促使无ST段抬高的急性冠脉综合征成为氯吡格雷新的适应证。这种临床情况应先给予氯吡格雷负荷量300 mg，随后每日75 mg治疗。现有指南的修订需要专家们就PCI的治疗时机、氯吡格雷治疗时长以及是否合用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂达成一致共识。
双嘧达莫
●虽然，缓释双嘧达莫(200 mg bid)与小剂量阿司匹林合用可以用于治疗非心源性血栓引起的脑缺血事件，但是不建议这种联合治疗用于缺血性心脏病患者。
阿昔单抗、依替非巴肽和替罗非班
●对于未准备照例进行早期血管重建治疗的急性冠脉综合征患者，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂治疗的效益风险比尚不确定。
●相反，对于行PCI治疗的患者，加入静脉GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂有利于降低手术相关的栓塞并发症。
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结论
●许多抗血小板治疗方案能够有效预防心梗、卒中和血管性死亡。重要的是确保阿司匹林在那些已知会获益的人群中得到广泛、适宜的应用。近期的调查显示，许多可能会获益的患者并没有接受阿司匹林治疗，为纠正这种状况，我们需要付出相当大的努力。
●对于已经开始应用阿司匹林治疗的高危患者，根据情况加用其他抗栓药物(抗血小板药物或抗凝药)可能会产生更好的疗效。虽然一些随机研究的证据支持这种应用，但仍需要更多研究证实。
●选用一种抗栓药物替代另外一种同类(或相似)的抗栓药物并不能显著提高对心血管事件的预防作用，因为这两种药物之间的实质区别可能很有限。, 百拇医药