慢性乙肝、丙肝临证治疗浅识
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中医药学刊
慢性肝炎指临床常见的乙型、丙型等病毒性肝炎，由于失治和不规范治疗而致迁延不愈转为 慢性。其病机情势主要为邪正相持，虚实夹杂，故治疗首重扶正。因湿热毒邪久留耗伤肝阴 ，又损脾气，其症多见倦怠无力、头昏目眩、手足心热、胁下隐痛、心烦易怒、纳差腹胀、 溺黄便溏等；亦有临床症状不显，仅见乏力不耐劳作者，但从其脉多弦细而弱，舌质淡红， 结合乙肝或丙肝抗原抗体、肝功、B超等检验不正常等，亦可测知他寓有肝阴脾气受损之证 。滋养肝木常用滋肾水、养肝阴而不腻滞之品，如生地、女贞子、旱莲草、山萸肉、白芍、五 味子、枸杞、当归等，随证取用三四味为宜。培补脾土宜选取益中气、醒脾胃而不燥烈之药 ，如太子参、黄芪、炙甘草、白术、茯苓、薏仁、白蔻、陈皮等，随证选择三四味，入复方 中即可。
祛邪不离清热解毒，利湿化瘀肝炎病毒袭人引起发病，并迁延成为慢性。据临床表现口苦、恶心、胁痛、脘胀、 纳呆、 尿黄赤，甚或黄疸等综合分析，显系湿热毒邪留恋为患；若迁延稍久，病邪入络，气滞血瘀 而致瘀血内停，出现舌质暗紫，肝脾肿大，齿鼻衄血等症状。故在上述扶正的同时亦应重视 祛 邪，清热解毒必不可少，笔者常用柴胡、黄芩、山豆根、大青叶、叶下珠、龙葵、丹皮、白 花 蛇舌草、连翘、贯众、虎杖、栀子等，可随证取用三五味；若脾虚明显者可不用或少用黄芩 、栀子、虎杖等苦寒重剂。利湿以淡渗为主，常用茯苓、猪苓、金钱草、车前子、泽兰；中 焦湿重，舌苔厚腻，脘腹胀满，恶心纳呆较甚者，可佐用芳化祛湿，如藿香、白蔻、厚朴 、佩兰之属。有瘀血征象者，习用活血养阴相兼之品为主，以收化瘀而又能养肝益肾一举两 得 之效，如丹参、当归、赤芍、三七、川牛膝、郁金、红花、土鳖、鳖甲等，随证取用二三味 ；如瘀重胁痛较著，舌紫明显者可佐用血中气药，如制香附、川芎、降香等一至二味，以达 气行瘀散之功。
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对生化指标异常者，结合病情给予施治降酶常用的降酶二法是疏肝理气和解毒化瘀兼以敛阴。在临床中 发现，慢 活肝转氨酶升高病人多有肝气郁结，往往是肝郁脾湿，这类病人用疏肝理气法效果较好。叶 天 士云：“肝气条达不致郁而克土，疏肝所以补脾也。”此亦《内经》“以辛补之”之意。常 用方剂为柴胡疏肝散。若转氨酶增高而肝郁者，则宜解毒化瘀兼以敛阴。这类病人多为正气 已伤，余毒未尽，肝血瘀滞。肝病治疗，《内经》有“以酸泻之”的原则，这一法则在此时 最为适宜，一解余毒，二敛肝阴，故用五味子10g，白芍12～15g，再配以自拟白丹汤：白花 蛇舌草30g，连翘15g，丹参15～30g，郁金10g，三七3g(冲服)，活血化瘀，相得益彰。临床观察到，单用五味子降酶，极易出现反跳，同时疗效也不如合用活血化瘀解毒药为好。 此乃瘀血不去，新血不生，正气难复。 降球蛋白常用的二法是活血化瘀、清热解毒。在临床中发现，慢活肝球蛋 白(尤其是γ球蛋白)升高者，除了常有瘀血见症外，还有部分属余毒未清的。前者用白丹 汤，瘀血严重加红花9g，鳖甲25g；后者用自拟解毒汤：大青叶9～12g，黄芩10g，连翘15～ 18g，柴胡10g，白花蛇舌草30g，三七3g(冲服)。升白蛋白慢活肝白蛋白下降者，多为病变日久，正气损伤，且下降的幅 度 与虚损情况成正比。治法以补脾胃之气，益肝肾之阴二法为主。脾胃气虚者，用四君子汤加 柴胡10g，白芍12g，黄芪30g；肝肾阴虚者，用一贯煎加女贞子12g，旱莲草9g，白芍12g。
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降絮临床常见，絮状反应异常者，往往兼有A/G比倒置。以白蛋白下降为 主 者，多属阴虚，在白蛋白值上升后，絮状反应多转正常，阴虚情况亦有纠正。所以，若絮状 反应异常兼有白蛋白下降，可抓主要矛盾，从升白治疗，用一贯煎合女贞子、旱莲草、白芍 ；以球蛋白上升为主者，可用活血化瘀法，用白丹汤加味。退黄据临床观察，慢活肝病情为轻、中度者，一般不出现黄疸，所以 慢活肝一旦出现黄疸，则意味着病情加重，须高度重视，当利湿退黄，用自拟二苓 汤：猪苓15g，茯苓15g，金钱草18～30g，山栀子10g。湿热较重者，加茵陈18～30g；寒湿 偏盛者，加制附子9g(先煎)；若湿热内蕴，内迫营血，则宜合用犀角地黄汤。乙型肝炎表面抗原转阴乙型肝炎表面抗原转阴是慢活肝病愈的指征之一。 若乙型肝炎表面抗原阳性又见肝功能异常，则是毒邪较甚的标志。一般来说，须肝功能基本
正常后，乙型肝炎表面抗原才会慢慢转阴(但也有先转阴，后才肝功能恢复的)，否则，是为 余邪未尽，日久必致死灰复燃，引起病情复发。因此，乙型肝炎表面抗原转阴是一个十分重 要 的问题，临床多感棘手。目前，国内外对此尚无十分理想的办法。临床经验是注重清余毒， 祛瘀血，扶正气。因为乙肝病毒是一种毒邪，其消退取决人体正气的强弱，而解毒、祛 瘀有利于扶助正气加速机体对毒邪的排除，使脏腑气机通畅，功能恢复。用解毒汤加味，瘀 血严重者加红花、土鳖、丹参；脾气虚者加党参12～15g，白术10g；肝阴虚者加旱莲草、女 贞子、枸杞15～24g。本方经临床施用，效果较好。若能坚持治疗半年或更长时间，多数是 可以获愈的。实践所见，慢活肝以上生化指标异常，可同时兼见一至二项或数项，所以，治疗时还有个主 次 先后问题。临床体会是：首重退黄，依次为降酶，降球蛋白，升白蛋白，降絮。若乙型肝炎 表面抗原阳性，则必须结合转阴问题。依据这样的顺序治疗，可提高疗效。
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4病例举隅
〔例一〕吴某某，男，20岁。初诊日期：1997年5月5日。近1个月 来，自感四肢倦怠，稍劳即全身乏困，食欲减退，咬食物即感牙齿酸软无力，咳嗽，咯白痰 ，手心发热，右胁下微痛不适，小便色黄。触诊：肝大右肋下1.5cm，质软，压痛(±)，脾 未及。脉细数无力，舌尖边红，质淡红暗，苔薄白。实验室检验：乙肝五项：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗-HBc(+)。肝功能各项均在正常范围。西医诊断：乙型肝炎活动期 。中医辨证： 胁痛，肝瘀脾虚，挟湿热内郁。治拟：疏肝健脾，清热利湿，佐以养阴柔肝。处方：柴胡10 g，白芍12g，太子参10g，炙甘草5g，黄芪18g，山豆根12g，鸡骨草12g，白花蛇舌草25g， 白蔻6g，山萸肉10g，五味子10g。清水煎服，每日1剂，早晚分服，兼服肝必泰胶囊(本院中药复方制剂)，每日3次，每次4粒 。以上方为主，连续服用3个月，症状及体征基本消失，乙肝五项化验：HBsAg(+)、抗-HBe(+)、抗-HBc(+)。仍以上方为主，太子参改12g，黄芪改30g，增贯众15g，龙葵1 5g，大青 叶10g，以加强清热解毒之力。又连服2月，乙肝五项化验，除抗-HBc(+)外，余均为(-)。为 巩 固疗效，改为丸药缓调以善后巩固。法宗益气养阴，柔肝化瘀，清肃余邪。药用太子参50g ，黄芪100g，五味子60g，三七60g，白术45g，茯苓60g，板蓝根60g，山豆根80g，女贞子60 g，青皮50g，粉甘草20g，山萸肉60g，柴胡80g，黄芩50g，白花蛇舌草80g。上药共为细粉 ，炼蜜为丸，早晚各服2丸，坚持服丸药半年余，自觉症状完全消失。于1999年1月23日复查 乙肝五项：抗-HBe(+)，余(-)。随访两年，疗效稳定，身体健康。
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〔例二〕丙肝乙肝合并感染李某某，男，40岁。1997年2月1日初诊。胁痛半年，发现丙 肝乙肝3个月余。半年来，常感右胁下隐隐作痛，倦怠无力，腰部困乏 尤甚，未曾治疗。于1996年10月，经咸阳市某医院检查：丙肝：血清抗-HCV(+)、HCV-IgG (+ )，乙肝系统：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗-HBsAg(+)，肝功：谷丙转氨酶104单位、谷草转氨 酶66单位 、总胆红素60.8μmol/L、总蛋白72.4g/L、白蛋白41.6g/L。经用西药治疗3个月，症状及检 验 结果无明显改善，特来求治。查其症如前述，目睛发黄，尿深黄如茶水，手足心发热。脉弦 细缓、重按无力，舌红暗、边有齿痕，苔薄黄。西医诊断：丙型与乙型病毒性肝炎合并感染 ，属慢性活动性肝炎。辨证：属胁痛并发黄疸，肝脾气阴亏耗，湿热毒邪仍盛，且兼血瘀， 治拟 疏肝健脾，清热解毒，利湿化瘀。药用白芍12g，五味子10g，炙甘草4g，白术12g，茯苓15g ，柴胡12g，大青叶10g，山豆根12g，茵陈15g，白花蛇舌草25g，龙葵12g，丹皮10g，丹参2 0g，制香附10g。清水煎服，每日1剂；兼服肝必泰胶囊(本院中药复方制剂)，每日3次，每 次4粒。上方为主，有时稍事加减，连续服用，至4月18日，历时两个月零17天，胁已不痛略 胀 ，乏困减轻，目黄不著，尿转淡黄，余如前。舌红暗，苔薄白，脉弦细。乙肝系列：HBsA g(-)、PCR-HBV(-)，肝功：谷丙转氨酶73.8g/L、谷草转氨酶50.3g/L、总胆红素24.2μmo l/L ， 余如前。黄疸基本消退，病情明显好转，治拟益气养肝，清肃余邪，佐以化瘀。药用白芍12 g，五味子10g，鸡血藤12g，黄芪30g，三七3g，丹皮10g，龙葵12g，鸡骨草12g，柴胡10g， 金银花20g，猪苓15g，茯苓12g，川牛膝15g，制香附10g，元胡10g。清水煎服，每日1剂； 肝必泰胶囊继续按原量服。守法服用至1998年6月26日，历时1年余，自觉症状全消，除乙肝 系 列HBsAg(+)、抗-HBe(+)、抗-HBc(+)外余均转阴，PCR：HCV-RNA及HBV-DNA均转(-)。治拟转 为 养阴柔肝，兼肃余邪为主。药用沙参15g，女贞子12g，白芍12g，三七4g，郁金12g，制香附 10g，丹皮10g，山豆根12g，鸡骨草15g，茵陈15g，柴胡12g，金银花18g，龙葵15g。30剂， 清水煎服，每日1剂，以巩固善后。1999年3月随访，疗效稳定，身体健康。, 百拇医药
祛邪不离清热解毒，利湿化瘀肝炎病毒袭人引起发病，并迁延成为慢性。据临床表现口苦、恶心、胁痛、脘胀、 纳呆、 尿黄赤，甚或黄疸等综合分析，显系湿热毒邪留恋为患；若迁延稍久，病邪入络，气滞血瘀 而致瘀血内停，出现舌质暗紫，肝脾肿大，齿鼻衄血等症状。故在上述扶正的同时亦应重视 祛 邪，清热解毒必不可少，笔者常用柴胡、黄芩、山豆根、大青叶、叶下珠、龙葵、丹皮、白 花 蛇舌草、连翘、贯众、虎杖、栀子等，可随证取用三五味；若脾虚明显者可不用或少用黄芩 、栀子、虎杖等苦寒重剂。利湿以淡渗为主，常用茯苓、猪苓、金钱草、车前子、泽兰；中 焦湿重，舌苔厚腻，脘腹胀满，恶心纳呆较甚者，可佐用芳化祛湿，如藿香、白蔻、厚朴 、佩兰之属。有瘀血征象者，习用活血养阴相兼之品为主，以收化瘀而又能养肝益肾一举两 得 之效，如丹参、当归、赤芍、三七、川牛膝、郁金、红花、土鳖、鳖甲等，随证取用二三味 ；如瘀重胁痛较著，舌紫明显者可佐用血中气药，如制香附、川芎、降香等一至二味，以达 气行瘀散之功。
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对生化指标异常者，结合病情给予施治降酶常用的降酶二法是疏肝理气和解毒化瘀兼以敛阴。在临床中 发现，慢 活肝转氨酶升高病人多有肝气郁结，往往是肝郁脾湿，这类病人用疏肝理气法效果较好。叶 天 士云：“肝气条达不致郁而克土，疏肝所以补脾也。”此亦《内经》“以辛补之”之意。常 用方剂为柴胡疏肝散。若转氨酶增高而肝郁者，则宜解毒化瘀兼以敛阴。这类病人多为正气 已伤，余毒未尽，肝血瘀滞。肝病治疗，《内经》有“以酸泻之”的原则，这一法则在此时 最为适宜，一解余毒，二敛肝阴，故用五味子10g，白芍12～15g，再配以自拟白丹汤：白花 蛇舌草30g，连翘15g，丹参15～30g，郁金10g，三七3g(冲服)，活血化瘀，相得益彰。临床观察到，单用五味子降酶，极易出现反跳，同时疗效也不如合用活血化瘀解毒药为好。 此乃瘀血不去，新血不生，正气难复。 降球蛋白常用的二法是活血化瘀、清热解毒。在临床中发现，慢活肝球蛋 白(尤其是γ球蛋白)升高者，除了常有瘀血见症外，还有部分属余毒未清的。前者用白丹 汤，瘀血严重加红花9g，鳖甲25g；后者用自拟解毒汤：大青叶9～12g，黄芩10g，连翘15～ 18g，柴胡10g，白花蛇舌草30g，三七3g(冲服)。升白蛋白慢活肝白蛋白下降者，多为病变日久，正气损伤，且下降的幅 度 与虚损情况成正比。治法以补脾胃之气，益肝肾之阴二法为主。脾胃气虚者，用四君子汤加 柴胡10g，白芍12g，黄芪30g；肝肾阴虚者，用一贯煎加女贞子12g，旱莲草9g，白芍12g。
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降絮临床常见，絮状反应异常者，往往兼有A/G比倒置。以白蛋白下降为 主 者，多属阴虚，在白蛋白值上升后，絮状反应多转正常，阴虚情况亦有纠正。所以，若絮状 反应异常兼有白蛋白下降，可抓主要矛盾，从升白治疗，用一贯煎合女贞子、旱莲草、白芍 ；以球蛋白上升为主者，可用活血化瘀法，用白丹汤加味。退黄据临床观察，慢活肝病情为轻、中度者，一般不出现黄疸，所以 慢活肝一旦出现黄疸，则意味着病情加重，须高度重视，当利湿退黄，用自拟二苓 汤：猪苓15g，茯苓15g，金钱草18～30g，山栀子10g。湿热较重者，加茵陈18～30g；寒湿 偏盛者，加制附子9g(先煎)；若湿热内蕴，内迫营血，则宜合用犀角地黄汤。乙型肝炎表面抗原转阴乙型肝炎表面抗原转阴是慢活肝病愈的指征之一。 若乙型肝炎表面抗原阳性又见肝功能异常，则是毒邪较甚的标志。一般来说，须肝功能基本
正常后，乙型肝炎表面抗原才会慢慢转阴(但也有先转阴，后才肝功能恢复的)，否则，是为 余邪未尽，日久必致死灰复燃，引起病情复发。因此，乙型肝炎表面抗原转阴是一个十分重 要 的问题，临床多感棘手。目前，国内外对此尚无十分理想的办法。临床经验是注重清余毒， 祛瘀血，扶正气。因为乙肝病毒是一种毒邪，其消退取决人体正气的强弱，而解毒、祛 瘀有利于扶助正气加速机体对毒邪的排除，使脏腑气机通畅，功能恢复。用解毒汤加味，瘀 血严重者加红花、土鳖、丹参；脾气虚者加党参12～15g，白术10g；肝阴虚者加旱莲草、女 贞子、枸杞15～24g。本方经临床施用，效果较好。若能坚持治疗半年或更长时间，多数是 可以获愈的。实践所见，慢活肝以上生化指标异常，可同时兼见一至二项或数项，所以，治疗时还有个主 次 先后问题。临床体会是：首重退黄，依次为降酶，降球蛋白，升白蛋白，降絮。若乙型肝炎 表面抗原阳性，则必须结合转阴问题。依据这样的顺序治疗，可提高疗效。
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4病例举隅
〔例一〕吴某某，男，20岁。初诊日期：1997年5月5日。近1个月 来，自感四肢倦怠，稍劳即全身乏困，食欲减退，咬食物即感牙齿酸软无力，咳嗽，咯白痰 ，手心发热，右胁下微痛不适，小便色黄。触诊：肝大右肋下1.5cm，质软，压痛(±)，脾 未及。脉细数无力，舌尖边红，质淡红暗，苔薄白。实验室检验：乙肝五项：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗-HBc(+)。肝功能各项均在正常范围。西医诊断：乙型肝炎活动期 。中医辨证： 胁痛，肝瘀脾虚，挟湿热内郁。治拟：疏肝健脾，清热利湿，佐以养阴柔肝。处方：柴胡10 g，白芍12g，太子参10g，炙甘草5g，黄芪18g，山豆根12g，鸡骨草12g，白花蛇舌草25g， 白蔻6g，山萸肉10g，五味子10g。清水煎服，每日1剂，早晚分服，兼服肝必泰胶囊(本院中药复方制剂)，每日3次，每次4粒 。以上方为主，连续服用3个月，症状及体征基本消失，乙肝五项化验：HBsAg(+)、抗-HBe(+)、抗-HBc(+)。仍以上方为主，太子参改12g，黄芪改30g，增贯众15g，龙葵1 5g，大青 叶10g，以加强清热解毒之力。又连服2月，乙肝五项化验，除抗-HBc(+)外，余均为(-)。为 巩 固疗效，改为丸药缓调以善后巩固。法宗益气养阴，柔肝化瘀，清肃余邪。药用太子参50g ，黄芪100g，五味子60g，三七60g，白术45g，茯苓60g，板蓝根60g，山豆根80g，女贞子60 g，青皮50g，粉甘草20g，山萸肉60g，柴胡80g，黄芩50g，白花蛇舌草80g。上药共为细粉 ，炼蜜为丸，早晚各服2丸，坚持服丸药半年余，自觉症状完全消失。于1999年1月23日复查 乙肝五项：抗-HBe(+)，余(-)。随访两年，疗效稳定，身体健康。
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〔例二〕丙肝乙肝合并感染李某某，男，40岁。1997年2月1日初诊。胁痛半年，发现丙 肝乙肝3个月余。半年来，常感右胁下隐隐作痛，倦怠无力，腰部困乏 尤甚，未曾治疗。于1996年10月，经咸阳市某医院检查：丙肝：血清抗-HCV(+)、HCV-IgG (+ )，乙肝系统：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗-HBsAg(+)，肝功：谷丙转氨酶104单位、谷草转氨 酶66单位 、总胆红素60.8μmol/L、总蛋白72.4g/L、白蛋白41.6g/L。经用西药治疗3个月，症状及检 验 结果无明显改善，特来求治。查其症如前述，目睛发黄，尿深黄如茶水，手足心发热。脉弦 细缓、重按无力，舌红暗、边有齿痕，苔薄黄。西医诊断：丙型与乙型病毒性肝炎合并感染 ，属慢性活动性肝炎。辨证：属胁痛并发黄疸，肝脾气阴亏耗，湿热毒邪仍盛，且兼血瘀， 治拟 疏肝健脾，清热解毒，利湿化瘀。药用白芍12g，五味子10g，炙甘草4g，白术12g，茯苓15g ，柴胡12g，大青叶10g，山豆根12g，茵陈15g，白花蛇舌草25g，龙葵12g，丹皮10g，丹参2 0g，制香附10g。清水煎服，每日1剂；兼服肝必泰胶囊(本院中药复方制剂)，每日3次，每 次4粒。上方为主，有时稍事加减，连续服用，至4月18日，历时两个月零17天，胁已不痛略 胀 ，乏困减轻，目黄不著，尿转淡黄，余如前。舌红暗，苔薄白，脉弦细。乙肝系列：HBsA g(-)、PCR-HBV(-)，肝功：谷丙转氨酶73.8g/L、谷草转氨酶50.3g/L、总胆红素24.2μmo l/L ， 余如前。黄疸基本消退，病情明显好转，治拟益气养肝，清肃余邪，佐以化瘀。药用白芍12 g，五味子10g，鸡血藤12g，黄芪30g，三七3g，丹皮10g，龙葵12g，鸡骨草12g，柴胡10g， 金银花20g，猪苓15g，茯苓12g，川牛膝15g，制香附10g，元胡10g。清水煎服，每日1剂； 肝必泰胶囊继续按原量服。守法服用至1998年6月26日，历时1年余，自觉症状全消，除乙肝 系 列HBsAg(+)、抗-HBe(+)、抗-HBc(+)外余均转阴，PCR：HCV-RNA及HBV-DNA均转(-)。治拟转 为 养阴柔肝，兼肃余邪为主。药用沙参15g，女贞子12g，白芍12g，三七4g，郁金12g，制香附 10g，丹皮10g，山豆根12g，鸡骨草15g，茵陈15g，柴胡12g，金银花18g，龙葵15g。30剂， 清水煎服，每日1剂，以巩固善后。1999年3月随访，疗效稳定，身体健康。, 百拇医药