膝关节清理加胫骨高位倒"U"形截骨术治疗
http://www.100md.com
膝关节骨关节炎并内翻畸形
中国中医研究院骨伤科研究所(北京 100700)
张世民 郭建安 王 宏 张德付1
1 河南省商丘市中医院
主题词 膝关节骨性关节炎/治疗 U形截骨术 临床研究
膝关节骨性关节炎是临床上常见疾病，尤其多发于50岁以上的女性。我们自1992年采用关节清理加胫骨高位倒"U"形截骨术治疗本病19例，疗效满意，现总结报告如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com 1.1 一般资料 本组共19例( 22膝)，年龄为45～65岁。男4例，女16例。左侧6例，右侧12例，双侧2例。17膝随诊1～6年，平均2.5年。
1.2 手术适应症 膝关节疼 痛均以膝前及膝关节内侧疼痛为主，行保守治疗半年以上无效;膝关节间断发生关节交锁，关节内有多个游离体;膝负重位X线片示股胫内侧关节退行性变明显，对侧关节间隙显示相对正常。X线测量解剖股胫角FTA>180°;膝关节屈伸活动范围≥90°，屈伸肌群各肌力>4级。
2 治疗方法
本组病例均在连续硬膜外麻醉下行患膝关节清理加胫骨结节上部倒"U"形截骨，内翻矫正，胫骨结节前移，孟氏小腿复位外固定器固定术[1]。
2.1 关节清理术 患者取仰卧位。扎气囊止血带，手术切口起自髌骨上5cm处，沿前正中线向下延伸，止于胫骨结节处，切开皮肤后，逐层切开，注意保护膝前深筋膜并纵行切开，游离髌骨，在髌骨内外侧0.5cm处并与之平行切开关节囊。可充分显露股骨内、外侧髁、内外侧半月板、髌骨的关节面，切除增生的滑膜及匍伏到软骨面上的滑膜，清除游离体，切除骨骼边缘增生的骨赘，全层切除粗糙不平退化的软骨直达骨面，磨削软骨下骨面，使之表面光滑且有点状渗血为止。
, 百拇医药
2.2 胫骨高位截骨 先在腓 骨前外侧缘中下1/3处作一纵行长约2cm切口，暴露腓骨，斜行截断腓骨。沿髌韧带两侧纵行切开胫骨上端骨膜分离之，显露胫骨上端内后、前、外后侧，以髌韧带止点为截骨线顶点，用骨刀倒"U"形截断胫骨上端。分别在截骨的胫骨近端及外踝上5cm处分别穿一直径为3.5mm骨圆针，前针平行于膝关节，后者于胫骨长轴垂直，将小腿外翻，断端骨面密切接触。矫正内翻畸形，使下肢负重线通过髌骨中点外侧缘0.5cm处，安装孟氏复位加压固定器。被动活动患膝，直视下观察截骨断端无异常活动后，关闭切口。
2.3 术后体位及功能锻炼 术后患肢垫高30°，主动行股四头肌伸缩功能锻炼，以带动髌骨能上下移动为度。3天后，开始膝关节屈曲功能锻炼，术后1周屈曲达45°，2周后达90°。术后10天扶双拐下地行走，4周后可扶单拐行走，6周后可以弃拐行走，8周后摄X线复查，如截骨处有连续性骨痂形成，即可拆除复位固定器。
3 治疗结果
, 百拇医药
本组病例疗效评定参照有关标准[2]，根据疼痛的缓解、膝关节活动及功能的恢复3个方面进行治疗后的疗效评定分级。经过随访的15例(17膝)，疗效优者9膝，良者6膝，可者2膝，无1例差者。所有病例均在术后8周内获得骨性愈合。
4 讨 论
对于膝关节骨性关节炎，关节内游离体明显且有交锁症状，伴膝内翻畸形。一般先作关节清理术，待术后关节功能恢复正常，再作内翻矫形。我们采用关节清理术与胫骨高位截骨术一同进行，既解除了关节内病变，又恢复了患肢正常负重线，一次手术完成，避免了病人二次手术的痛苦。此手术的关键是让病人早期功能锻炼，其前提之一就是胫骨高位截骨断端应有牢固的固定。我们采用孟氏复位外固定器治疗，疗效较好。本固定牢靠，即使下地也不受影响。不固定患侧膝、踝关节，关节活动自如。避免石膏长期外固定致关节活动受限的弊端，可早期下床负重活动。通过股四头肌的收缩，早期扶拐负重，使截骨断端不断压应力刺激，利于骨折愈合。我们的要求是术后1周患膝屈曲45°，术后2周膝关节屈曲达90°。通过本疗法治疗19例病人，无1例发生截骨端的延迟愈合或者不愈合，无1例关节僵直的并发症。
, 百拇医药
采用膝关节前方正中切口，暴露充分，利于游离体的摘除。能充分显示髌骨各关节面、股骨内外侧髁及内外侧半月板，利于凿除骨边缘增生的骨赘，切除变性增生滑膜组织及匍伏到关节面上的滑膜组织，解除阻挡，缓解症状。内、外侧半月板若有病变，能作相应处理，力求清理彻底。术后最好使用无创缝合线缝合膝前深筋膜，保持其完整，可减轻术后膝关节粘连，利于关节功能的恢复。同一切口可行胫骨结节上高位截骨术。
胫骨高位截骨术的治疗机理:膝关节冠状面上的内、外翻畸形，使关节间隙的压应力分布异常，是膝关节骨性关节炎发生与发展的重要因素之一。当膝关节出现轻度的生物力学轴线改变时，亦使股骨髁和胫骨平台之间的压应力发生偏移，继而使膝关节出现以单侧间隙为主的一系列退行性改变。由于关节畸形致关节不稳，行走时膝关节产生侧向摆动现象，使滑膜发炎，渗出增加而导致疼痛。高位截骨后矫正了负重力线，关节面由点状负重变成面状负重，增加了关节的稳定性，从而使疼痛减轻。本手术不仅矫正了膝内翻，而且可同时前置髌骨，减轻髌股关节间的压力，从而同时治疗了髌股关节病。胫骨近端髓腔得以减压也是疼痛减轻的原因。
, 百拇医药
本组病历中，2膝疗效不满意，其中1例述伸膝无力，与胫骨结节前移过多，髌韧带松弛及股四头肌锻练不够有关。另1侧膝疗效不满意为患者骨质疏松较重，截骨后负重过早，断端下陷，再次出现膝内翻畸形所致。
5 参考文献
1 沈志祥，孟和。应用胫骨"U"形截骨术及复位固定器治疗膝内翻。中华骨科 杂志 1987；(5)：326
2 窦宝信。胫骨高位截骨术治疗膝关节骨性关节炎。中华骨科杂志 1989；(6) ：417
(1999-01-27收稿 1999-06-13修回)
《中医正骨》, 百拇医药
中国中医研究院骨伤科研究所(北京 100700)
张世民 郭建安 王 宏 张德付1
1 河南省商丘市中医院
主题词 膝关节骨性关节炎/治疗 U形截骨术 临床研究
膝关节骨性关节炎是临床上常见疾病，尤其多发于50岁以上的女性。我们自1992年采用关节清理加胫骨高位倒"U"形截骨术治疗本病19例，疗效满意，现总结报告如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com 1.1 一般资料 本组共19例( 22膝)，年龄为45～65岁。男4例，女16例。左侧6例，右侧12例，双侧2例。17膝随诊1～6年，平均2.5年。
1.2 手术适应症 膝关节疼 痛均以膝前及膝关节内侧疼痛为主，行保守治疗半年以上无效;膝关节间断发生关节交锁，关节内有多个游离体;膝负重位X线片示股胫内侧关节退行性变明显，对侧关节间隙显示相对正常。X线测量解剖股胫角FTA>180°;膝关节屈伸活动范围≥90°，屈伸肌群各肌力>4级。
2 治疗方法
本组病例均在连续硬膜外麻醉下行患膝关节清理加胫骨结节上部倒"U"形截骨，内翻矫正，胫骨结节前移，孟氏小腿复位外固定器固定术[1]。
2.1 关节清理术 患者取仰卧位。扎气囊止血带，手术切口起自髌骨上5cm处，沿前正中线向下延伸，止于胫骨结节处，切开皮肤后，逐层切开，注意保护膝前深筋膜并纵行切开，游离髌骨，在髌骨内外侧0.5cm处并与之平行切开关节囊。可充分显露股骨内、外侧髁、内外侧半月板、髌骨的关节面，切除增生的滑膜及匍伏到软骨面上的滑膜，清除游离体，切除骨骼边缘增生的骨赘，全层切除粗糙不平退化的软骨直达骨面，磨削软骨下骨面，使之表面光滑且有点状渗血为止。
, 百拇医药
2.2 胫骨高位截骨 先在腓 骨前外侧缘中下1/3处作一纵行长约2cm切口，暴露腓骨，斜行截断腓骨。沿髌韧带两侧纵行切开胫骨上端骨膜分离之，显露胫骨上端内后、前、外后侧，以髌韧带止点为截骨线顶点，用骨刀倒"U"形截断胫骨上端。分别在截骨的胫骨近端及外踝上5cm处分别穿一直径为3.5mm骨圆针，前针平行于膝关节，后者于胫骨长轴垂直，将小腿外翻，断端骨面密切接触。矫正内翻畸形，使下肢负重线通过髌骨中点外侧缘0.5cm处，安装孟氏复位加压固定器。被动活动患膝，直视下观察截骨断端无异常活动后，关闭切口。
2.3 术后体位及功能锻炼 术后患肢垫高30°，主动行股四头肌伸缩功能锻炼，以带动髌骨能上下移动为度。3天后，开始膝关节屈曲功能锻炼，术后1周屈曲达45°，2周后达90°。术后10天扶双拐下地行走，4周后可扶单拐行走，6周后可以弃拐行走，8周后摄X线复查，如截骨处有连续性骨痂形成，即可拆除复位固定器。
3 治疗结果
, 百拇医药
本组病例疗效评定参照有关标准[2]，根据疼痛的缓解、膝关节活动及功能的恢复3个方面进行治疗后的疗效评定分级。经过随访的15例(17膝)，疗效优者9膝，良者6膝，可者2膝，无1例差者。所有病例均在术后8周内获得骨性愈合。
4 讨 论
对于膝关节骨性关节炎，关节内游离体明显且有交锁症状，伴膝内翻畸形。一般先作关节清理术，待术后关节功能恢复正常，再作内翻矫形。我们采用关节清理术与胫骨高位截骨术一同进行，既解除了关节内病变，又恢复了患肢正常负重线，一次手术完成，避免了病人二次手术的痛苦。此手术的关键是让病人早期功能锻炼，其前提之一就是胫骨高位截骨断端应有牢固的固定。我们采用孟氏复位外固定器治疗，疗效较好。本固定牢靠，即使下地也不受影响。不固定患侧膝、踝关节，关节活动自如。避免石膏长期外固定致关节活动受限的弊端，可早期下床负重活动。通过股四头肌的收缩，早期扶拐负重，使截骨断端不断压应力刺激，利于骨折愈合。我们的要求是术后1周患膝屈曲45°，术后2周膝关节屈曲达90°。通过本疗法治疗19例病人，无1例发生截骨端的延迟愈合或者不愈合，无1例关节僵直的并发症。
, 百拇医药
采用膝关节前方正中切口，暴露充分，利于游离体的摘除。能充分显示髌骨各关节面、股骨内外侧髁及内外侧半月板，利于凿除骨边缘增生的骨赘，切除变性增生滑膜组织及匍伏到关节面上的滑膜组织，解除阻挡，缓解症状。内、外侧半月板若有病变，能作相应处理，力求清理彻底。术后最好使用无创缝合线缝合膝前深筋膜，保持其完整，可减轻术后膝关节粘连，利于关节功能的恢复。同一切口可行胫骨结节上高位截骨术。
胫骨高位截骨术的治疗机理:膝关节冠状面上的内、外翻畸形，使关节间隙的压应力分布异常，是膝关节骨性关节炎发生与发展的重要因素之一。当膝关节出现轻度的生物力学轴线改变时，亦使股骨髁和胫骨平台之间的压应力发生偏移，继而使膝关节出现以单侧间隙为主的一系列退行性改变。由于关节畸形致关节不稳，行走时膝关节产生侧向摆动现象，使滑膜发炎，渗出增加而导致疼痛。高位截骨后矫正了负重力线，关节面由点状负重变成面状负重，增加了关节的稳定性，从而使疼痛减轻。本手术不仅矫正了膝内翻，而且可同时前置髌骨，减轻髌股关节间的压力，从而同时治疗了髌股关节病。胫骨近端髓腔得以减压也是疼痛减轻的原因。
, 百拇医药
本组病历中，2膝疗效不满意，其中1例述伸膝无力，与胫骨结节前移过多，髌韧带松弛及股四头肌锻练不够有关。另1侧膝疗效不满意为患者骨质疏松较重，截骨后负重过早，断端下陷，再次出现膝内翻畸形所致。
5 参考文献
1 沈志祥，孟和。应用胫骨"U"形截骨术及复位固定器治疗膝内翻。中华骨科 杂志 1987；(5)：326
2 窦宝信。胫骨高位截骨术治疗膝关节骨性关节炎。中华骨科杂志 1989；(6) ：417
(1999-01-27收稿 1999-06-13修回)
《中医正骨》, 百拇医药