《伤寒论》“得快利，止后服”发微
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董良杰 张振平
(黑龙江省肇东市中医院 肇东 151100)
关键词 腹痛 泻实 法度
得快利，止后服”语出《伤寒论》大陷胸汤方后注，而大陷胸汤则是治疗结胸病的一张名方。结胸病乃邪实急重之患，通过泻下实邪，每能效如桴鼓，而使病者在至苦之中竟欣然而笑，这是中医治疗急危重证的一高超妙技之一。是技虽然高超，但其应用确有一定规范，而“得快利，止后服”就是其应用的原则。然笔者在探索与实践中发现，此说虽为至理格言，但也并非尽善尽美。
新疾之急危重病，不同于旧病之急危重患，新疾虽重，但因其正气未伤或初伤，气血未耗或初耗，所以，邪实即盛，则当祛邪泻实，且贵在早逐其邪，顿挫其锐，以截断、扭转其燎原莫治之势。邪出则病解，邪祛则正安。只要有可下之证，则可一下再下，只要有可下之实，则不“止后服”。此乃有病则邪受之，无病则人当之是也。是故，未必“得快利，止后服。”然“得快利”之后，乃可揆度邪实祛之多寡，调解剂量，复服或再服，并不必“止后服”。诚然，一服之后，即“得快利”，若邪祛病除，无实可下，则当“止后服”，以防过下伤正。
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该方证相当于胃及十二指肠穿孔或急性胰腺炎等病伴继发性腹膜炎，以“心下痛，按之石鞭”[1]、“从心下至少腹鞭满而痛不可近者”[2]为其主征的疾患。故此，只要有心下痛、腹痛，板状腹或肌紧张存在，就是可下、复下或再下之指征。通过泻下，使肠蠕动增强，血液循环加快，以促使和加速有害物质的排出，以利于炎症的消退和机体的修复，使疾病发生根本性逆转，以其更快的康复。
典型病例：赵××，男，30岁，农民，往院号910453。91.7.3门诊以胃穿孔急诊收入病房。主诉：全腹剧烈疼痛6小时。病史为3日凌晨2时许，于睡眠中突因上腹部剧痛而醒，呼吸受限，呈刀割样持续性疼痛，阵发性加剧，迅速慢至全腹。无汗出吐泻、暴饮暴食与服用药物史，有溃疡病史4年。查体：体温37.6℃，脉博106次/分，血压14/9.2千帕，神清，呈急性病容，屈膝侧卧位，双手护腹，呻吟不止，心肺(一)，全腹压痛(艹)、反跳痛(+)、肌紧张(艹)，肝浊音界缩小，肠鸣音几乎消失。舌淡红，苔黄燥，脉弦数紧。实验室检查：白细胞12.4×109/L，中性0.76，淋巴0.24。X线胸腹连透报告，双膈下有半月形游离气体。诊断，胃溃疡并发穿孔，续发性腹膜炎，中医痛属腹痛，与水热互结之大结胸病极相类似。因患者家贫而拒绝手术，施保守治疗。住院后禁食，未施胃肠减压术，给予静脉输液与抗生素，急投大陷胸汤1剂：大黄20克,芒硝25克,甘遂末2.5克。先煎大黄取汁200毫升，芒硝烊化，内服甘遂末，温服100毫升。药后即得快利，共泻下4次，每次为粘液稀水便约150毫升左右，且每于泻后腹痛递减。次日晨查房，患者主观感觉腹痛减其近半，上腹部及全腹压痛(+)，反跳痛(±)，肌紧张(+)，X线复查示仍可见膈下游离气体。嘱其病人将剩余之100毫升药液复服，此药后共泻下6次，每次泻后腹痛乃呈递减，最后两次腹泻已无腹痛。7月5日查房，上腹部及全腹压痛(-)，反跳痛(-)，腹软，除腹中稍胀、乏力外，余如常人。X线复查示膈下游离气体消失。给予宽中健脾消导之剂以善后。7月7日痊愈出院[3]。
, 百拇医药
邬××，男，28岁，农民。寒热倦怠，前医以解表不效，继用润下又不下，病势趋重，远道前来求治。今发病已6日，头痛项微强，热甚气促，不咳，按胸腹痞满而痛。寸脉浮而关脉沉，舌苔黄燥。此为伤寒大结胸证，以仲景之法当下之，拟大陷胸汤：生大黄18克，元明粉12克，甘遂9克，粳米一撮。患者借宿邻近客栈，服第1剂药后约4小时，得畅泻积粪。傍晚其家属来询，是否继服第二剂?余告以再服无害。越两日已能行走，嘱返家少事休息数日[4]。
“得快利，止后服”，是仲景告诫后人，不要过下，以免徒伤正气，引至它变，以此示为明训。它是防止过下伤正的重要方法和措施，这无疑是肯綮之至，然并不尽言，“快利”虽得，若腹痛、板状腹或肌紧张等证候不减，或减不足言，或减不甚显，或己减其半者，原方药乃可复服或再服，或调节其剂量再服，直至证候基本缓解，而无邪实可下之证为止。但要时刻观察病情，严防过下伤正。是故，“得快利，止后服”只是其方药运用的一般原则，而不是全部规律。
《参考文献》
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[1、2] 汉.张仲景.伤寒论.北京：人民卫生出版社，1985：135～137
[3] 董良杰.大陷胸汤治愈胃穿孔一例.中医药学报 1993；(5)：45
[4] 钟一棠.钟纯泮先生诊余案录.浙江中医杂志 1964；7(12)：9
中国中医基础医学杂志
CHINA JOURNAL OF BASIC MEDICINE IN TRADITIONAL CHINESE MEDICINE
1999年 第1期 No.1 1999, 百拇医药
(黑龙江省肇东市中医院 肇东 151100)
关键词 腹痛 泻实 法度
得快利，止后服”语出《伤寒论》大陷胸汤方后注，而大陷胸汤则是治疗结胸病的一张名方。结胸病乃邪实急重之患，通过泻下实邪，每能效如桴鼓，而使病者在至苦之中竟欣然而笑，这是中医治疗急危重证的一高超妙技之一。是技虽然高超，但其应用确有一定规范，而“得快利，止后服”就是其应用的原则。然笔者在探索与实践中发现，此说虽为至理格言，但也并非尽善尽美。
新疾之急危重病，不同于旧病之急危重患，新疾虽重，但因其正气未伤或初伤，气血未耗或初耗，所以，邪实即盛，则当祛邪泻实，且贵在早逐其邪，顿挫其锐，以截断、扭转其燎原莫治之势。邪出则病解，邪祛则正安。只要有可下之证，则可一下再下，只要有可下之实，则不“止后服”。此乃有病则邪受之，无病则人当之是也。是故，未必“得快利，止后服。”然“得快利”之后，乃可揆度邪实祛之多寡，调解剂量，复服或再服，并不必“止后服”。诚然，一服之后，即“得快利”，若邪祛病除，无实可下，则当“止后服”，以防过下伤正。
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该方证相当于胃及十二指肠穿孔或急性胰腺炎等病伴继发性腹膜炎，以“心下痛，按之石鞭”[1]、“从心下至少腹鞭满而痛不可近者”[2]为其主征的疾患。故此，只要有心下痛、腹痛，板状腹或肌紧张存在，就是可下、复下或再下之指征。通过泻下，使肠蠕动增强，血液循环加快，以促使和加速有害物质的排出，以利于炎症的消退和机体的修复，使疾病发生根本性逆转，以其更快的康复。
典型病例：赵××，男，30岁，农民，往院号910453。91.7.3门诊以胃穿孔急诊收入病房。主诉：全腹剧烈疼痛6小时。病史为3日凌晨2时许，于睡眠中突因上腹部剧痛而醒，呼吸受限，呈刀割样持续性疼痛，阵发性加剧，迅速慢至全腹。无汗出吐泻、暴饮暴食与服用药物史，有溃疡病史4年。查体：体温37.6℃，脉博106次/分，血压14/9.2千帕，神清，呈急性病容，屈膝侧卧位，双手护腹，呻吟不止，心肺(一)，全腹压痛(艹)、反跳痛(+)、肌紧张(艹)，肝浊音界缩小，肠鸣音几乎消失。舌淡红，苔黄燥，脉弦数紧。实验室检查：白细胞12.4×109/L，中性0.76，淋巴0.24。X线胸腹连透报告，双膈下有半月形游离气体。诊断，胃溃疡并发穿孔，续发性腹膜炎，中医痛属腹痛，与水热互结之大结胸病极相类似。因患者家贫而拒绝手术，施保守治疗。住院后禁食，未施胃肠减压术，给予静脉输液与抗生素，急投大陷胸汤1剂：大黄20克,芒硝25克,甘遂末2.5克。先煎大黄取汁200毫升，芒硝烊化，内服甘遂末，温服100毫升。药后即得快利，共泻下4次，每次为粘液稀水便约150毫升左右，且每于泻后腹痛递减。次日晨查房，患者主观感觉腹痛减其近半，上腹部及全腹压痛(+)，反跳痛(±)，肌紧张(+)，X线复查示仍可见膈下游离气体。嘱其病人将剩余之100毫升药液复服，此药后共泻下6次，每次泻后腹痛乃呈递减，最后两次腹泻已无腹痛。7月5日查房，上腹部及全腹压痛(-)，反跳痛(-)，腹软，除腹中稍胀、乏力外，余如常人。X线复查示膈下游离气体消失。给予宽中健脾消导之剂以善后。7月7日痊愈出院[3]。
, 百拇医药
邬××，男，28岁，农民。寒热倦怠，前医以解表不效，继用润下又不下，病势趋重，远道前来求治。今发病已6日，头痛项微强，热甚气促，不咳，按胸腹痞满而痛。寸脉浮而关脉沉，舌苔黄燥。此为伤寒大结胸证，以仲景之法当下之，拟大陷胸汤：生大黄18克，元明粉12克，甘遂9克，粳米一撮。患者借宿邻近客栈，服第1剂药后约4小时，得畅泻积粪。傍晚其家属来询，是否继服第二剂?余告以再服无害。越两日已能行走，嘱返家少事休息数日[4]。
“得快利，止后服”，是仲景告诫后人，不要过下，以免徒伤正气，引至它变，以此示为明训。它是防止过下伤正的重要方法和措施，这无疑是肯綮之至，然并不尽言，“快利”虽得，若腹痛、板状腹或肌紧张等证候不减，或减不足言，或减不甚显，或己减其半者，原方药乃可复服或再服，或调节其剂量再服，直至证候基本缓解，而无邪实可下之证为止。但要时刻观察病情，严防过下伤正。是故，“得快利，止后服”只是其方药运用的一般原则，而不是全部规律。
《参考文献》
, http://www.100md.com
[1、2] 汉.张仲景.伤寒论.北京：人民卫生出版社，1985：135～137
[3] 董良杰.大陷胸汤治愈胃穿孔一例.中医药学报 1993；(5)：45
[4] 钟一棠.钟纯泮先生诊余案录.浙江中医杂志 1964；7(12)：9
中国中医基础医学杂志
CHINA JOURNAL OF BASIC MEDICINE IN TRADITIONAL CHINESE MEDICINE
1999年 第1期 No.1 1999, 百拇医药