合方治疗胸痹经验实录
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中国中医药报
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近临证既多，以合方取效者日众，尤以张仲景方相合治疗冠心病心绞痛而受同道、病家推戴，今将临床经验归纳如下。
一、合方备选方剂与主药
《伤寒论》茯苓桂枝白术甘草汤、抵当汤、小陷胸汤；《金匮要略》栝楼薤白半夏汤、人参汤。常用主药有:桂枝、茯苓、白术、炙甘草、水蛭、栝楼、清半夏、薤白、黄连、人参、丹参、麦冬。
二、胸痹的诊断与疗效判定标准
采用中西医双重诊断与疗效判定标准。具体参照1993年中华人民共和国卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则》——“中药新药治疗胸痹的临床研究指导原则”执行。
三、胸痹的辨证要点
痰、水、瘀、寒是胸痹的四大致病原因，心之气血阴阳的亏损是胸痹的发病根本，痰、水、瘀、寒阻滞或凝滞心脉是胸痹的病机关键，故察气血，审阴阳，辨痰、水、瘀、寒是为胸痹的辨证要点。
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1.察气血
辨气当辨气虚与气滞，辨血应分血虚血瘀；气虚与血虚常常共见，气滞与血瘀者往往同行；气血不足之胸痛隐隐，遇劳则甚；气滞血瘀之胸痛撑胀如刺。
2.审阴阳
审阴阳之义有二焉：其一审心阴或心阳的不足，此每与前察气血义近；其二审胸痹属阴证、阳证,即属虚属实、属寒属热。
3.辨痰
咳唾痰浊虽为鉴别痰的力证，但于胸痹中的辨痰浊之有无必察于舌，凡舌苔厚腻或白或黄者，纵无咳唾痰浊之症，必以痰浊或痰热内蕴视之。若得“阳微阴弦”或“滑数”之脉,则更属痰浊壅滞无疑。
4.辨水
浮肿是水饮内停的确证。然虽无水肿却有“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧者”，必以水气凌心视之。
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5.辨瘀
舌痿唇青是瘀血内阻的明证，故凡心痛如刺如绞，舌有瘀斑瘀点者，必从瘀血论治。
6.辨寒
寒之义有二焉，其一为阳虚生内寒，与前之阳虚同；其二为寒邪凝滞心脉，脉络绌急。辨寒必观形体手足的暖冷，以及病人寒热的喜恶。
四、合方备选方剂的汤证与病机
选取方剂进行合方化裁，必先明所选方剂的汤证与病机，唯此始能较好的应用合方，达到所需之目的。备选方剂见附表。
五、合方组成时的要点
选取备用方剂组成合方，应掌握两大要点:其一是从方证的角度，抓住该方主症，使所选方证与病人之证尽合，即张仲景所谓“病皆与方相应者”。若病人有胸痛彻背，则首选用能治疗胸痛彻背的栝楼薤白半夏汤；如兼头眩、气上冲胸或水肿，必以苓桂术甘汤与之相合。其二是从辨证论治的角度入手，如病人仅见心前闷痛，尚无“彻背”之象，但有舌苔白腻、舌有瘀斑、脉沉弦，亦不必拘是否有发狂、少腹硬满等症，径选抵当汤与之相合(若无大便硬,大黄可不用)。
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六、合方的适应证型
栝楼薤白半夏汤合抵当汤适用于痰瘀交阻心脉的胸痹，其以心闷痛或刺痛、舌质紫暗或有瘀斑、舌苔白腻为应用要点，若见舌苔黄腻则加黄连或以小陷胸汤与抵当汤相合；栝楼薤白半夏汤合人参汤适用于痰壅气阻、阳气不振之胸痹，以胸痛、苔腻、舌体胖大、少气乏力为应用要点；栝楼薤白半夏汤合苓桂术甘草汤，适用于心脾阳虚痰饮内阻的胸痹，胸痛、苔腻而滑、脉沉弦，或兼水肿是其应用要点；人参汤合苓桂术甘汤，适用于心脾阳虚、水饮内停者，其以胸痛、气短、动则加剧、遇寒而甚、脉沉苔滑为应用要点；人参汤合抵当汤，适用于心脾阳虚而兼瘀血者，以胸痛、气短、舌紫或有瘀斑为应用要点，但此时当去掉大黄……。以上所举仅其大要，临证时变态百出，难以执一而论，有以三方或四方相合者，亦有一方仅取一药者，但求法似，不苛求方同。对心阴不足者而加麦冬、五味,心血瘀阻者而增丹参、川芎,谁又敢谓“不可”。
七、典型病例
郭某，男，36岁，素嗜烟酒，形体丰腴，1997年12月来我门诊部求治，示某医学院附院所做心电图、平板试验、冠状动脉造影、血脂等检测结果，确诊为冠心病。曾服消心痛、硝酸甘油、复方丹参片、血脂康等药，虽取效一时，但每于劳累后复发。现心前区闷痛，牵引后背，大便数日一行，舌苔白腻，舌有瘀斑。诊为痰浊壅盛，瘀血内阻，予栝楼薤白半夏汤合抵当汤七剂。再诊时心痛虽发，但次数已减，程度已轻，大便通畅。上方减大黄加丹参、茯苓，前后出入，服用60余剂，腻苔消，瘀斑去，心痛始不复作。
数年来，曾以《伤寒》、《金匮》方相合治疗轻、中、重度胸痹患者80余例，虽未敢言尽收全功，但鲜见不取显效者，故敢撰此文，就正同道。, http://www.100md.com