多脏器功能失常综合征中医病因病机及治法探讨
http://www.100md.com
刘清泉 李雁 寇兰俊
关键词：多脏器功能失常综合征；病因病机；扶正祛邪活络
中图分类号：R259.428▲
自从1973年Tilney首次报道腹主动脉瘤破裂后出现序惯性系统衰竭。20年来，国内外对多脏衰的研究有许多新进展，尤其在病理生理、早期诊断治疗方面的研究，使本病的死亡率明显下降，由于中医药的运用使我国在MODS(多脏器功能失调综合征)的治疗方面居国际领先地位，尤其是近年来以王今达教授、雪琳教授等提出了“抗感染—抗内毒素—抗炎性介子”三联治疗方案[1]，使MODS的治疗进入新的境界。但关于中医对MODS病机的认识报道鲜见。近年我们根据临床经验及古典医籍的理论提出了“气阴两虚、瘀毒痰浊、络脉阻滞”是MODS的重要病机，扶正祛邪是MODS防治的根本治法，就其病因病机及治法探讨如下。
1 气阴两虚、阴竭阳脱是MODS的病机之本
, 百拇医药
现代医学认为MODS是严重感染、创伤、大手术、病理产科等后，同时或序惯地发生两个以上器官功能衰竭的临床综合症。其发病机理与内毒素、炎性介子、氧供氧耗、免疫系统的异常等有关，但至今尚未完全明了。结合我们多年的临床经验和中医学的基本理论，我们认为MODS的病因虽繁，概而言之，不外内外二因。外者六淫毒邪，疫疠之气，内者乃内生毒瘀痰热；更有以外损伤，失治误治者。根本发病之机在于正气的不足，脏真受损，气阴两伤、阳脱阴竭。《内经》云：“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。”从根本上阐明了疾病的发生发展的内在因素，现代医学对MODS在病理方面的认识与中医学有相似之处，如各种严重感染、创伤、大手术等均耗伤人之气血，导致气损血衰。前者属热毒之邪，即《内经》所说的“壮火”。“壮火”耗气又伤阴；而创伤、大手术、病理产科均可出现大出血或合并感染，出血者，气随血脱，感染者，热毒耗伤气阴，使气阴更虚，由此形成了MODS气阴两虚的病理基础。不仅是导致MODS的发生、MOF形成的重要病理基础，也是MOF发病的重要病机。近年来对本病的研究在此方面的论述很少涉及，但免疫系统的异常改变，氧供氧耗的改变在MODS发病中的重要性日益引起危重病医学界的重视，而这些改变同中医学中“正气”的概念具有类同的内涵，从另一个方面上来讲，对MODS的发病病机不仅注重外因，更重要的是重视内因的变化。
, 百拇医药
近几年我们临床体会到若治疗得当，及时准确地运用益气养阴温阳的治法和药物，不仅可以阻止MODS的进一步发展演变为MSOF(多脏器功能衰竭综合征)，而且可以防治MODS的发生。[2]“邪之所凑，其气必虚”，“阴平阳秘，精神乃治。”为我们提供了“扶正祛邪”预防MODS的理论依据；在临床中我们观察到MODS病机的变化是在气虚阴虚的基础上进一步导致阳脱阴竭，脏真受损而发MSOF。“气不足，便是寒”，阳脱是气虚至阳虚的进一步发展，而阴竭是在阴虚的病理基础上发生的，阳损及阴，阴阳具损，生化欲熄，终至精、气、神败伤，神机流贯受阻，造成“十二官相危，使气道闭塞而不通，形乃大伤。”的局面，使MODS导致MSOF。正如《素问*玉机真脏论》说：“气虚身中，卒至五脏绝闭，脉道不通，气不往来，譬如坠溺，不可为期。”
2 瘀、毒、痰、浊是MODS的发病之本
在MODS的发病机理方面，现代医学认为与SIRS(全身炎性综合征)有直接的关系，而SIRS的诱发因素有感染、炎症、坏死组织、组织缺血和再灌注损伤等。其临床特征是继发于各种严重打击后全身高代谢状态、高动力循环状态及过度炎性反应。高代谢状态表现为高耗氧量、耗氧与氧运输依赖、通气量增加、高血糖、蛋白分解增多、负氮平衡及高乳酸血症等。高动力循环状态表现为高心输出量、低外周循环阻力。过度炎性反应表现为体温高或过低，呼吸频率大于20次，心率及白细胞的变化，更重要的是多种细胞因子和炎性介质的失控性释放。临床上常见高热、喘促、便秘、出血、舌苔腻、或黄、或厚、或如积粉，舌质红绛或紫、或有瘀斑，脉象数或细、或虚等，此论与中医学所谈的瘀、毒、痰、热的概念吻合。气阴两虚，阳脱阴竭是根本病机，是MODS病机的基础，但必须在瘀、毒、痰、浊的作用下才能引发本病。痰瘀可由病者自身体质所患，亦可为病理过程中的病理产物，如气阴两虚推动无力，失于濡养，“虚气留滞”是对这种病机的高度总结。而痰瘀内停又可导致气血运行不畅，因实至虚者，现代医学认为MODS的产生关键在于SIRS，而缺血-再灌注损伤与微循环障碍是SIRS最终MODS的中心，这种病机与中医学痰瘀的概念是相同的。由此可见，如果没有痰瘀的形成，将不会最终导致MODS及MSOF的发生，现代医学只重视到了“瘀血”的概念，但对于“痰饮”的认识不足，而中医学对此有独到的认识，“痰饮”与“瘀血”统称为“郁血”，“浊邪”。因此在治疗方面，不仅注重活血化瘀，也应当重视到理痰一法的运用。
, 百拇医药
“毒”是中医学独特的一种病机概念，现代医学所谓的“内毒素血症”只是“毒” 的一种，中医学的“毒”是人体代谢对机体有害的产物，又有“疫毒”之邪，广义上的“毒”包括了痰、瘀等，狭义上的“毒”是一种独特的致病因素。“毒”不仅有虚实之分，也有寒热内外之别，同时也有“邪盛谓之毒”的观点，认为毒存体内，损伤脏腑，败坏形体，引起变症多端。目前许多学者的研究多偏向与“热毒”、“邪毒”等，如王今达教授提出的“菌毒并治”所指的“毒”实质上是“热毒、瘀毒”，因实而导致的致病因素，即实邪，只是病机的一方面。亦有因虚而导致“毒邪”内生，气阴两虚，阴虚阳脱而致虚邪内生，其邪包括热、瘀、痰、浊等，毒是十分重要的病机之一。《临症指南医案》云：“至虚之处，便是留邪之地”可谓真知灼见，精辟地概述了因虚至实的病机特点。扶正解毒不仅是临床上常用的益气解毒法，其含义更为广泛，包括了益气温阳解毒，益气养阴解毒，益气活血解毒，温阳活血解毒等治法。
3 络脉阻滞是MODS重要的病机
络脉系统是维持机体内稳态的功能性网络，络病学说是中医体系中的一个重要组成部分，络脉阻滞是络病病机的总称。有虚实之别，络虚是始动因素，是病机的根本，痰瘀阻络是病理基础，化毒为害是病情恶化的关键所在。前面我们已经探讨了MODS的发病基础和病机根本，但最终必然导致络脉阻滞，营卫气血津液输布贯通失司，脏腑功能紊乱，脏真受损，由MODS继发MOF。由此可见，络脉系统功能的紊乱不仅是络病学说中的重要病机，更揭示了疾病的演变规律，包含了病邪、病性、病势、病位等，是多种疾病发展的总趋势之一。
, 百拇医药
对于MODS现代医学的研究已明确指出了三种发病原因。其一是活化炎性细胞产生促炎性因子及介子；其二是缺血-再灌注损伤及微循环障碍；其三是内毒素血症。而晚近的研究表明微循环障碍、内毒素血症、氧自由基损伤等是络病的基础[3]，从另一个方面证明了络脉阻滞是MODS重要的发病病机。因此我们在治疗过程中要正确的处理好通与补的关系，补应通补，攻应缓攻，通补活络，协调阴阳，紧紧抓住扶正、祛邪、治络三个环节，使MODS的中医药治疗从根本上更具有中医学辨证论治的观点，寻求MODS的更加有效的对策。我们在临床上体会到，对MODS的治疗，扶正的关键是补气温阳的基础上育阴，祛邪的关键是调理气机的基础上活血解毒通络，用药要注意动静结合，突出在“动”。
4 扶正祛邪是防治MODS的根本治则
扶正祛邪是中医学的重要治则，具体来讲早期的关键在于益气养阴、解毒活血、活络化痰。中期在于温阳活血、解毒养阴、活络化痰。后期在于回阳固脱、活血通络。本法的运用不仅能够治疗本病的发生，关键能够扭转截断病情的发展。
, http://www.100md.com
益气养阴固脱常用：参麦注射液、生脉注射液。或红参、麦冬、山萸肉、山药、西洋参等；益气温阳固脱常用：参附注射液，或附子、肉桂、干姜、红参、细辛等；解毒常用：清开灵注射液、鱼腥草注射液、穿琥宁注射液等；或羚羊角、玳瑁、黄芩、栀子、升麻、朱砂、冰片、麝香、牛黄等；活血药常用：丹参注射液、血塞通注射液等；或丹参、藏红花、赤芍、三七等；通络药常用：全虫、蜈蚣、白僵蚕、威灵仙、ND768莶草等；
以上所论，只是我们的临床经验用药，本病是危重症，必须一切以病人的情况出发，中西医结合各自发挥其优势，方可使患者幸免。
刘清泉，男，35岁，副主任医师，医学硕士生导师
刘清泉(北京中医药大学东直门医院急诊科 北京100700)
李雁(北京中医药大学东直门医院急诊科 北京100700)
, 百拇医药
寇兰俊(北京中医药大学东直门医院急诊科 北京100700)
参考文献
1.王今达.关于多脏器功能失常综合症的发病机制及治疗问题.中国危重病医学，1998，10(10)：578
2.刘清泉，王小红，李 雁，等.危重病中医治疗病例分析.北京中医，1998，(6)：32～34
3.雷 燕，黄启福，王永炎.中医络病理论及相关实验研究.北京中医药大学学报，1998，21(2)：18
收稿日期：1999-09-13
北京中医药大学学报
JOURNAL OF BEIJING UNIVERSITY OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE
2000 Vol.23 No.3 P.57-58, 百拇医药
关键词：多脏器功能失常综合征；病因病机；扶正祛邪活络
中图分类号：R259.428▲
自从1973年Tilney首次报道腹主动脉瘤破裂后出现序惯性系统衰竭。20年来，国内外对多脏衰的研究有许多新进展，尤其在病理生理、早期诊断治疗方面的研究，使本病的死亡率明显下降，由于中医药的运用使我国在MODS(多脏器功能失调综合征)的治疗方面居国际领先地位，尤其是近年来以王今达教授、雪琳教授等提出了“抗感染—抗内毒素—抗炎性介子”三联治疗方案[1]，使MODS的治疗进入新的境界。但关于中医对MODS病机的认识报道鲜见。近年我们根据临床经验及古典医籍的理论提出了“气阴两虚、瘀毒痰浊、络脉阻滞”是MODS的重要病机，扶正祛邪是MODS防治的根本治法，就其病因病机及治法探讨如下。
1 气阴两虚、阴竭阳脱是MODS的病机之本
, 百拇医药
现代医学认为MODS是严重感染、创伤、大手术、病理产科等后，同时或序惯地发生两个以上器官功能衰竭的临床综合症。其发病机理与内毒素、炎性介子、氧供氧耗、免疫系统的异常等有关，但至今尚未完全明了。结合我们多年的临床经验和中医学的基本理论，我们认为MODS的病因虽繁，概而言之，不外内外二因。外者六淫毒邪，疫疠之气，内者乃内生毒瘀痰热；更有以外损伤，失治误治者。根本发病之机在于正气的不足，脏真受损，气阴两伤、阳脱阴竭。《内经》云：“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。”从根本上阐明了疾病的发生发展的内在因素，现代医学对MODS在病理方面的认识与中医学有相似之处，如各种严重感染、创伤、大手术等均耗伤人之气血，导致气损血衰。前者属热毒之邪，即《内经》所说的“壮火”。“壮火”耗气又伤阴；而创伤、大手术、病理产科均可出现大出血或合并感染，出血者，气随血脱，感染者，热毒耗伤气阴，使气阴更虚，由此形成了MODS气阴两虚的病理基础。不仅是导致MODS的发生、MOF形成的重要病理基础，也是MOF发病的重要病机。近年来对本病的研究在此方面的论述很少涉及，但免疫系统的异常改变，氧供氧耗的改变在MODS发病中的重要性日益引起危重病医学界的重视，而这些改变同中医学中“正气”的概念具有类同的内涵，从另一个方面上来讲，对MODS的发病病机不仅注重外因，更重要的是重视内因的变化。
, 百拇医药
近几年我们临床体会到若治疗得当，及时准确地运用益气养阴温阳的治法和药物，不仅可以阻止MODS的进一步发展演变为MSOF(多脏器功能衰竭综合征)，而且可以防治MODS的发生。[2]“邪之所凑，其气必虚”，“阴平阳秘，精神乃治。”为我们提供了“扶正祛邪”预防MODS的理论依据；在临床中我们观察到MODS病机的变化是在气虚阴虚的基础上进一步导致阳脱阴竭，脏真受损而发MSOF。“气不足，便是寒”，阳脱是气虚至阳虚的进一步发展，而阴竭是在阴虚的病理基础上发生的，阳损及阴，阴阳具损，生化欲熄，终至精、气、神败伤，神机流贯受阻，造成“十二官相危，使气道闭塞而不通，形乃大伤。”的局面，使MODS导致MSOF。正如《素问*玉机真脏论》说：“气虚身中，卒至五脏绝闭，脉道不通，气不往来，譬如坠溺，不可为期。”
2 瘀、毒、痰、浊是MODS的发病之本
在MODS的发病机理方面，现代医学认为与SIRS(全身炎性综合征)有直接的关系，而SIRS的诱发因素有感染、炎症、坏死组织、组织缺血和再灌注损伤等。其临床特征是继发于各种严重打击后全身高代谢状态、高动力循环状态及过度炎性反应。高代谢状态表现为高耗氧量、耗氧与氧运输依赖、通气量增加、高血糖、蛋白分解增多、负氮平衡及高乳酸血症等。高动力循环状态表现为高心输出量、低外周循环阻力。过度炎性反应表现为体温高或过低，呼吸频率大于20次，心率及白细胞的变化，更重要的是多种细胞因子和炎性介质的失控性释放。临床上常见高热、喘促、便秘、出血、舌苔腻、或黄、或厚、或如积粉，舌质红绛或紫、或有瘀斑，脉象数或细、或虚等，此论与中医学所谈的瘀、毒、痰、热的概念吻合。气阴两虚，阳脱阴竭是根本病机，是MODS病机的基础，但必须在瘀、毒、痰、浊的作用下才能引发本病。痰瘀可由病者自身体质所患，亦可为病理过程中的病理产物，如气阴两虚推动无力，失于濡养，“虚气留滞”是对这种病机的高度总结。而痰瘀内停又可导致气血运行不畅，因实至虚者，现代医学认为MODS的产生关键在于SIRS，而缺血-再灌注损伤与微循环障碍是SIRS最终MODS的中心，这种病机与中医学痰瘀的概念是相同的。由此可见，如果没有痰瘀的形成，将不会最终导致MODS及MSOF的发生，现代医学只重视到了“瘀血”的概念，但对于“痰饮”的认识不足，而中医学对此有独到的认识，“痰饮”与“瘀血”统称为“郁血”，“浊邪”。因此在治疗方面，不仅注重活血化瘀，也应当重视到理痰一法的运用。
, 百拇医药
“毒”是中医学独特的一种病机概念，现代医学所谓的“内毒素血症”只是“毒” 的一种，中医学的“毒”是人体代谢对机体有害的产物，又有“疫毒”之邪，广义上的“毒”包括了痰、瘀等，狭义上的“毒”是一种独特的致病因素。“毒”不仅有虚实之分，也有寒热内外之别，同时也有“邪盛谓之毒”的观点，认为毒存体内，损伤脏腑，败坏形体，引起变症多端。目前许多学者的研究多偏向与“热毒”、“邪毒”等，如王今达教授提出的“菌毒并治”所指的“毒”实质上是“热毒、瘀毒”，因实而导致的致病因素，即实邪，只是病机的一方面。亦有因虚而导致“毒邪”内生，气阴两虚，阴虚阳脱而致虚邪内生，其邪包括热、瘀、痰、浊等，毒是十分重要的病机之一。《临症指南医案》云：“至虚之处，便是留邪之地”可谓真知灼见，精辟地概述了因虚至实的病机特点。扶正解毒不仅是临床上常用的益气解毒法，其含义更为广泛，包括了益气温阳解毒，益气养阴解毒，益气活血解毒，温阳活血解毒等治法。
3 络脉阻滞是MODS重要的病机
络脉系统是维持机体内稳态的功能性网络，络病学说是中医体系中的一个重要组成部分，络脉阻滞是络病病机的总称。有虚实之别，络虚是始动因素，是病机的根本，痰瘀阻络是病理基础，化毒为害是病情恶化的关键所在。前面我们已经探讨了MODS的发病基础和病机根本，但最终必然导致络脉阻滞，营卫气血津液输布贯通失司，脏腑功能紊乱，脏真受损，由MODS继发MOF。由此可见，络脉系统功能的紊乱不仅是络病学说中的重要病机，更揭示了疾病的演变规律，包含了病邪、病性、病势、病位等，是多种疾病发展的总趋势之一。
, 百拇医药
对于MODS现代医学的研究已明确指出了三种发病原因。其一是活化炎性细胞产生促炎性因子及介子；其二是缺血-再灌注损伤及微循环障碍；其三是内毒素血症。而晚近的研究表明微循环障碍、内毒素血症、氧自由基损伤等是络病的基础[3]，从另一个方面证明了络脉阻滞是MODS重要的发病病机。因此我们在治疗过程中要正确的处理好通与补的关系，补应通补，攻应缓攻，通补活络，协调阴阳，紧紧抓住扶正、祛邪、治络三个环节，使MODS的中医药治疗从根本上更具有中医学辨证论治的观点，寻求MODS的更加有效的对策。我们在临床上体会到，对MODS的治疗，扶正的关键是补气温阳的基础上育阴，祛邪的关键是调理气机的基础上活血解毒通络，用药要注意动静结合，突出在“动”。
4 扶正祛邪是防治MODS的根本治则
扶正祛邪是中医学的重要治则，具体来讲早期的关键在于益气养阴、解毒活血、活络化痰。中期在于温阳活血、解毒养阴、活络化痰。后期在于回阳固脱、活血通络。本法的运用不仅能够治疗本病的发生，关键能够扭转截断病情的发展。
, http://www.100md.com
益气养阴固脱常用：参麦注射液、生脉注射液。或红参、麦冬、山萸肉、山药、西洋参等；益气温阳固脱常用：参附注射液，或附子、肉桂、干姜、红参、细辛等；解毒常用：清开灵注射液、鱼腥草注射液、穿琥宁注射液等；或羚羊角、玳瑁、黄芩、栀子、升麻、朱砂、冰片、麝香、牛黄等；活血药常用：丹参注射液、血塞通注射液等；或丹参、藏红花、赤芍、三七等；通络药常用：全虫、蜈蚣、白僵蚕、威灵仙、ND768莶草等；
以上所论，只是我们的临床经验用药，本病是危重症，必须一切以病人的情况出发，中西医结合各自发挥其优势，方可使患者幸免。
刘清泉，男，35岁，副主任医师，医学硕士生导师
刘清泉(北京中医药大学东直门医院急诊科 北京100700)
李雁(北京中医药大学东直门医院急诊科 北京100700)
, 百拇医药
寇兰俊(北京中医药大学东直门医院急诊科 北京100700)
参考文献
1.王今达.关于多脏器功能失常综合症的发病机制及治疗问题.中国危重病医学，1998，10(10)：578
2.刘清泉，王小红，李 雁，等.危重病中医治疗病例分析.北京中医，1998，(6)：32～34
3.雷 燕，黄启福，王永炎.中医络病理论及相关实验研究.北京中医药大学学报，1998，21(2)：18
收稿日期：1999-09-13
北京中医药大学学报
JOURNAL OF BEIJING UNIVERSITY OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE
2000 Vol.23 No.3 P.57-58, 百拇医药