手法复位U形石膏固定治疗跟骨距下关节内骨折
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福建省三明市中医院(365001)
罗燕青 辜志昌
主题词 跟骨距下关节内骨折/治疗 手法复位 病例报告
跟骨骨折在足跗骨骨折中最常见，约占全部跗骨骨折的60%〔1 〕。而其中波及 距下关节面者占88%以上〔2〕，以青壮年居多。跟骨骨折的主要后遗症为畸形愈合和行走痛〔1〕。目前虽然治疗方法多样，但疗效欠佳〔3〕。我院自1993～1998年采用手法复位U形石膏固定，配合早期功能锻炼的方法治疗跟骨距下关节内骨折81例，疗效 满意。现总结报告如下。
1 临床资料
本组81例中，男性59例，女性22例。年龄13～69岁，平均26岁。左侧34例，右侧38例，双侧 9例。就诊治疗时间3天以内56例，5天以内17例，7天以内6例，7天以上2例。按EssexLo pr esti分类，舌状骨折39只，关节压缩骨折51只。所有骨折贝氏角均减小，跟骨宽度较健侧增宽。
, 百拇医药
2 治疗方法
2.1 手法复位 患者仰卧，置患足于中立位。患侧下肢屈膝、屈髋各90°。一助手环握股骨下段及腘窝， 准备和术者做对抗牵引。术者立于患者足侧，以双掌大鱼际肌扣挤跟骨两侧 ，双手食、中、环指环置于跟骨结节后上方跟腱附丽处，与助手对抗牵引。持续2～3分钟后，加力扣挤跟骨两侧并用力牵引，新鲜骨折可感觉到手下骨折块复位声，同时跟骨的增宽消失。若患足为关节压缩型骨折，在上述复位的基础上，术者用双手拇指按住足底中后1/3处向下推顶，同时继续扣挤牵引跟骨，直至X线透视满意。然后，在继续扣挤牵引跟骨的基础上，术者两手用力扣挤同时左右摇摆跟骨(角度不宜太大)。接着，术者扣挤住跟骨并加以牵引，另一助手握住患足的上部，使患足做踝背伸跖屈动作( 动作不宜太快，幅度在±30°之间)，至骨擦音减小或消失，X线透视满意后，手法复位结束。
2.2 固定方法 跟骨两侧分别予以厚约3cm左右的塔形垫加压，将患足用U形石膏固定于踝关节中立位。在石膏未成形前，术者仍须扣挤跟骨两侧石膏外侧以加压，外用绷带缠扎。固定后前3日每日观察患足末端血液循环情况，足部肿胀消退后，还须绷带加压缠扎。整复固定后即嘱患者进行足趾背伸锻炼，以趾尽力背伸为度。
, 百拇医药
2.3 药物治疗 采用本院中药协定处方，按三期辨证给药。早期给桃红四物汤加味，中期给复元活血汤加减，后期给六 味地黄汤加减。同时口服跳骨片3～5片，每日2次。4～6周解除石膏固定，海桐皮汤加减水煎外洗患足，并逐渐负重行走，3个月内禁止跑跳等剧烈运动。
3 疗效观察
本组病例均获得随访，随访时间最短3个月，最长4～5年。 跟骨全部愈合，其中贝氏角大于25°者78只，小于25°者12只。按马元璋的评定标准〔4〕评定，优43只，良37只，可7只，差3只。优良率88.9%。
4 讨 论
跟骨为人体直立时最主要的支撑点之一，直立时每侧跟骨约 负担人体体重的1/4。跟骨主 要由骨松质构成，血液供应丰富，不易出现不愈合。由于跟骨距下关节内骨折多因垂直压缩应力造成， 致使距下关节面破坏，关节面下移，跟骨的后段相对上移，贝氏角减小，跟腱松弛。压缩的骨折进入跟骨体可导致跟骨增宽。跟骨周围的肌腱、韧带等组织受压，距下关节承重力线改变。若治疗措施不当，距下关节面恢复不好，将严重影响人的站立行走，影响生活质量。我院采用的方法，患者屈髋屈膝，松弛小腿三头肌，对抗牵引使相对上移的跟骨后段下移复位 ，手法扣挤牵引，使压入的骨块受挤而向上移位抬起，左右摇摆使骨折块逐渐紧密 复位，并可解除骨块对周围组织的压迫。力学实验证明〔5〕，距下关节为二个鞍状关节组成的复合关节，是足部稳定的重要结构，当两个关节面梯度及运动轴被破坏改变时，采用手术及撬拨等治疗均难以得到满意的恢复。我们采取适度的被动跖屈背伸可适当的 重塑跟骨的二个关节面，同时配合主动的功能锻炼，即趾背伸锻炼，也可轻微活动距下关节，利于关节面的重建。据临床观察，一些跟骨严重的粉碎骨折，尤其是不易撬拨的及手术不易复位的，用此法治疗也能获得满意疗效。并且一般情况下不下地负重行走，整复后的跟骨不易再次移位。
, 百拇医药
根据以上病例，我们体会到：①手法复位 U形石膏固定治疗跟骨距下关节面骨折，不论是压缩型Ⅱ度、Ⅲ度骨折，其优良率不低于报 道的手术及其它疗法〔6、7〕。具有损伤小、后遗症少、恢复时间短、固定简单等优 点。②贝氏角的个体差异较大，我们在随访中发现3例贝氏角在14～20°之间(治疗 后)者，其中2例长期随访(1～3年)，未出现明显的后遗症，行走、天气变化、登山等均不出现酸 疼等症状，活动自如。故我们认为，在治疗距下关节内骨折时，不仅要注意贝氏角的恢复，应更重点治疗跟骨的增宽(对周围组织压迫)及关节面的不平，恢复塌陷的关节面，重塑关节面，重新建立新的负重机制。③采用的U形石膏固定法固定，可维持已恢复的贝氏角及跟骨体，符合早期功能锻炼与牢固固定结合的治疗原则。④本法不适于治疗1周以上的跟骨距下关节内骨折，本组2例1周以后来诊的患者治疗效果均不佳，后改为他法治疗。
5 参考文献
1 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等。实用骨科学，北京：人民军医出版社，1991；725～727
, 百拇医药
2 金鸿宾。急症骨科学。北京：北京科学技术出版社，1994；497
3 Anglen JO. Advances in the treatment of calcaneus Fracture. MoMed 1993；90(4)：183
4 马元璋。关节骨折经皮撬拨复位、内固定和缝合。上海：上海科技出版社，1982；177
5 刘明廷，毛宾尧，杨星光，等。距下关节内在稳定机制的探讨。中国矫形外科杂志 1995；2(1)：31
6 屠重琪，饶书城，宋跃明，等。跟骨严重压缩形骨折的外科治疗。骨与关节损伤杂志 1996；11(3)：156
7 尚天裕，顾云伍，张铁良，等。中国接骨学。天津：天津科学技术出版社，1 995；342
(1999-02-05收稿 1999-06-07修回)
《中医正骨》杂志, 百拇医药
福建省三明市中医院(365001)
罗燕青 辜志昌
主题词 跟骨距下关节内骨折/治疗 手法复位 病例报告
跟骨骨折在足跗骨骨折中最常见，约占全部跗骨骨折的60%〔1 〕。而其中波及 距下关节面者占88%以上〔2〕，以青壮年居多。跟骨骨折的主要后遗症为畸形愈合和行走痛〔1〕。目前虽然治疗方法多样，但疗效欠佳〔3〕。我院自1993～1998年采用手法复位U形石膏固定，配合早期功能锻炼的方法治疗跟骨距下关节内骨折81例，疗效 满意。现总结报告如下。
1 临床资料
本组81例中，男性59例，女性22例。年龄13～69岁，平均26岁。左侧34例，右侧38例，双侧 9例。就诊治疗时间3天以内56例，5天以内17例，7天以内6例，7天以上2例。按EssexLo pr esti分类，舌状骨折39只，关节压缩骨折51只。所有骨折贝氏角均减小，跟骨宽度较健侧增宽。
, 百拇医药
2 治疗方法
2.1 手法复位 患者仰卧，置患足于中立位。患侧下肢屈膝、屈髋各90°。一助手环握股骨下段及腘窝， 准备和术者做对抗牵引。术者立于患者足侧，以双掌大鱼际肌扣挤跟骨两侧 ，双手食、中、环指环置于跟骨结节后上方跟腱附丽处，与助手对抗牵引。持续2～3分钟后，加力扣挤跟骨两侧并用力牵引，新鲜骨折可感觉到手下骨折块复位声，同时跟骨的增宽消失。若患足为关节压缩型骨折，在上述复位的基础上，术者用双手拇指按住足底中后1/3处向下推顶，同时继续扣挤牵引跟骨，直至X线透视满意。然后，在继续扣挤牵引跟骨的基础上，术者两手用力扣挤同时左右摇摆跟骨(角度不宜太大)。接着，术者扣挤住跟骨并加以牵引，另一助手握住患足的上部，使患足做踝背伸跖屈动作( 动作不宜太快，幅度在±30°之间)，至骨擦音减小或消失，X线透视满意后，手法复位结束。
2.2 固定方法 跟骨两侧分别予以厚约3cm左右的塔形垫加压，将患足用U形石膏固定于踝关节中立位。在石膏未成形前，术者仍须扣挤跟骨两侧石膏外侧以加压，外用绷带缠扎。固定后前3日每日观察患足末端血液循环情况，足部肿胀消退后，还须绷带加压缠扎。整复固定后即嘱患者进行足趾背伸锻炼，以趾尽力背伸为度。
, 百拇医药
2.3 药物治疗 采用本院中药协定处方，按三期辨证给药。早期给桃红四物汤加味，中期给复元活血汤加减，后期给六 味地黄汤加减。同时口服跳骨片3～5片，每日2次。4～6周解除石膏固定，海桐皮汤加减水煎外洗患足，并逐渐负重行走，3个月内禁止跑跳等剧烈运动。
3 疗效观察
本组病例均获得随访，随访时间最短3个月，最长4～5年。 跟骨全部愈合，其中贝氏角大于25°者78只，小于25°者12只。按马元璋的评定标准〔4〕评定，优43只，良37只，可7只，差3只。优良率88.9%。
4 讨 论
跟骨为人体直立时最主要的支撑点之一，直立时每侧跟骨约 负担人体体重的1/4。跟骨主 要由骨松质构成，血液供应丰富，不易出现不愈合。由于跟骨距下关节内骨折多因垂直压缩应力造成， 致使距下关节面破坏，关节面下移，跟骨的后段相对上移，贝氏角减小，跟腱松弛。压缩的骨折进入跟骨体可导致跟骨增宽。跟骨周围的肌腱、韧带等组织受压，距下关节承重力线改变。若治疗措施不当，距下关节面恢复不好，将严重影响人的站立行走，影响生活质量。我院采用的方法，患者屈髋屈膝，松弛小腿三头肌，对抗牵引使相对上移的跟骨后段下移复位 ，手法扣挤牵引，使压入的骨块受挤而向上移位抬起，左右摇摆使骨折块逐渐紧密 复位，并可解除骨块对周围组织的压迫。力学实验证明〔5〕，距下关节为二个鞍状关节组成的复合关节，是足部稳定的重要结构，当两个关节面梯度及运动轴被破坏改变时，采用手术及撬拨等治疗均难以得到满意的恢复。我们采取适度的被动跖屈背伸可适当的 重塑跟骨的二个关节面，同时配合主动的功能锻炼，即趾背伸锻炼，也可轻微活动距下关节，利于关节面的重建。据临床观察，一些跟骨严重的粉碎骨折，尤其是不易撬拨的及手术不易复位的，用此法治疗也能获得满意疗效。并且一般情况下不下地负重行走，整复后的跟骨不易再次移位。
, 百拇医药
根据以上病例，我们体会到：①手法复位 U形石膏固定治疗跟骨距下关节面骨折，不论是压缩型Ⅱ度、Ⅲ度骨折，其优良率不低于报 道的手术及其它疗法〔6、7〕。具有损伤小、后遗症少、恢复时间短、固定简单等优 点。②贝氏角的个体差异较大，我们在随访中发现3例贝氏角在14～20°之间(治疗 后)者，其中2例长期随访(1～3年)，未出现明显的后遗症，行走、天气变化、登山等均不出现酸 疼等症状，活动自如。故我们认为，在治疗距下关节内骨折时，不仅要注意贝氏角的恢复，应更重点治疗跟骨的增宽(对周围组织压迫)及关节面的不平，恢复塌陷的关节面，重塑关节面，重新建立新的负重机制。③采用的U形石膏固定法固定，可维持已恢复的贝氏角及跟骨体，符合早期功能锻炼与牢固固定结合的治疗原则。④本法不适于治疗1周以上的跟骨距下关节内骨折，本组2例1周以后来诊的患者治疗效果均不佳，后改为他法治疗。
5 参考文献
1 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等。实用骨科学，北京：人民军医出版社，1991；725～727
, 百拇医药
2 金鸿宾。急症骨科学。北京：北京科学技术出版社，1994；497
3 Anglen JO. Advances in the treatment of calcaneus Fracture. MoMed 1993；90(4)：183
4 马元璋。关节骨折经皮撬拨复位、内固定和缝合。上海：上海科技出版社，1982；177
5 刘明廷，毛宾尧，杨星光，等。距下关节内在稳定机制的探讨。中国矫形外科杂志 1995；2(1)：31
6 屠重琪，饶书城，宋跃明，等。跟骨严重压缩形骨折的外科治疗。骨与关节损伤杂志 1996；11(3)：156
7 尚天裕，顾云伍，张铁良，等。中国接骨学。天津：天津科学技术出版社，1 995；342
(1999-02-05收稿 1999-06-07修回)
《中医正骨》杂志, 百拇医药