心房颤动药物治疗的常见误区
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心房颤动(房颤)的药物治疗主要包括三个方面：①满意控制心室率；②在有适应证的病人恢复窦性心律和预防房颤复发；③预防血栓栓塞并发症。在这三个方面如何合理用药都存在一些误区。
一、心室率的控制
临床上控制无房室旁路前传(房室传导)的房颤心室率最常用的药物为洋地黄类药物。急重病症时用静脉西地兰, 非急重症时用口服地高辛。
洋地黄类药物的优点是减慢心室率的同时，有正性变力性作用。因此用于心功能不全的房颤病人安全。但洋地黄类药物的主要局限性是其疗效往往不满意。洋地黄类药物减慢心室率的机制是通过兴奋迷走神经，间接作用于房室结，延长房室结的不应期，增加其隐匿传导。因此洋地黄可能满意控制睡眠与静息时房颤的心室率，而在活动时交感神经占优势或在危重急症，如肺心病、哮喘、心力衰竭、围手术期等情况下，交感神经高度兴奋时，洋地黄疗效有限。β阻断剂通过拮抗交感神经，非双氢吡啶类钙拮抗维拉帕米和地尔硫卓通过阻断钙通道减少房室传导，减慢心室率，不但在睡眠或静息状态，而且在运动时，均可有效控制心室率。这两类药物的主要缺点是负性变力性作用，应用不当，可能恶化加重心力衰竭。
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对于无明显器质性心脏病或心功能良好的病人应首先β阻断剂或钙拮抗剂治疗。对于心功能不全的房颤病人应首先使用洋地黄类药物，同时合理使用利尿剂，血管紧张素转换酶抑制剂和醛固酮拮抗剂(螺内酯)，控制心力衰竭。在心力衰竭控制后，心室率仍不能满意控制，或因心室率未满意控制成为心力衰竭难以控制的主要因素时，应联合使用β阻断剂。
地尔硫卓的静脉注射剂控制房颤的心室率疗效好，并且起作用快，在无明显心力衰竭的房颤病人用药安全，尤其适用于危急重症时，如高度二尖瓣狭窄，因房颤的快心室率，舒张期缩短的所致急性肺水肿病人，围手术期西地兰难以控制的房颤的快心室率。即使在有明显心力衰竭的病人，如已充分使用抗心衰的措施，西地兰无效，病情危重，仍可试用静脉地尔硫卓，起始剂量可减半，调整剂量可缓慢渐进。病情稳定后应用口服β阻断剂，因为β阻断剂不仅减慢病人的心室率，而且显著改善病人的预后。无临床试验证据显示长期口服地尔硫卓对心力衰竭病人的预后有利。
二、复律和预防房颤复发
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阵发性房颤病人的症状和反复到医院就诊主要因为房颤的反复发作。因此在房颁发作的间歇期主要治疗目的是预防或减少房颤的复发。而目前不少临床医生使用洋地黄、钙拮抗剂或β阻断剂这些主要用于减慢心室率的药物，它们对心房不应期影响不大，对于减少阵发性房颤的复发无效。减少阵发性房颤复发应选用IC类(普罗帕酮或莫雷西嗪)或亚类(胺碘酮或索他洛尔)抗心律失常药物。对心脏正常的孤立性房颤或高血压的房颤病人，首选莫雷西嗪或普罗帕酮，150～200mg长期服用。冠心病心肌梗死后的阵发性房颤不宜使用IC类药物，而应选用胺碘酮或索他洛尔。老年和心功能差的病人首选胺碘酮。年轻而心功能较好的病人选索他洛尔。慢性心力衰竭的阵发性房颤病人，唯一安全有效的药物是胺碘酮。
不少临床医生认为，以往的教科书上也提到维拉帕米或西地兰静脉注射可使发作的阵发性房颤恢复窦性心律。实际上这种认识是错误的。随机双盲研究表明，西地兰和钙拮抗剂与安慰剂比较，其复律的有效率和恢复窦性心律距开始给药之间无显著性差异。就复律而言，其作用可谓"鸡叫天亮.鸡不叫也天亮。"但西地兰或钙拮抗剂有利于减慢心室率，减轻病人的症状，因此在阵发性房颤发作时，仍可考虑使用。阵发性房颤大多自己转复为窦性心律。
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奎尼丁曾在我国广泛用于持续性房颤的复律和复律成功后预防房颤复发。但临床的研究揭示它虽可有效治疗房颤，但可能增加病人的死亡率，这种危险尤其见于有器质性心脏病的房颤病人。
三、血栓栓塞并发症的预防
我国广泛应用较小剂量阿司匹林作为房颤病人血栓栓塞并发症的预防用药，这远远不够。近年来欧美国家多个临床试验结果表明，在非瓣膜性器质性心脏病合并慢性房颤的病人, 单用阿司匹林不能充分有效预防血栓栓塞并发症，而应使用华法林，监测INR。在我国的部分医生中存在误解，认为心脏瓣膜病的房颤不必用华法林。这一认识错误而危险。欧美国家近年的临床试验针对非瓣膜性心脏病是因为心脏瓣膜病合并房颤需用华法林抗凝已成定论。
孤立性房颤可考虑使用阿司匹林。而老年有器质性心脏病或脑卒中或TIA病史、高血压、糖尿病、心功能不全等危险因素的慢性房颤应使用华法林抗凝。有高血压的病人，应将血压控制在< 140/90mmHg后开始使用华法林。
安全有效使用华法林应监测INR， 保持INR2.0～3.0目标值2.5。国内大多数医院即使用华法林，剂量也过于保守，甚至外科机械瓣置换术后，将INR保持在1.5～2. 0，显然不能有效减少血栓栓塞并发症。换瓣术后未能系统监测INR可能是影响病人远期预后的一个重要因素。
房颤持续存在48小时或更长时间，可形成房内附壁血栓。持续性房颤病人如有复律指征，应在复律前与复律后抗凝3周和4周，即"前3，后4"的华法林抗凝方案。这一点在国内医疗实践中未受到应有的重视。
胡大一
摘自《临床心电学杂志》2000年11月第9卷第4期, http://www.100md.com
一、心室率的控制
临床上控制无房室旁路前传(房室传导)的房颤心室率最常用的药物为洋地黄类药物。急重病症时用静脉西地兰, 非急重症时用口服地高辛。
洋地黄类药物的优点是减慢心室率的同时，有正性变力性作用。因此用于心功能不全的房颤病人安全。但洋地黄类药物的主要局限性是其疗效往往不满意。洋地黄类药物减慢心室率的机制是通过兴奋迷走神经，间接作用于房室结，延长房室结的不应期，增加其隐匿传导。因此洋地黄可能满意控制睡眠与静息时房颤的心室率，而在活动时交感神经占优势或在危重急症，如肺心病、哮喘、心力衰竭、围手术期等情况下，交感神经高度兴奋时，洋地黄疗效有限。β阻断剂通过拮抗交感神经，非双氢吡啶类钙拮抗维拉帕米和地尔硫卓通过阻断钙通道减少房室传导，减慢心室率，不但在睡眠或静息状态，而且在运动时，均可有效控制心室率。这两类药物的主要缺点是负性变力性作用，应用不当，可能恶化加重心力衰竭。
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对于无明显器质性心脏病或心功能良好的病人应首先β阻断剂或钙拮抗剂治疗。对于心功能不全的房颤病人应首先使用洋地黄类药物，同时合理使用利尿剂，血管紧张素转换酶抑制剂和醛固酮拮抗剂(螺内酯)，控制心力衰竭。在心力衰竭控制后，心室率仍不能满意控制，或因心室率未满意控制成为心力衰竭难以控制的主要因素时，应联合使用β阻断剂。
地尔硫卓的静脉注射剂控制房颤的心室率疗效好，并且起作用快，在无明显心力衰竭的房颤病人用药安全，尤其适用于危急重症时，如高度二尖瓣狭窄，因房颤的快心室率，舒张期缩短的所致急性肺水肿病人，围手术期西地兰难以控制的房颤的快心室率。即使在有明显心力衰竭的病人，如已充分使用抗心衰的措施，西地兰无效，病情危重，仍可试用静脉地尔硫卓，起始剂量可减半，调整剂量可缓慢渐进。病情稳定后应用口服β阻断剂，因为β阻断剂不仅减慢病人的心室率，而且显著改善病人的预后。无临床试验证据显示长期口服地尔硫卓对心力衰竭病人的预后有利。
二、复律和预防房颤复发
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阵发性房颤病人的症状和反复到医院就诊主要因为房颤的反复发作。因此在房颁发作的间歇期主要治疗目的是预防或减少房颤的复发。而目前不少临床医生使用洋地黄、钙拮抗剂或β阻断剂这些主要用于减慢心室率的药物，它们对心房不应期影响不大，对于减少阵发性房颤的复发无效。减少阵发性房颤复发应选用IC类(普罗帕酮或莫雷西嗪)或亚类(胺碘酮或索他洛尔)抗心律失常药物。对心脏正常的孤立性房颤或高血压的房颤病人，首选莫雷西嗪或普罗帕酮，150～200mg长期服用。冠心病心肌梗死后的阵发性房颤不宜使用IC类药物，而应选用胺碘酮或索他洛尔。老年和心功能差的病人首选胺碘酮。年轻而心功能较好的病人选索他洛尔。慢性心力衰竭的阵发性房颤病人，唯一安全有效的药物是胺碘酮。
不少临床医生认为，以往的教科书上也提到维拉帕米或西地兰静脉注射可使发作的阵发性房颤恢复窦性心律。实际上这种认识是错误的。随机双盲研究表明，西地兰和钙拮抗剂与安慰剂比较，其复律的有效率和恢复窦性心律距开始给药之间无显著性差异。就复律而言，其作用可谓"鸡叫天亮.鸡不叫也天亮。"但西地兰或钙拮抗剂有利于减慢心室率，减轻病人的症状，因此在阵发性房颤发作时，仍可考虑使用。阵发性房颤大多自己转复为窦性心律。
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奎尼丁曾在我国广泛用于持续性房颤的复律和复律成功后预防房颤复发。但临床的研究揭示它虽可有效治疗房颤，但可能增加病人的死亡率，这种危险尤其见于有器质性心脏病的房颤病人。
三、血栓栓塞并发症的预防
我国广泛应用较小剂量阿司匹林作为房颤病人血栓栓塞并发症的预防用药，这远远不够。近年来欧美国家多个临床试验结果表明，在非瓣膜性器质性心脏病合并慢性房颤的病人, 单用阿司匹林不能充分有效预防血栓栓塞并发症，而应使用华法林，监测INR。在我国的部分医生中存在误解，认为心脏瓣膜病的房颤不必用华法林。这一认识错误而危险。欧美国家近年的临床试验针对非瓣膜性心脏病是因为心脏瓣膜病合并房颤需用华法林抗凝已成定论。
孤立性房颤可考虑使用阿司匹林。而老年有器质性心脏病或脑卒中或TIA病史、高血压、糖尿病、心功能不全等危险因素的慢性房颤应使用华法林抗凝。有高血压的病人，应将血压控制在< 140/90mmHg后开始使用华法林。
安全有效使用华法林应监测INR， 保持INR2.0～3.0目标值2.5。国内大多数医院即使用华法林，剂量也过于保守，甚至外科机械瓣置换术后，将INR保持在1.5～2. 0，显然不能有效减少血栓栓塞并发症。换瓣术后未能系统监测INR可能是影响病人远期预后的一个重要因素。
房颤持续存在48小时或更长时间，可形成房内附壁血栓。持续性房颤病人如有复律指征，应在复律前与复律后抗凝3周和4周，即"前3，后4"的华法林抗凝方案。这一点在国内医疗实践中未受到应有的重视。
胡大一
摘自《临床心电学杂志》2000年11月第9卷第4期, http://www.100md.com