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苏惠萍 练毅刚 指导：武维屏
摘要：对接受大剂量激素治疗的急重症支气管哮喘病人进行中医病机、证候的分析。提出激素治疗期多易出现阴虚阳亢型；减量期为气阴两虚型；小剂量维持及停用期为阴阳两虚、气血不足型。指出应循其规律，调整阴阳，综观整体，辨证论治。
关键词：支气管哮喘；肾上腺皮质激素；证治规律
Approach to TCM Regularity in Hormonotherapy of Bronchial Asthma
Su Huiping (苏惠萍), Lian Yigang (练毅刚)
(The Affiliated Dongzhimen Hospital of Beijing University of Traditional Chinese Medicine, Beijing 100700)
ABSTRACT: After analyzing TCM pathogenesis and syndromes of the bronchial asthma patients in acute and grave cases who had received large doses of hormonotherapy, we found many patients show the syndrome of hyperactivity of yang due to yin deficiency. During decrement of hormonotherapy it appeared as deficiency of both qi and yin. In small-dosage maintenance and withdrawal period, it changed to deficiency of both yin and yang, whole blood insufficient type. So the TCM treatment should be based on an overall analysis of the illness and the patient´s condition.
KEYWORDS: Bronchial asthma; Adrenocortical hormone; Therapy regularity
急重症支气管哮喘，现代医学多需应用肾上腺皮质激素(简称激素)治疗。而大剂量激素治疗时，往往在哮喘症状缓解或减轻的同时，导致医源性肾上腺皮质功能亢进的副作用。在激素减量或停服后，则表现为医源性肾上腺皮质功能不全，发生哮喘反跳现象，加重病情。形成了特有的中医病机特点，阴阳盛衰，寒热虚实错综复杂。本文旨在探讨其中医证治规律，为深入细致研究本病提供参考。
1 病机转变规律及临床表现
现已有沈氏等人的研究结果证实，治疗剂量激素应用过程中，早期可致阴虚内热，而后期激素减停时又逐渐转变为阴阳两虚，阳虚为主[1]。由此看来，激素类似中药的“纯阳壮火”之品，用之过极可使阳气亢盛，火热之邪内生，进而耗损阴液，出现“阳盛耗阴”的现象。而在激素的减停过程中，“纯阳”之品的不足，又可造成肾阳亏虚。痰饮内伏，感受外邪，痰气交阻，肺气上逆是哮喘发作的病理基础。反复发作使肺、脾、肾功能逐渐受损而致本虚标实，此为中医学者所共识。而哮喘加用激素治疗后，正是在此病机的基础上，进一步干扰了机体内环境的阴阳平衡，使其病机更为复杂。随着激素用量的增减变化，表现为特有的病机转变规律及临床症状。
1.1 激素治疗期
多见于因哮喘突发或加重，需大剂量激素治疗。静脉给药氢化可的松≥100 mg/d(或相当于同等量的其它激素药物)，疗程连续用药7 d以上。临床常见以下2种类型。
1.1.1 阴虚阳亢，虚火上炎 多由热哮转变而来。热哮发时，或病因于热，或素体阳盛，痰从热化，肺失清肃，肺气上逆所致。在此基础上，“纯阳”之品的应用，使其内热更盛，燥热伤阴，阴虚阳亢，虚火上炎。症见：痰黄胶粘，咳吐不利，烦热失眠，心悸汗出，口渴欲饮，颜面潮红，大便秘结，小便色黄，舌红，苔黄，脉滑或滑数。甚者可见明显体征，如面部毛囊炎，满月脸，水牛背等。
1.1.2 饮从热化，湿热内蕴 多由寒哮转变而来。寒哮发时，病因于寒或素体阳虚，痰饮内伏，痰气交阻，气机上逆所致。治疗寒哮，当以温药和之，然不可过极。“纯阳壮火”之品用之过久过量，燥热之性可使病机由寒转热，饮从热化，湿热内蕴。症见：痰粘咯出不爽，或胸膈满闷，或胸中懊恼，口苦粘腻纳呆，口渴不欲饮，大便秘结或不爽，舌暗或暗红，苔黄白腻，脉细滑或沉滑。
1.2 激素减量期
多见于哮喘急性发作缓解或减轻后，逐渐递减激素用量过程中。病机转化是由于外来激素用量的逐渐减少，体内的激素水平随之降低。“纯阳”之品的燥热作用减弱。此期特点为标实热象渐退，而本虚症状逐渐加重。临床常见类型：①气阴两虚，虚火内恋。多由阴虚阳亢型转变而来。症见：失眠心烦，或五心烦热，或潮热汗出，或动则自汗，气短乏力，口干便秘，舌质嫩红或暗红，苔薄黄或有剥脱 ，脉细滑或细数。②气虚湿阻，中运失司。多由湿热内蕴型转变而来。症见：胸闷气短，咳吐白痰，脘痞纳呆或腹胀便溏，四肢困乏，神疲懒言，舌苔白腻或水滑，脉沉细或细滑。
1.3 激素小剂量维持至停用期
激素由小剂量(强的松≤10 mg/d)至停用期，外来激素水平逐渐减少至消失，而自身的肾上腺皮质功能由于受到严重抑制，一般需数月，甚至1至2年方有可能逐渐恢复。所以此期极易发生哮喘复发或加重现象，使撤停激素难以成功。此期中医辨证属阴阳两虚，气血不足，且以肾阳亏虚为突出表现。症见：面色苍白或白，或晦暗，神疲懒言，食少纳呆，便溏尿频，畏寒肢冷，手足不温，或腰膝酸冷，或哮喘复发，喘憋气短，舌胖暗淡，或紫暗，苔薄白或白腻，脉细弱或沉细。
2 治疗原则及用药特点
2.1 对症治疗，合理用药
在哮喘病激素治疗过程中的不同阶段，根据其已出现的临床症状，给予相应的中医药物治疗，是最基本的中医辨证治疗过程。激素治疗期，阴虚阳亢型，常配伍滋阴降火药物，如知母、黄柏、生地、山萸肉、泽泻、丹皮等；湿热内蕴型，常配伍清利湿热药物，如生苡仁、佩兰、白豆蔻、黄柏、栀子、淡豆豉、车前子等，激素减量期，气阴两虚型，常配伍益气养阴清热药物，如太子参、南北沙参、生黄芪、生地黄、桑白皮、地骨皮等；气虚湿阻型，常配伍健脾化湿之药物，如炒苡仁、山药、茯苓、白术、藿香、佩兰等；激素小剂量维持及停用期，证属阴阳两虚，气血不足，常配伍温阳补肾，气阴并调药物，如仙灵脾、补骨脂、菟丝子、紫石英、蛤蚧、冬虫夏草、党参、黄芪、附子、肉桂、女贞子、旱莲草、山萸肉、熟地等。
2.2 循其规律，调整阴阳
激素大量或长期应用，干扰了体内阴阳平衡，无论病属何种类型，中医病机均是由于阴阳的偏盛偏衰而发生转变。因此调整阴阳平衡是治疗的关键所在。
近年来有关动物试验证实，温补肾阳药物及滋阴降火药物均能提高肾上腺皮质功能，在一定程度上对抗外源性糖皮质激素对肾上腺皮质的抑制作用[2]。
因此，在对症治疗的基础上，可根据特有的中医病机转变规律，在症状出现之前，相应配伍调整阴阳的药物，采用辨证与辨病治疗相结合的方法。如在激素治疗期，开始应用大剂量治疗后，根据病机转化规律，将会向阴虚阳亢型或湿热内蕴型发展。
无论症状舌脉有无表现，均应适量配伍滋阴降火药物或清化湿热药物，以防止副作用的出现，提高激素的治疗效果，为使激素顺利减量做好准备。依次类推，在激素小剂量维持期将会出现以肾阳亏虚为主的本虚表现，应根据各类哮喘的病机转变规律，提前给予相应的扶正治疗，或温肾阳、或益气阴，或阴阳双补，气血并调，以减少激素依赖，确保激素减停过程顺利完成。而且在停用激素后， 必须继续服用中药半年以上， 益气健脾， 温阳补肾以培根本， 促使自身的肾上腺皮质功能的恢复， 以防哮喘复发。
2.3 综观整体，辨证论治
痰饮内伏，外邪诱发，痰气交阻，肺气上逆是哮喘发作的根本原因。因此在加用激素治疗的哮喘病特有病机转变过程中，同样始终贯穿着痰浊、水饮、气滞血瘀之病理基础。所以在对本病的中医治疗过程中，既要把握特有的病机转变规律，更要注重整体辨证。
但治疗用药应遵循以下几条原则：①大剂量激素治疗过程中，中医辨证属饮邪犯肺之寒哮时，不可过用温热药，以防加速饮从热化。忌用附子、肉桂、细辛大热大辛之品；治疗热哮时，不可单用苦寒直折清热药物，应以滋阴降火法。②理气药物，多为辛燥之品，易伤津耗气，勿使用过量，适可而止。③激素减量至停用,病机转归渐以本虚为主,因此对痰浊、水饮、气滞血瘀之标实的治疗，应遵循扶正祛邪的治则。常用治法有健脾化痰、温肾化饮、益气活血等。④激素减量过程中，需配伍温补肾阳药物时，初始应选用仙灵脾等甘温而不燥热之药物，不可骤用大辛大热之品，应随着激素用量的递减而逐渐加强温补肾阳之力，而且可配伍补肾填精及滋补肾阴药物，取“阴中求阳”之意。
总之，到目前为止，肾上腺皮质激素是急重症支气管哮喘挽救生命时所必需，配以合理的中医辨证论治，对减轻激素的副作用，防治对激素的依赖性，有较好的疗效，值得进一步深入细致的研究。
作者简介：苏惠萍，女，38岁，主治医师。
作者单位：北京中医药大学东直门医院 北京100700
参考文献
1 沈自尹，张玲娟，陈素珍.滋肾阴、温肾阳中药拮抗短程地塞米松反馈抑制作用临床观察.中西医结合杂志，1983，3(4)：199～202
2 杨连卿，沈自尹，钟慈声.滋肾阴、温肾阳中药对大鼠下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴受抑模型的作用─肾上腺皮质束状带超微结构观察.中西医结合杂志，1983，3(6)：353～356
3 武维屏.激素依赖性哮喘的中医治疗浅述.北京中医药大学学报，1997，20(1)：51～52
4 崔洪生，武维屏.中医药治疗激素依赖性哮喘研究概况.中医杂志，1999，40(2)：118～119
(收稿日期：1999-06-02)
北京中医药大学学报
JOURNAL OF BEIJING UNIVERSITY OF
TRADITIONAL CHINESE MEDICINE
1999年 第22卷 第6期 Vol.22 No.6 1999
摘要：对接受大剂量激素治疗的急重症支气管哮喘病人进行中医病机、证候的分析。提出激素治疗期多易出现阴虚阳亢型；减量期为气阴两虚型；小剂量维持及停用期为阴阳两虚、气血不足型。指出应循其规律，调整阴阳，综观整体，辨证论治。
关键词：支气管哮喘；肾上腺皮质激素；证治规律
Approach to TCM Regularity in Hormonotherapy of Bronchial Asthma
Su Huiping (苏惠萍), Lian Yigang (练毅刚)
(The Affiliated Dongzhimen Hospital of Beijing University of Traditional Chinese Medicine, Beijing 100700)
ABSTRACT: After analyzing TCM pathogenesis and syndromes of the bronchial asthma patients in acute and grave cases who had received large doses of hormonotherapy, we found many patients show the syndrome of hyperactivity of yang due to yin deficiency. During decrement of hormonotherapy it appeared as deficiency of both qi and yin. In small-dosage maintenance and withdrawal period, it changed to deficiency of both yin and yang, whole blood insufficient type. So the TCM treatment should be based on an overall analysis of the illness and the patient´s condition.
KEYWORDS: Bronchial asthma; Adrenocortical hormone; Therapy regularity
急重症支气管哮喘，现代医学多需应用肾上腺皮质激素(简称激素)治疗。而大剂量激素治疗时，往往在哮喘症状缓解或减轻的同时，导致医源性肾上腺皮质功能亢进的副作用。在激素减量或停服后，则表现为医源性肾上腺皮质功能不全，发生哮喘反跳现象，加重病情。形成了特有的中医病机特点，阴阳盛衰，寒热虚实错综复杂。本文旨在探讨其中医证治规律，为深入细致研究本病提供参考。
1 病机转变规律及临床表现
现已有沈氏等人的研究结果证实，治疗剂量激素应用过程中，早期可致阴虚内热，而后期激素减停时又逐渐转变为阴阳两虚，阳虚为主[1]。由此看来，激素类似中药的“纯阳壮火”之品，用之过极可使阳气亢盛，火热之邪内生，进而耗损阴液，出现“阳盛耗阴”的现象。而在激素的减停过程中，“纯阳”之品的不足，又可造成肾阳亏虚。痰饮内伏，感受外邪，痰气交阻，肺气上逆是哮喘发作的病理基础。反复发作使肺、脾、肾功能逐渐受损而致本虚标实，此为中医学者所共识。而哮喘加用激素治疗后，正是在此病机的基础上，进一步干扰了机体内环境的阴阳平衡，使其病机更为复杂。随着激素用量的增减变化，表现为特有的病机转变规律及临床症状。
1.1 激素治疗期
多见于因哮喘突发或加重，需大剂量激素治疗。静脉给药氢化可的松≥100 mg/d(或相当于同等量的其它激素药物)，疗程连续用药7 d以上。临床常见以下2种类型。
1.1.1 阴虚阳亢，虚火上炎 多由热哮转变而来。热哮发时，或病因于热，或素体阳盛，痰从热化，肺失清肃，肺气上逆所致。在此基础上，“纯阳”之品的应用，使其内热更盛，燥热伤阴，阴虚阳亢，虚火上炎。症见：痰黄胶粘，咳吐不利，烦热失眠，心悸汗出，口渴欲饮，颜面潮红，大便秘结，小便色黄，舌红，苔黄，脉滑或滑数。甚者可见明显体征，如面部毛囊炎，满月脸，水牛背等。
1.1.2 饮从热化，湿热内蕴 多由寒哮转变而来。寒哮发时，病因于寒或素体阳虚，痰饮内伏，痰气交阻，气机上逆所致。治疗寒哮，当以温药和之，然不可过极。“纯阳壮火”之品用之过久过量，燥热之性可使病机由寒转热，饮从热化，湿热内蕴。症见：痰粘咯出不爽，或胸膈满闷，或胸中懊恼，口苦粘腻纳呆，口渴不欲饮，大便秘结或不爽，舌暗或暗红，苔黄白腻，脉细滑或沉滑。
1.2 激素减量期
多见于哮喘急性发作缓解或减轻后，逐渐递减激素用量过程中。病机转化是由于外来激素用量的逐渐减少，体内的激素水平随之降低。“纯阳”之品的燥热作用减弱。此期特点为标实热象渐退，而本虚症状逐渐加重。临床常见类型：①气阴两虚，虚火内恋。多由阴虚阳亢型转变而来。症见：失眠心烦，或五心烦热，或潮热汗出，或动则自汗，气短乏力，口干便秘，舌质嫩红或暗红，苔薄黄或有剥脱 ，脉细滑或细数。②气虚湿阻，中运失司。多由湿热内蕴型转变而来。症见：胸闷气短，咳吐白痰，脘痞纳呆或腹胀便溏，四肢困乏，神疲懒言，舌苔白腻或水滑，脉沉细或细滑。
1.3 激素小剂量维持至停用期
激素由小剂量(强的松≤10 mg/d)至停用期，外来激素水平逐渐减少至消失，而自身的肾上腺皮质功能由于受到严重抑制，一般需数月，甚至1至2年方有可能逐渐恢复。所以此期极易发生哮喘复发或加重现象，使撤停激素难以成功。此期中医辨证属阴阳两虚，气血不足，且以肾阳亏虚为突出表现。症见：面色苍白或白，或晦暗，神疲懒言，食少纳呆，便溏尿频，畏寒肢冷，手足不温，或腰膝酸冷，或哮喘复发，喘憋气短，舌胖暗淡，或紫暗，苔薄白或白腻，脉细弱或沉细。
2 治疗原则及用药特点
2.1 对症治疗，合理用药
在哮喘病激素治疗过程中的不同阶段，根据其已出现的临床症状，给予相应的中医药物治疗，是最基本的中医辨证治疗过程。激素治疗期，阴虚阳亢型，常配伍滋阴降火药物，如知母、黄柏、生地、山萸肉、泽泻、丹皮等；湿热内蕴型，常配伍清利湿热药物，如生苡仁、佩兰、白豆蔻、黄柏、栀子、淡豆豉、车前子等，激素减量期，气阴两虚型，常配伍益气养阴清热药物，如太子参、南北沙参、生黄芪、生地黄、桑白皮、地骨皮等；气虚湿阻型，常配伍健脾化湿之药物，如炒苡仁、山药、茯苓、白术、藿香、佩兰等；激素小剂量维持及停用期，证属阴阳两虚，气血不足，常配伍温阳补肾，气阴并调药物，如仙灵脾、补骨脂、菟丝子、紫石英、蛤蚧、冬虫夏草、党参、黄芪、附子、肉桂、女贞子、旱莲草、山萸肉、熟地等。
2.2 循其规律，调整阴阳
激素大量或长期应用，干扰了体内阴阳平衡，无论病属何种类型，中医病机均是由于阴阳的偏盛偏衰而发生转变。因此调整阴阳平衡是治疗的关键所在。
近年来有关动物试验证实，温补肾阳药物及滋阴降火药物均能提高肾上腺皮质功能，在一定程度上对抗外源性糖皮质激素对肾上腺皮质的抑制作用[2]。
因此，在对症治疗的基础上，可根据特有的中医病机转变规律，在症状出现之前，相应配伍调整阴阳的药物，采用辨证与辨病治疗相结合的方法。如在激素治疗期，开始应用大剂量治疗后，根据病机转化规律，将会向阴虚阳亢型或湿热内蕴型发展。
无论症状舌脉有无表现，均应适量配伍滋阴降火药物或清化湿热药物，以防止副作用的出现，提高激素的治疗效果，为使激素顺利减量做好准备。依次类推，在激素小剂量维持期将会出现以肾阳亏虚为主的本虚表现，应根据各类哮喘的病机转变规律，提前给予相应的扶正治疗，或温肾阳、或益气阴，或阴阳双补，气血并调，以减少激素依赖，确保激素减停过程顺利完成。而且在停用激素后， 必须继续服用中药半年以上， 益气健脾， 温阳补肾以培根本， 促使自身的肾上腺皮质功能的恢复， 以防哮喘复发。
2.3 综观整体，辨证论治
痰饮内伏，外邪诱发，痰气交阻，肺气上逆是哮喘发作的根本原因。因此在加用激素治疗的哮喘病特有病机转变过程中，同样始终贯穿着痰浊、水饮、气滞血瘀之病理基础。所以在对本病的中医治疗过程中，既要把握特有的病机转变规律，更要注重整体辨证。
但治疗用药应遵循以下几条原则：①大剂量激素治疗过程中，中医辨证属饮邪犯肺之寒哮时，不可过用温热药，以防加速饮从热化。忌用附子、肉桂、细辛大热大辛之品；治疗热哮时，不可单用苦寒直折清热药物，应以滋阴降火法。②理气药物，多为辛燥之品，易伤津耗气，勿使用过量，适可而止。③激素减量至停用,病机转归渐以本虚为主,因此对痰浊、水饮、气滞血瘀之标实的治疗，应遵循扶正祛邪的治则。常用治法有健脾化痰、温肾化饮、益气活血等。④激素减量过程中，需配伍温补肾阳药物时，初始应选用仙灵脾等甘温而不燥热之药物，不可骤用大辛大热之品，应随着激素用量的递减而逐渐加强温补肾阳之力，而且可配伍补肾填精及滋补肾阴药物，取“阴中求阳”之意。
总之，到目前为止，肾上腺皮质激素是急重症支气管哮喘挽救生命时所必需，配以合理的中医辨证论治，对减轻激素的副作用，防治对激素的依赖性，有较好的疗效，值得进一步深入细致的研究。
作者简介：苏惠萍，女，38岁，主治医师。
作者单位：北京中医药大学东直门医院 北京100700
参考文献
1 沈自尹，张玲娟，陈素珍.滋肾阴、温肾阳中药拮抗短程地塞米松反馈抑制作用临床观察.中西医结合杂志，1983，3(4)：199～202
2 杨连卿，沈自尹，钟慈声.滋肾阴、温肾阳中药对大鼠下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴受抑模型的作用─肾上腺皮质束状带超微结构观察.中西医结合杂志，1983，3(6)：353～356
3 武维屏.激素依赖性哮喘的中医治疗浅述.北京中医药大学学报，1997，20(1)：51～52
4 崔洪生，武维屏.中医药治疗激素依赖性哮喘研究概况.中医杂志，1999，40(2)：118～119
(收稿日期：1999-06-02)
北京中医药大学学报
JOURNAL OF BEIJING UNIVERSITY OF
TRADITIONAL CHINESE MEDICINE
1999年 第22卷 第6期 Vol.22 No.6 1999