交锁髓内钉固定治疗胫腓骨骨折的体会
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广州中医药大学附属骨伤科医院(510240)
王炳南 林一峰 黄树开 陈 希
主题词 胫骨骨折/治疗 骨折固定术 髓内针 临床研究
自1996～1998年，我们应用交锁髓内针治疗胫腓骨骨折32例，经随访观察效果良好。现总结报告如下。
1 临床资料
本组32例，其中男24例，女8例；年龄23～60岁，平均35岁 。闭合性骨折30例，开放性骨折2 例均为Gustilo分类Ⅰ度损伤。陈旧性骨折4例，1例为骨折延迟愈合。损伤原因车祸伤15例 ，高空 坠伤5例，打击伤4例，重物压砸伤8例。闭合复位30例，切开复位2例。固定使用进口针者( 中美熙可有限公司)8例，国产针者(广州侨谊医疗器械有限公司)24例。
, 百拇医药
2 治疗方法
术前常规检查，新鲜开放性骨折按急诊手术处理。闭合性骨 折先予石膏托或钢丝托板固定，视肿胀情况1小时～2周内手术。手术时均先采用闭合复位，其中2例骨折端粉碎严重。闭合复位失败而改用切开复位。术中均采用不扩髓技术，胫骨固定均采用静力交锁，腓骨均未固定 。均在C型臂X光机透视下行术，远端锁定利用远端定位瞄准器。手术方法是取胫骨结节至髌 骨内下侧缘髌韧带内侧弧形切口，显示出平台下斜坡后用开口器凿一骨窗，利用配套装置上的击把将选定好长度及直径的髓 内针缓慢击入，接近骨折线时，将骨折端闭合复位，继续击入髓内针，至尾端与平台相平。透视髓内针位置合适后，安装定位瞄准装置，在相应位置作皮肤小切口，钻孔，分别将锁 钉拧入骨折远近端，实行静力交锁；骨折端粉碎严重难以闭合复位者切开复位穿针固定后，不稳定的骨片用粗可吸收线捆扎固定。术后即可作邻近关节活动，3～4天后扶拐行走，部分负重(<20kg)。
3 治疗结果
, 百拇医药
本组32例术后均拍片检查髓内针及锁钉情况；术后半年内每月复查1次，了解肢体功能恢复及骨折愈合情况。有6例共10枚锁钉未锁入髓内针内，其中远端6枚，近端4枚，占总锁钉数7.8%。32例膝踝关节活动均于2～5周内恢复正常，术后3～6个月骨折愈合，均可负重。
4 讨 论
4.1 交锁髓内针治疗胫骨骨折优势 髓内针是一个负荷分担装置，能够避免剪、折、扭等有害应力，最大限度地克服了应力遮挡 。而交锁髓内钉，通过对骨折远近端的固定(静力交锁)可以有效地控制旋转，使骨折端稳 定，提供稳定的愈合环境；同时能够保持肢体长度。对于粉碎性等不稳定性骨折来说，这种静力交锁更具有治疗意义。由于髓内针固定方式对骨骼的血液供应与生物力学环境干扰小 ，有利于骨折愈合，因而骨折治愈率高〔1〕。有报告认为交锁髓内针治疗骨折的愈合率为98 ～99.5%。当骨折端出现延迟愈合时，可拔出骨折远或近端锁钉使静力交锁转变为动力交锁〔2〕。通过负重，骨折端产生轴向加压作用，从而可以促进骨折愈合。在本组病例中均采用静力交锁，没有出现延迟愈合或不愈合现象。 对髓内针用于固定胫骨骨折，越来越多学者主张采用不扩髓技术〔3〕。该术式一方 面缩短了操作时间， 避免了扩髓造成胫骨营养血管的破坏以及扩髓时产生的高热使骨灼伤，同时降低了脂肪栓塞并发症的发生；而且对开放性骨折来说，降低了感染的风险。另一方面临床上治疗闭合性不稳定长骨骨折愈合率，扩髓组与不扩髓组并无明显差别〔4〕。本组中全部采用非扩髓穿针方法。观察结果表明，本法手术创伤小，对骨折愈合环境干扰小，固定牢固，负重早，骨折治愈率高，是一种比较好的方法。
, 百拇医药
4.2 术中及术后并发症 交锁髓内针内固定术中最主要困难是骨折远端锁钉不准确。 在我们早期使用髓内针病例中， 由于没有远端定位瞄准器，锁定时往往重复操作，不仅延长手术时间，而且医护人员承受X 线照射机会增加。采用远端锁钉定位瞄准器，锁钉一次锁入准确率大有提高，达95%以上。 尽管如此，仍有少数锁钉术后拍X线片显示不在锁孔内，这可能因为术中透视时C型臂机的角度不同时的影像给术者造成了误解；同时与同一套定位瞄准器多次使用后准确度下降有关。本组病例术后无1例发生锁钉及髓内针折断，也未出现脂肪栓塞等并发症，亦无1例出现术后感染现象。
4.3 注意事项 ①术前了解患肢受伤机制及损伤程度。对于挤压伤造成肢体肿胀明显者，宜石膏托固定，利尿消肿，密切注意病情变化，防止筋膜间区综合症的发生，待肿胀基本消退后手术；对于开放性骨折要充分了解伤口受伤时间、污染程度及软组织损伤程度；对于GustiloⅢ度损伤者可选择外固定支架治疗。②术前常规摄胫骨全长正侧位X线片，了解胫骨长度及髓腔宽度。 术前选择好合适长度及直径的髓内针；术中进针困难时不可强行进针，以避免造成骨质劈裂 ，可换直径稍小的髓内针。③骨折远近端锁定时，定位瞄准器上套筒一定要拧紧。松动时，由于钻孔时晃动易导致定位不准而导致钻头不能进入锁孔，从而增加操作时的麻烦。④骨折远端锁定前要检查有否外旋畸形。本组中1例术毕出现下肢外旋情况，而延长了手术时间，这是由于术中锁定前没有检查肢体外旋情况所致。⑤术后指导患者作膝关节活动练习，有利于患 者肢体功能早期恢复，有利于患者作部分负重时减轻心理负担。⑥要根据骨折稳定程度、X 线片骨痂的生长情况来正确指导患者患肢练习负重，待骨折端骨痂较丰富时始可恢复完全负重。
, 百拇医药
5 参考文献
1 Klaus W， klemn kw, Borner M. lnterlocking na iling of lomplex fracture of the femur and tibia. Clin Orthop 1986；212：89
2 Wiss DA, Brien WW. Sabtrocharteric fracture s of the femur.Clin Orthop 1992;283:231
3 Gregor P， Sanders R. The treatment of close d unstable tibial shaft fracture with unreamed interlocking nail. Clin Orthop 1995;315:48
4 武勇，王满宜，荣国威，等。非扩髓带锁髓内针治疗胫腓骨骨折。中华外科 杂志 1998；36(8)：461
(1999-02-26收稿 1999-04-27修回)
《中医正骨》杂志, 百拇医药
王炳南 林一峰 黄树开 陈 希
主题词 胫骨骨折/治疗 骨折固定术 髓内针 临床研究
自1996～1998年，我们应用交锁髓内针治疗胫腓骨骨折32例，经随访观察效果良好。现总结报告如下。
1 临床资料
本组32例，其中男24例，女8例；年龄23～60岁，平均35岁 。闭合性骨折30例，开放性骨折2 例均为Gustilo分类Ⅰ度损伤。陈旧性骨折4例，1例为骨折延迟愈合。损伤原因车祸伤15例 ，高空 坠伤5例，打击伤4例，重物压砸伤8例。闭合复位30例，切开复位2例。固定使用进口针者( 中美熙可有限公司)8例，国产针者(广州侨谊医疗器械有限公司)24例。
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2 治疗方法
术前常规检查，新鲜开放性骨折按急诊手术处理。闭合性骨 折先予石膏托或钢丝托板固定，视肿胀情况1小时～2周内手术。手术时均先采用闭合复位，其中2例骨折端粉碎严重。闭合复位失败而改用切开复位。术中均采用不扩髓技术，胫骨固定均采用静力交锁，腓骨均未固定 。均在C型臂X光机透视下行术，远端锁定利用远端定位瞄准器。手术方法是取胫骨结节至髌 骨内下侧缘髌韧带内侧弧形切口，显示出平台下斜坡后用开口器凿一骨窗，利用配套装置上的击把将选定好长度及直径的髓 内针缓慢击入，接近骨折线时，将骨折端闭合复位，继续击入髓内针，至尾端与平台相平。透视髓内针位置合适后，安装定位瞄准装置，在相应位置作皮肤小切口，钻孔，分别将锁 钉拧入骨折远近端，实行静力交锁；骨折端粉碎严重难以闭合复位者切开复位穿针固定后，不稳定的骨片用粗可吸收线捆扎固定。术后即可作邻近关节活动，3～4天后扶拐行走，部分负重(<20kg)。
3 治疗结果
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本组32例术后均拍片检查髓内针及锁钉情况；术后半年内每月复查1次，了解肢体功能恢复及骨折愈合情况。有6例共10枚锁钉未锁入髓内针内，其中远端6枚，近端4枚，占总锁钉数7.8%。32例膝踝关节活动均于2～5周内恢复正常，术后3～6个月骨折愈合，均可负重。
4 讨 论
4.1 交锁髓内针治疗胫骨骨折优势 髓内针是一个负荷分担装置，能够避免剪、折、扭等有害应力，最大限度地克服了应力遮挡 。而交锁髓内钉，通过对骨折远近端的固定(静力交锁)可以有效地控制旋转，使骨折端稳 定，提供稳定的愈合环境；同时能够保持肢体长度。对于粉碎性等不稳定性骨折来说，这种静力交锁更具有治疗意义。由于髓内针固定方式对骨骼的血液供应与生物力学环境干扰小 ，有利于骨折愈合，因而骨折治愈率高〔1〕。有报告认为交锁髓内针治疗骨折的愈合率为98 ～99.5%。当骨折端出现延迟愈合时，可拔出骨折远或近端锁钉使静力交锁转变为动力交锁〔2〕。通过负重，骨折端产生轴向加压作用，从而可以促进骨折愈合。在本组病例中均采用静力交锁，没有出现延迟愈合或不愈合现象。 对髓内针用于固定胫骨骨折，越来越多学者主张采用不扩髓技术〔3〕。该术式一方 面缩短了操作时间， 避免了扩髓造成胫骨营养血管的破坏以及扩髓时产生的高热使骨灼伤，同时降低了脂肪栓塞并发症的发生；而且对开放性骨折来说，降低了感染的风险。另一方面临床上治疗闭合性不稳定长骨骨折愈合率，扩髓组与不扩髓组并无明显差别〔4〕。本组中全部采用非扩髓穿针方法。观察结果表明，本法手术创伤小，对骨折愈合环境干扰小，固定牢固，负重早，骨折治愈率高，是一种比较好的方法。
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4.2 术中及术后并发症 交锁髓内针内固定术中最主要困难是骨折远端锁钉不准确。 在我们早期使用髓内针病例中， 由于没有远端定位瞄准器，锁定时往往重复操作，不仅延长手术时间，而且医护人员承受X 线照射机会增加。采用远端锁钉定位瞄准器，锁钉一次锁入准确率大有提高，达95%以上。 尽管如此，仍有少数锁钉术后拍X线片显示不在锁孔内，这可能因为术中透视时C型臂机的角度不同时的影像给术者造成了误解；同时与同一套定位瞄准器多次使用后准确度下降有关。本组病例术后无1例发生锁钉及髓内针折断，也未出现脂肪栓塞等并发症，亦无1例出现术后感染现象。
4.3 注意事项 ①术前了解患肢受伤机制及损伤程度。对于挤压伤造成肢体肿胀明显者，宜石膏托固定，利尿消肿，密切注意病情变化，防止筋膜间区综合症的发生，待肿胀基本消退后手术；对于开放性骨折要充分了解伤口受伤时间、污染程度及软组织损伤程度；对于GustiloⅢ度损伤者可选择外固定支架治疗。②术前常规摄胫骨全长正侧位X线片，了解胫骨长度及髓腔宽度。 术前选择好合适长度及直径的髓内针；术中进针困难时不可强行进针，以避免造成骨质劈裂 ，可换直径稍小的髓内针。③骨折远近端锁定时，定位瞄准器上套筒一定要拧紧。松动时，由于钻孔时晃动易导致定位不准而导致钻头不能进入锁孔，从而增加操作时的麻烦。④骨折远端锁定前要检查有否外旋畸形。本组中1例术毕出现下肢外旋情况，而延长了手术时间，这是由于术中锁定前没有检查肢体外旋情况所致。⑤术后指导患者作膝关节活动练习，有利于患 者肢体功能早期恢复，有利于患者作部分负重时减轻心理负担。⑥要根据骨折稳定程度、X 线片骨痂的生长情况来正确指导患者患肢练习负重，待骨折端骨痂较丰富时始可恢复完全负重。
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5 参考文献
1 Klaus W， klemn kw, Borner M. lnterlocking na iling of lomplex fracture of the femur and tibia. Clin Orthop 1986；212：89
2 Wiss DA, Brien WW. Sabtrocharteric fracture s of the femur.Clin Orthop 1992;283:231
3 Gregor P， Sanders R. The treatment of close d unstable tibial shaft fracture with unreamed interlocking nail. Clin Orthop 1995;315:48
4 武勇，王满宜，荣国威，等。非扩髓带锁髓内针治疗胫腓骨骨折。中华外科 杂志 1998；36(8)：461
(1999-02-26收稿 1999-04-27修回)
《中医正骨》杂志, 百拇医药