旷置髌骨张力带内固定治疗髌骨下极骨折18例报告
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黑龙江省大庆市第五医院(163714) 孙立春 路永涛
主题词 髌骨骨折/治疗 骨折固定术 张力带 临床研究
髌骨下极骨折， 尤其粉碎型，临床上治疗要做到可靠内固定且能早期练习膝关节功能，困难较大。自1993年 2月，我们采用旷置髌骨张力带钢丝内固定治疗18例，收到满意疗效。现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男15例，女3例。年龄21～55岁，平均38岁。右侧10例，左侧8例。均为新鲜骨折，其中下极横型骨折7例，下极粉碎型骨折11例。累及关节面13例，占72%；未累及关节面5例，占2 8%。
1.2 手术方法 以髌骨为中心，先于髌前切一常规横行弧形切口，再于切口中央至胫骨前结节下缘1cm处切一纵行切口，两切口连接起来而形成"Y"形切口，两切口结合部皮瓣尖端角度要大于60°，过小则易致术后皮瓣尖端部分发生坏死，再者手术要暴露髌骨上缘及胫骨结节，故皮瓣潜行分离范围不宜过大，以不影响手术内固定操作为宜，且应在髌腱上方锐性分离，于皮下分离可能因皮瓣薄而影响尖端血运，对于下极横骨折，较易于解剖复位，用AO髌骨钳把持对位 ，屈膝20～30°于髌骨下极向近端平行穿2枚2mm克氏针，针头自股四头肌腱髌骨上缘穿出。对于下极粉碎性骨折，此类骨折复位及固定均有一定困难。先以巾钳夹持扩张部，使骨折端靠 拢，而后于髌骨上极钻孔，将1mm钢丝抽出，紧贴髌骨周缘，于髌骨下极髌韧带在髌骨上的附着部穿过，在钢丝拉紧过程中同时复位，边收缩拉紧，边平整复位，对一些容易坠入关节腔内小骨块可去除。也可先将较大骨折块对合，从两侧股四头肌扩张部裂口检查关节面是否平整，平整后将钢丝拉紧结扎，而后自髌骨下极向上极平行穿两枚克氏针固定，再在胫骨结节处用2mm克氏针钻孔，将1mm钢丝或0.8mm双股钢丝自孔拉出，于髌骨表面"8"字交叉后从 髌骨上极两针尾后方抽出拉紧，于髌骨前方打结，屈膝2～3次，检查骨折处稳定情况及髌骨表面钢丝张力加压情况，钢丝松紧要适宜，以被动屈膝90°不受限为宜。克氏针折弯剪断，4号线缝合扩张部裂口，同时修补髌前腱膜，冲洗缝合切口。
, 百拇医药
1.3 术后处理 术后均不用外固定，次日开始用CPM机被动练习膝关节屈伸 ，1～2周后改用床边垂小腿屈膝练习。所有病例术后1个月均可下地弃拐行走。
1.4 治疗结果 本组18例，随访时间3个月～2年，平均13.5个月。结果按照胥氏综合评分法，本组18例中优15例，良2例，中1例，优良率94%。
1.5 并发症 ①克氏针戳出皮肤2例，均于术后骨折端愈合，关节功能恢复正常半年后松动而发生。取出克氏针并未影响疗效。②髌前"Y"形切口接合部皮肤部分坏死1例，部分钢丝外露与关节不相通，经换药后愈合，因功能练习晚，影响关节部分屈膝功能，疗效中级。
2 讨 论
2.1 张力带的基本原理 髌骨骨折，采用张力带钢丝内固定治疗，为瑞士AO学派所首创，是目前一种最可靠，最有效的治疗方法，目前临床对其进行了不少改良，但其基本原理没变，膝关节屈伸运动时，其髌骨的前侧有分离趋势，即张力侧，因此，钢丝固定应经髌骨的前方，使张力转变为压力。
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2.2 旷置效应同动态下维持关节面平整的相关性 髌骨折端关节面准确对合，解剖复位是治疗髌骨骨折的首要因素。如果关节面复位不佳或后期关节面移位，均可造成膝关节创伤性关节炎，如行髌骨切除则会出现膝关节不稳及"错格现象"。对于髌骨下极骨折， 尤其粉碎型，虽然术中复位较困难，但直视下对位，反复检查是能够达到解剖或近解剖复位的 。而术后行关节功能练习时，张力带能维持关节面平整不变更为重要，对于移位大粉碎较严重，单纯一道钢丝环扎固定或采用普通张力带法固定者，因内固定不可靠，过早练习活动时不能控制髌骨前方分离的应力，髌骨前方张开分离内固定相对失效，随着前方分离加大，内固定越来越松弛，髌骨后方关节面继之失去对合而形成台阶 或出现若干凸凹不平现象。我们采用旷置髌骨张力带法将髌骨及韧带旷置，消除了髌骨前方分离应力，达到了动态下维持关节面不移位，为其修复创造了条件。
2.3 不可靠的内固定早期练习关节功能同旷置效应的相关性 按照张力带钢丝加压原理，稳定和强有力动态固定是治疗髌 骨骨折的另一重要因素。这就要求治疗髌骨骨折要有一个坚强内固定才能早期练习关节功能，早期练习才能保持股四头肌收缩反射，使其减少萎缩，并减少关节内粘连。但只有原始移位小，扩张部损伤轻，或经AO法张力带达到牢靠固定效果的才能早期练习膝关节功能。而本组18例很难达到坚强内固定，必须依靠一段时间外固定，制动关节。这必然会不同程度影响关节功能，针对这种治疗上的矛盾，旷置髌骨张力带方法将内固定不可靠的髌骨旷置，以胫骨结节至髌骨上极一段钢丝暂时替代髌骨一髌韧带的伸膝机械效应，这样即达到了内固定目的，又兼顾了关节早期练习，待骨折及韧带修复后，取出内固定，恢复其伸膝装置功能。
2.4 术中及术后 因髌骨部位皮下组织少，手术采用"Y"形切口，皮下组织不宜潜行分离过大，且应尽量多保留皮下组织，在髌腱上方分离皮瓣，皮瓣尖端角度要大于60°，以防止"Y"形切口结合处皮瓣坏死。术后应定期复查X线片，骨折愈合后即将张力带取出，防止针头刺破皮肤造成感染，甚至影响关节功能。
(1999-01-17收稿 1999-04-18修回)
《中医正骨》杂志, http://www.100md.com
主题词 髌骨骨折/治疗 骨折固定术 张力带 临床研究
髌骨下极骨折， 尤其粉碎型，临床上治疗要做到可靠内固定且能早期练习膝关节功能，困难较大。自1993年 2月，我们采用旷置髌骨张力带钢丝内固定治疗18例，收到满意疗效。现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男15例，女3例。年龄21～55岁，平均38岁。右侧10例，左侧8例。均为新鲜骨折，其中下极横型骨折7例，下极粉碎型骨折11例。累及关节面13例，占72%；未累及关节面5例，占2 8%。
1.2 手术方法 以髌骨为中心，先于髌前切一常规横行弧形切口，再于切口中央至胫骨前结节下缘1cm处切一纵行切口，两切口连接起来而形成"Y"形切口，两切口结合部皮瓣尖端角度要大于60°，过小则易致术后皮瓣尖端部分发生坏死，再者手术要暴露髌骨上缘及胫骨结节，故皮瓣潜行分离范围不宜过大，以不影响手术内固定操作为宜，且应在髌腱上方锐性分离，于皮下分离可能因皮瓣薄而影响尖端血运，对于下极横骨折，较易于解剖复位，用AO髌骨钳把持对位 ，屈膝20～30°于髌骨下极向近端平行穿2枚2mm克氏针，针头自股四头肌腱髌骨上缘穿出。对于下极粉碎性骨折，此类骨折复位及固定均有一定困难。先以巾钳夹持扩张部，使骨折端靠 拢，而后于髌骨上极钻孔，将1mm钢丝抽出，紧贴髌骨周缘，于髌骨下极髌韧带在髌骨上的附着部穿过，在钢丝拉紧过程中同时复位，边收缩拉紧，边平整复位，对一些容易坠入关节腔内小骨块可去除。也可先将较大骨折块对合，从两侧股四头肌扩张部裂口检查关节面是否平整，平整后将钢丝拉紧结扎，而后自髌骨下极向上极平行穿两枚克氏针固定，再在胫骨结节处用2mm克氏针钻孔，将1mm钢丝或0.8mm双股钢丝自孔拉出，于髌骨表面"8"字交叉后从 髌骨上极两针尾后方抽出拉紧，于髌骨前方打结，屈膝2～3次，检查骨折处稳定情况及髌骨表面钢丝张力加压情况，钢丝松紧要适宜，以被动屈膝90°不受限为宜。克氏针折弯剪断，4号线缝合扩张部裂口，同时修补髌前腱膜，冲洗缝合切口。
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1.3 术后处理 术后均不用外固定，次日开始用CPM机被动练习膝关节屈伸 ，1～2周后改用床边垂小腿屈膝练习。所有病例术后1个月均可下地弃拐行走。
1.4 治疗结果 本组18例，随访时间3个月～2年，平均13.5个月。结果按照胥氏综合评分法，本组18例中优15例，良2例，中1例，优良率94%。
1.5 并发症 ①克氏针戳出皮肤2例，均于术后骨折端愈合，关节功能恢复正常半年后松动而发生。取出克氏针并未影响疗效。②髌前"Y"形切口接合部皮肤部分坏死1例，部分钢丝外露与关节不相通，经换药后愈合，因功能练习晚，影响关节部分屈膝功能，疗效中级。
2 讨 论
2.1 张力带的基本原理 髌骨骨折，采用张力带钢丝内固定治疗，为瑞士AO学派所首创，是目前一种最可靠，最有效的治疗方法，目前临床对其进行了不少改良，但其基本原理没变，膝关节屈伸运动时，其髌骨的前侧有分离趋势，即张力侧，因此，钢丝固定应经髌骨的前方，使张力转变为压力。
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2.2 旷置效应同动态下维持关节面平整的相关性 髌骨折端关节面准确对合，解剖复位是治疗髌骨骨折的首要因素。如果关节面复位不佳或后期关节面移位，均可造成膝关节创伤性关节炎，如行髌骨切除则会出现膝关节不稳及"错格现象"。对于髌骨下极骨折， 尤其粉碎型，虽然术中复位较困难，但直视下对位，反复检查是能够达到解剖或近解剖复位的 。而术后行关节功能练习时，张力带能维持关节面平整不变更为重要，对于移位大粉碎较严重，单纯一道钢丝环扎固定或采用普通张力带法固定者，因内固定不可靠，过早练习活动时不能控制髌骨前方分离的应力，髌骨前方张开分离内固定相对失效，随着前方分离加大，内固定越来越松弛，髌骨后方关节面继之失去对合而形成台阶 或出现若干凸凹不平现象。我们采用旷置髌骨张力带法将髌骨及韧带旷置，消除了髌骨前方分离应力，达到了动态下维持关节面不移位，为其修复创造了条件。
2.3 不可靠的内固定早期练习关节功能同旷置效应的相关性 按照张力带钢丝加压原理，稳定和强有力动态固定是治疗髌 骨骨折的另一重要因素。这就要求治疗髌骨骨折要有一个坚强内固定才能早期练习关节功能，早期练习才能保持股四头肌收缩反射，使其减少萎缩，并减少关节内粘连。但只有原始移位小，扩张部损伤轻，或经AO法张力带达到牢靠固定效果的才能早期练习膝关节功能。而本组18例很难达到坚强内固定，必须依靠一段时间外固定，制动关节。这必然会不同程度影响关节功能，针对这种治疗上的矛盾，旷置髌骨张力带方法将内固定不可靠的髌骨旷置，以胫骨结节至髌骨上极一段钢丝暂时替代髌骨一髌韧带的伸膝机械效应，这样即达到了内固定目的，又兼顾了关节早期练习，待骨折及韧带修复后，取出内固定，恢复其伸膝装置功能。
2.4 术中及术后 因髌骨部位皮下组织少，手术采用"Y"形切口，皮下组织不宜潜行分离过大，且应尽量多保留皮下组织，在髌腱上方分离皮瓣，皮瓣尖端角度要大于60°，以防止"Y"形切口结合处皮瓣坏死。术后应定期复查X线片，骨折愈合后即将张力带取出，防止针头刺破皮肤造成感染，甚至影响关节功能。
(1999-01-17收稿 1999-04-18修回)
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