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编号:10568882
倪珠英治疗小儿顽固性水肿经验
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     刘晓鹰 张穗

    关键词:小儿水肿;中医药疗法;名医经验;倪珠英

    中图分类号:R256.51 文献标识码:B 文章编号:1008-987X(2000)01-0032-02

    临床治疗小儿顽固性水肿,运用常法难以取效。盖因小儿脏腑娇嫩,水邪壅盛,病机复杂,攻补两难。倪珠英教授从明辨病邪性质、分清正虚与邪实的轻重缓急,以及肺脾肾三脏病症的主次着手,仔细观察病机动态演变,灵活辨证,大胆用药,常能以轻治重,以巧攻坚。笔者现将跟师所治本病验案四则,介绍如下。

    1 攻坚决壅,益气行水

    例1:陈某,男,10岁。1997年9月4日入院。一年前经某医院诊为“肾病综合征”,予激素等西药治疗,水肿反复4~5次。1个月前因骤减激素致浮肿加重,伴少尿,200ml/d,腹胀,纳少呕吐。入院查体:BP:18/16kPa,面色黧黑,神疲肢软,全身高度浮肿,心肺(-),腹水征(++),阴囊及双下肢明显浮肿,按之没指。舌淡,苔白厚,脉沉。入院化验:血生化:BuN 17,HCO-3 18,K+ 3.1,Na+ 115,Cl- 101(mmol/L);Ccr:34ml/min.1.73m2。入院诊断:水肿(脾肾阳虚,水湿内盛)。西医诊断:原发性肾炎型肾病综合征合并急性肾功能衰竭。经中药温阳利水泻浊及西药激素、抗凝、对症支持治疗30天,患儿内环境稳定,不吐,浮肿减轻,但下半身肿甚,不能自主排尿,需用“速尿”(120mg/日),才能排出小便500ml左右,伴胸闷头昏,乏力气短,恶心纳差,大便稀软,日2~3次。刻诊:BP:14/8kPa,神疲,面色淡红,全身重度浮肿,心肺(-),腹胀如鼓,腹水征(++),阴囊肿大如球,双下肢按之没指,舌红,苔薄白稍腻,脉沉。证属肺脾气虚,水毒内结。宜攻坚决壅,益气行水。方用己椒苈黄丸加减:木防己30g,川椒目10g,葶苈子15g,熟大黄6g,生黄芪100g,葫芦瓢30g,少量多次温服。
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    患儿服药1次,立解糊状大便2次,尿量增多。3剂后,浮肿减半,胸闷等症消失,仅口干喜饮。此乃水阻气机、津不上承之故。上方加泽泻10g,再进5剂。浮肿尽消,仅夜尿多,舌淡苔白,改拟益肾健脾之品收功。随访2年无复发。

    按:《金匮要略*痰饮咳嗽病脉证并治》篇曰:“腹满,口舌干燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之。”此为痰饮水走肠间,腑气壅塞不通之实证证治。本例既有三焦壅滞,水邪内结之实,更有肾阳不足,肺脾气虚,无力行水之虚。若用原方专攻水邪,则气愈伤,单补气虚则水更壅。倪师从面色淡红推之正气未衰,尚有可攻之机。为防攻逐伤正,遂在原方上重用黄芪100g,既补气升阳行水,又与泻肺理气之葶苈子、椒目合用,使其无壅阻之弊;加葫芦瓢行气利水,使大气一转,气复水行,三焦通畅,病乃自去。

    2 增液清热,行气利水

    例2:袁某,男,9岁,1998年7月20月入院。浮肿3个月,某医院诊为“肾病”,经中药及激素治疗无效。入院时全身高度浮肿,少尿,200ml/d,腹胀纳少,咳嗽乏力。查体:Bp:16/12kPa,面白神疲,全身浮肿,按之没指,双肺底呼吸音低,叩诊浊音,心音低钝,腹大如鼓,腹水征(+++),阴囊肿甚,舌红,苔黄腻,脉滑数。化验结果:血生化:BuN7.5,K+2.09,Na+112,Ca1.6,P1.8(mmol/L);伴低蛋白血症,高脂血症。入院诊断:水肿(脾肾两虚,湿毒内闭)。西医诊断:原发性肾病综合征合并急性肾功能衰竭,胸腹积水。给予泻肺逐水、清热泻浊之中药口服加保留灌肠,并配合西药对症(利尿)、支持(高糖、血浆等)、抗凝等综合治疗。10天后,尿量增加,1600ml/d,然浮肿不减,腹水更甚,腹胀喘满难忍,不能平卧,昼夜呻吟,食欲虽佳但不敢多进水食,大便稀糊,5~6次/日,舌红,苔薄黄少苔,脉细滑。倪师认为,前方逐水加西药利尿,导致阴津大亏,并生内热,故舌红少苔脉细,尿多,肿不减反而加重;水邪内盛,阻碍气机,上逆于肺则喘满难卧;下阻三焦则腹胀腹大。治当养阴清热、行气利水,予导水茯苓汤化裁:赤茯苓、泽泻、白术各20g,麦冬30g,桑白皮、紫苏、槟榔、木瓜、大腹皮、灯心草各15g,陈皮8g,砂仁、木香各6g。
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    服3剂后,尿量稍增,1800ml/d,腹围由75cm减至72cm,腹胀大减,不喘能平卧,舌苔转黄厚,故加清热之黄芩10g。再进3剂,尿量更多,腹围由72cm降至65cm,体重由30.5kg降至27kg,胸水、腹水消失,仅下肢稍肿,再加车前草20g,7剂。浮肿退,调理数日带药出院。

    按:本例水肿,似为一派气壅水盛之实,仅存舌脉有阴伤津亏迹象。倪师从病情发展、病机动态演变中发现症结,舍症从舌脉,直取病根。导水茯苓汤出自《奇效良方》,功能行气利水,药质轻善走,重在宣利肺脾之气。倪师守原方仅重用麦冬、灯心草二味,遂增养阴增液行水之意,故药后虽尿增不多而浮肿得消,此乃液复气行,使外溢之水归于正道之故。

    3 温肾利水,活血化瘀

    例3:黄某,男,7岁,1997年11月20日入院。患儿2岁时曾患肾炎。10月前患感冒后全身浮肿,尿少,头昏乏力呕吐。某医院查血压高,尿检蛋白(++),红细胞(+++),BuN42mmol/L,诊为“肾炎”。经对症及中药(益气温阳利水方)治疗,浮肿稍减,但每遇感冒、劳累后加重。尿检蛋白持续(++~+++),BuN持续升高。来院时全身浮肿,夜尿多,腰酸乏力,恶心呕吐,纳差便干。刻诊:BP14/8kPa,神疲乏力,面色黧黑,语音低微,全身中度浮肿,心肺(-),腹软,肝右肋下2.0cm、质欠软,压痛(+),双肾区叩痛明显,双下肢浮肿,按之如泥,舌淡暗,苔薄白,脉沉细。化验结果:尿检蛋白(++),颗粒管型(+++),红细胞(++)。血生化:BuN20,HCO-313.4,K+5.8,Na+118,Cl-92,p2.8,Scr177(mmol/L),BE:-10.3。肝功能、乙肝全套均正常。双肾B超:左肾3.1cm×4.0cm,右肾8.7cm×4.3cm,提示:左肾缩小。双肾图呈梗阻图形。入院诊断:水肿(脾肾阳虚,兼有瘀血)。西医诊断:慢性肾小球肾炎并慢性肾功能衰竭(失代偿期)。拟温肾利水、活血化瘀。选肾气丸加味:制附片、肉桂各5g,生熟地、泽泻、车前草、路路通各15g,山药25g,山茱萸、丹皮、牛膝、赤芍、红花、川芎各10g,连皮茯苓20g。配合对症及饮食疗法。
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    服用8剂后,浮肿消,内环境稳定,舌淡,苔白,脉细滑。药中病根,效不更方,再进5剂,尿检蛋白(+),红细胞少许,管型(-),上方去利水之品,后调理出院。

    按:肾气丸,是补肾之祖方。尤在泾称其“补阴之虚,可以生气,助阳之弱,可以利水,乃补下治上之良剂也。”患儿属脾肾阳虚证,然前医屡治不验,是不知有瘀结之实。倪师观其面舌,叩其腰腹,参以病史,言其有瘀。《血证论》指出:“血与水本不相离”。气血的运行赖肾阳的温煦和推动,所谓“气为血之帅”。脾肾阳虚,寒从内生,寒凝血涩,宜温肾活血。原方加车前草、牛膝利水消肿,导水下行;赤芍、红花、川芎等行气通络活血,可使瘀去气畅水也行。

    4 通阳化气,表里分消

    例4:吴某,女,14岁,1997年10月20日入院。全身浮肿22天。无发病诱因,某医院查24小时尿蛋白定量为18g,ALB12.8g/L,Tch7.5mmol/L。来诊时,浮肿尿少,肉眼血尿,乏力纳差。查体:BP:15/12kPa,面色苍白,全身浮肿,心音低钝,肺(-),腹软,双下肢按之没指,舌淡红,苔薄白,脉细。入院诊断:水肿(脾阳不振、水湿内盛)。西医诊断:原发性肾炎型肾病综合征。经中医辨证施治加激素,配以抗凝、对症支持治疗2月余,虽全身浮肿减轻,尿量增多,但双下肢及手臂肿甚,按之如泥,面色白,少气懒言,纳可便调,舌质暗红,苔薄白,脉沉缓。倪师细察其症,见面肿已消,唯四肢肿甚,当属《金匮要略》中的“皮水”证。因脾主四肢,脾气不足,气不化水则水留于四肢;脾失健运,气血不荣则面色白;中气亏则懒言。治用防己茯苓汤通阳化气、表里分消。药用防己20g、桂枝、太子参、白术、木瓜各10g,黄芪30g,猪苓、茯苓各15g,炙甘草6g。
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    服7剂后,浮肿大减,尿多,精神好转,遂去木瓜,加山药20g,再进7剂肿消。予健脾益肾调理而愈,随访2年余未复发。

    按:本案为虚实夹杂之证,患儿面白脉沉为阳虚,少气懒言为脾虚,舌暗病久必致血瘀。倪师取《金匮要略.水气病脉证并治》中“皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之。”紧扣“四肢肿”这一辨证要点果断施治。方中防己、黄芪走表祛湿,使皮水从外而解;桂枝、茯苓通阳化气,使水气从小便而去,同时桂枝与黄芪相协,可通阳行痹、鼓舞卫阳。正如《金匮要略心典》所云:“……防已、茯苓善驱水气,桂枝得茯苓,则不发表而反行水,且合黄芪、甘草助表中之气,以行防己、茯苓之力也。”虽病重方轻,然药中病止。

    刘晓鹰,女,1961年出生,副主任医师。

    刘晓鹰(湖北中医学院附属医院 430061)

    张穗(湖北中医学院附属医院 430061)

    (收稿日期:1999-09-08)

    湖北中医学院学报

    JOURNAL OF HUBEI COLLEGE OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE

    2000 Vol.2 No.1 P.32-33, http://www.100md.com