强心甙在心力衰竭中的应用
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洋地黄类药物治疗心力衰竭(心衰)的作用机制是抑制心肌细胞钠一钾(Na+/K+)三磷酸腺苷(ATP)酶，而使心肌收缩加强。数十年来人们把心衰患者从洋地黄类药物治疗的获益完全归因于其正性变力作用。但洋地黄类药物的有效作用可能部分与对非心脏组织的Na+/K+ATP酶的抑制相关，如抑制迷走传出的Na+/K+ ATP酶提高心脏压力感受器的敏感性，可能减少中枢神经系统的交感神经输出。并且洋地黄抑制肾脏的Na+/K+ATP酶，减少肾小管对钠的重吸收，导致钠向远端肾小管释放，而抑制肾脏分泌肾素。因此有假说认为洋地黄治疗心衰的作用机制主要是减弱神经体液系统的激活，而不是传统认为的正性变力作用[1]。
尽管在过去的两个多世纪中曾有不同种类的洋地黄强心甙用于临床，目前我国最常用的是口服的地高辛和经静脉使用的西地兰，而地高辛是唯一的一个有循证医学临床试验(安慰剂对照研究)的强心甙。
数个安慰剂对照的临床试验已显示在轻一中度心衰患者使用地高辛治疗1～3月可改善症状，提高生活质量和运动耐量。无论患者的基础心律为心房颤动(房颤)还是窦性心律，无论心衰的病因为缺血性学是非缺血性，无论是否同时使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-I)，地高辛的有益作用都存在。加用地高辛对于临床状况和左室射血分数(LVEF)产生有益作用，而停用地高辛则导致血流动力学和临床病情恶化。这些较短期的临床研究仅提供证据表明，地高辛治疗轻-中度心衰患者可改善临床症状，但不能证实地高辛对心衰患者预后(存活率或疾病进展)硬终点的作用[2，3]。
, 百拇医药
在洋地黄研究组(Digitalis Investigation Group,DIG)试验中[4]，6800例患缺血性或非缺血性心肌病和轻-中度心衰患者在利尿剂和ACE-I治疗的基础上，被随机分组分别接受地高辛(剂量至0.5mg/d)，或安慰剂治疗28～58月(平均37月)。试验的主要终点是存活率，重要的次要终点是因心衰恶化住院。地高辛对总死亡率为中性影响，(P=0.80)，因心衰死亡的轻度减少被其他原因死亡的增加所抵销；地高辛显著减少因心衰加重的住院(28%；P70岁或肾功能不良的患者)。为了控制房颤的心室率，地高辛剂量可能用至0.375～0.50mg/d，但窦性心律的心率很少需要0.25mg/d以上的剂量。即使是房颤患者，更安全有效的用药方案是0.125～0.25mg/d的地高辛与β阻断剂合用。
无证据显示，监测地高辛血浓度对选择其剂量有指导意义。地高辛的放射免疫测定仅适用于评估药物中毒，而无益于疗效评价。地高辛血浓度与疗效不相关，没有证据显示大剂量地高辛的疗效提高。
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地高辛的不良反应主要包括：①心律失常(如室性早搏、室性心动过速、房室阻滞等)；②胃肠道反应(食欲减退、恶心或呕吐)；③神经系统不良反应(视觉异常、定向力障碍、神志混沌等)。这些不良反应常见于地高辛血浓度>2ng/ml时，但洋地黄中毒可发生于低于此浓度的患者，尤其存在低血钾、低血镁或甲状腺功能低下时。
当地高辛与维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮、奎尼丁合用时，地高辛血浓度增高，洋地黄中毒的危险性增加，应减少地高辛的剂量。
只要注意合理使用地高辛，洋地黄中毒很少见，大多数慢性心衰患者对地高辛的耐受性良好。
最近发表的随机螺内酯评价研究(Randomized Aldactone Evaluation Study, RALES)结果表明，在中、重度心衰(NYHAⅢ或Ⅵ级)患者，充分使用利尿剂和ACE-I的基础上，醛固酮拮抗剂螺内酯与安慰剂相比，使全因死亡率进一步下降7%，联合使用地高辛的患者比未用地高辛的患者的疗效更为明显[5]。
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RALES试验进一步肯定了地高辛在慢性心衰治疗中的地位。合理使用强心甙是心衰现代药物治疗中不可忽视的组成部分。
参考文献
1 Gheorghiade M, Ferguson D. Digoxin. A neurohomonal modulator in heart failure? Circulation 1991, 84(5):2181.
2 Uretsky BF, Young JB, Shahidi FE, et al. On behalf of the PROVED Investigative Group.Randomized Study assessing the effect of digoxin withdrawal in patients with mild to moderate chronic congestive heart failure: results of the PROVED trial. J Am Coll Cardiol, 1993, 22(4):955.
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3 Van Veldhuisen DJ, Man int Veold AJ, Dunselman PH, et al. Doubleblind placebo-controlled study of ibopamine and digoxin in patients with mild to moderate heart failure: results of the Dutch Ibopamine Multicenter Trial (DIMT). J Am Coll Cardiol, 1993, 22(6): 1564.
4 The Digitalis Investigation Group (DIG). The effect of digoxin to an angiotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure. Am J Cardiol, 1996, 78(8):902.
内科急危重症杂志
2000 Vol.6 No.3 P140-141
北京医科大学人民医院心血管病研究所 胡大一，北京 100044, 百拇医药
尽管在过去的两个多世纪中曾有不同种类的洋地黄强心甙用于临床，目前我国最常用的是口服的地高辛和经静脉使用的西地兰，而地高辛是唯一的一个有循证医学临床试验(安慰剂对照研究)的强心甙。
数个安慰剂对照的临床试验已显示在轻一中度心衰患者使用地高辛治疗1～3月可改善症状，提高生活质量和运动耐量。无论患者的基础心律为心房颤动(房颤)还是窦性心律，无论心衰的病因为缺血性学是非缺血性，无论是否同时使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-I)，地高辛的有益作用都存在。加用地高辛对于临床状况和左室射血分数(LVEF)产生有益作用，而停用地高辛则导致血流动力学和临床病情恶化。这些较短期的临床研究仅提供证据表明，地高辛治疗轻-中度心衰患者可改善临床症状，但不能证实地高辛对心衰患者预后(存活率或疾病进展)硬终点的作用[2，3]。
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在洋地黄研究组(Digitalis Investigation Group,DIG)试验中[4]，6800例患缺血性或非缺血性心肌病和轻-中度心衰患者在利尿剂和ACE-I治疗的基础上，被随机分组分别接受地高辛(剂量至0.5mg/d)，或安慰剂治疗28～58月(平均37月)。试验的主要终点是存活率，重要的次要终点是因心衰恶化住院。地高辛对总死亡率为中性影响，(P=0.80)，因心衰死亡的轻度减少被其他原因死亡的增加所抵销；地高辛显著减少因心衰加重的住院(28%；P70岁或肾功能不良的患者)。为了控制房颤的心室率，地高辛剂量可能用至0.375～0.50mg/d，但窦性心律的心率很少需要0.25mg/d以上的剂量。即使是房颤患者，更安全有效的用药方案是0.125～0.25mg/d的地高辛与β阻断剂合用。
无证据显示，监测地高辛血浓度对选择其剂量有指导意义。地高辛的放射免疫测定仅适用于评估药物中毒，而无益于疗效评价。地高辛血浓度与疗效不相关，没有证据显示大剂量地高辛的疗效提高。
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地高辛的不良反应主要包括：①心律失常(如室性早搏、室性心动过速、房室阻滞等)；②胃肠道反应(食欲减退、恶心或呕吐)；③神经系统不良反应(视觉异常、定向力障碍、神志混沌等)。这些不良反应常见于地高辛血浓度>2ng/ml时，但洋地黄中毒可发生于低于此浓度的患者，尤其存在低血钾、低血镁或甲状腺功能低下时。
当地高辛与维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮、奎尼丁合用时，地高辛血浓度增高，洋地黄中毒的危险性增加，应减少地高辛的剂量。
只要注意合理使用地高辛，洋地黄中毒很少见，大多数慢性心衰患者对地高辛的耐受性良好。
最近发表的随机螺内酯评价研究(Randomized Aldactone Evaluation Study, RALES)结果表明，在中、重度心衰(NYHAⅢ或Ⅵ级)患者，充分使用利尿剂和ACE-I的基础上，醛固酮拮抗剂螺内酯与安慰剂相比，使全因死亡率进一步下降7%，联合使用地高辛的患者比未用地高辛的患者的疗效更为明显[5]。
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RALES试验进一步肯定了地高辛在慢性心衰治疗中的地位。合理使用强心甙是心衰现代药物治疗中不可忽视的组成部分。
参考文献
1 Gheorghiade M, Ferguson D. Digoxin. A neurohomonal modulator in heart failure? Circulation 1991, 84(5):2181.
2 Uretsky BF, Young JB, Shahidi FE, et al. On behalf of the PROVED Investigative Group.Randomized Study assessing the effect of digoxin withdrawal in patients with mild to moderate chronic congestive heart failure: results of the PROVED trial. J Am Coll Cardiol, 1993, 22(4):955.
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3 Van Veldhuisen DJ, Man int Veold AJ, Dunselman PH, et al. Doubleblind placebo-controlled study of ibopamine and digoxin in patients with mild to moderate heart failure: results of the Dutch Ibopamine Multicenter Trial (DIMT). J Am Coll Cardiol, 1993, 22(6): 1564.
4 The Digitalis Investigation Group (DIG). The effect of digoxin to an angiotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure. Am J Cardiol, 1996, 78(8):902.
内科急危重症杂志
2000 Vol.6 No.3 P140-141
北京医科大学人民医院心血管病研究所 胡大一，北京 100044, 百拇医药