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陈光星 徐长春
摘要：总结了广东省名中医、广州中医药大学陈纪藩教授治疗痹证的临床经验，针对痹证肝肾不足、风湿热邪痹阻及本虚标实的特点，辨证施治，分别运用补益肝肾、祛风活血祛湿等方法进行治疗，同时兼顾脾胃，扶正祛邪，取得较好的疗效。
主题词：痹证/中药疗法； 痹证/中医病机； @陈纪藩
中图分类号：R255.6 文献标识码：A
文章编号：1007-3213(2000)02-0178-03
祖国医学中把肌肉、筋骨、关节的疼痛、麻木屈伸不利，或关节肿大灼热为主要临床表现的疾病统称为痹证。包括西医的类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎等多种风湿性疾病，其中某些病种至今在临床上仍属难治。陈纪藩教授通过30余年的临床，总结出丰富的治疗经验，并且在辨证用药上有一定的特色。首先，陈教授认为痹证病因是肝肾气血亏虚，筋骨失养，风寒湿热等外邪乘虚入侵痹阻。风寒湿痰瘀是其标，肝肾气血虚弱是其本，寒热错杂，阴阳失衡，虚实相兼是其主要病理特点。其次，结合广东的气候水土特点，总结出本病的辨证特点：早期多见湿热蕴结，中期多寒热错杂，晚期多肝肾不足及气血两虚。在治疗上早、中期疏风清热，祛湿活血；晚期补益肝肾，调和营卫，在临床上取得确切疗效。
1 辨证论治
1.1 湿热蕴结型
《素问*痹论》谓：“风寒湿三气杂至合而为痹也”。其致病原因是由风寒湿邪外合于肌肉血脉，使津液集聚，络脉受阻，气血不行而引起全身肌肉关节的疼痛。由于广东地处南方，天气以湿热为主，寒邪湿邪多从阳化热，因此多演变为风湿热邪的痹阻。风湿热邪流注关节，浸淫血脉，闭塞经络，影响血气的运行引发痹证。临床表现为肢体关节酸痛重着，肌肉麻木，局部关节肿胀灼热，活动受限，伴口渴，小便黄，大便硬或秘结，舌红或暗红，苔黄厚或白厚，脉弦数或滑数。治以疏风清热化湿，佐以活血止痛，使风湿热痹着之气外疏，邪有出路，达到通经活络的目的。陈教授喜用四妙散，方中黄柏清热燥湿，生薏仁健脾利湿；牛膝强腰膝活血通络；苍术健脾燥湿。湿重酌加川萆、绵茵陈、泽泻、威灵仙、木瓜之属以除湿；风气盛加防风、羌活、川芎、鸡血藤以活血祛风；热重酌加忍冬藤、白花蛇舌草等以清热；疼痛较重加三七、姜黄活血止痛。此方多用于痹证的初期或风湿病的活动期，对于消除关节的肿痛，改善关节的功能方面疗效颇佳。
1.2 寒热错杂型
痹证中期因风寒湿邪郁而化热或患者脏腑经络素有蓄热，复感风寒湿气，气不得通，久之郁而化热，因此往往并非单纯的寒证或热证，实证或虚证，而是寒热夹杂，虚实共存。风寒湿外袭，气血不畅，郁久化热，消烁肌肉，导致寒热并存；反复发作，耗气伤阴，损伤脾胃肝肾，正虚邪恋，而见实中有虚，虚中夹实。仲景对此种寒热虚实夹杂之证治言之甚详。《金匮要略*中风历节病篇》云：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。临床表现为全身关节痛甚，活动不利，局部关节肿胀发热，伴汗出恶风，口渴喜饮，头晕目眩，短气，温温欲吐，舌淡苔白，脉沉细。陈教授结合多年的临床经验，参考众多医家的论著，认为桂枝芍药知母汤用药较为详尽，兼顾风寒湿热虚实，临证多用此方加减。桂枝、麻黄、防风行阳温散寒湿；芍药、知母和阴，白术、附子助阳除湿止痛；生姜、甘草和胃调中。共奏通阳行痹，祛风除湿，和营止痛之效。徐忠可《金匮要略论注》曰：桂枝行阳，母、芍养阴，方中药品颇多，独掣此三味以名方者，以此证明阴阳俱痹也。又云：欲制其寒，则上之郁热已甚，欲治其热，则下之肝肾已痹，故桂枝芍知附寒热辛苦，并而各当也。临证兼见脾胃不和加茯苓、砂仁、鱼古；妇女月经不调加益母草、鸡血藤以调经活血；肝肾不足加川续断、桑寄生、干地黄、女贞子等；痛甚加田七片、姜黄、牛膝活血止痛。陈教授更根据此方化裁，制成通痹灵Ⅰ号、通痹灵Ⅱ号、通痹灵Ⅲ号、通痹灵合剂等多种中成药，通过实验研究证明可使佐剂型关节炎大鼠滑膜细胞异常升高的IL-1、TNF-α和PGE2分泌功能趋于正常，明显抑制滑膜成纤维细胞的增殖[1]；显著降低滑膜细胞IL-1β、TNF-α、mRNA的表达[2]。运用于临床取得明显疗效，为众多患者减轻或消除了痛苦。
1.3 肝肾气血亏虚型
肾主骨，肝主筋，藏血。肝肾亏虚，精血不足，筋骨血脉失养，一方面导致“身体魁羸”、“尻以代踵”、“脊以代头”等肢体的畸形和功能的受限。正如《金匮要略*中风历节病脉证并治第五》所言：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节”。另一方面容易受到风寒湿之邪的侵袭，外合营卫而痹。如《济生方》云：“体虚之人，调理失宜，受风寒湿毒之气，使筋脉凝滞，血气不流，蕴于骨节之间”。隋*杨上善注《素问*痹论》曰：“营卫血气循经脉而行，贯于五脏，络于六腑，洒陈和气，故与三气合以为痹也”。肝肾精血的亏虚与风寒湿痰瘀相互影响，早期风寒湿热之邪外合肌肉血脉，久之内舍于肝肾而致筋骨同病，骨损筋挛。后期肝肾精血亏虚，不能濡养肌肉筋骨，风寒湿热之邪便胶着难去，加重邪气的滋生。临床多见面色无华，疲乏无力，腰膝酸软，肢体关节疼痛，肿胀，变形，活动不利，晨起关节僵硬，双下肢浮肿，夜尿频数，妇女月经量少，舌淡苔白，边有齿印，脉细弱。陈教授认为补益肝肾，调和营卫是后期治疗痹证的关键，是为治本，多用独活寄生汤加减。兼见气血虚加黄芪、党参、鸡血藤、何首乌之类；阴虚加女贞子、旱莲草、玉竹等；纳差脘胀，脾胃健运失职，加四君子汤及鸡内金、砂仁、谷芽以健脾益胃，巩固后天之本，促进气血的生化，常可改善患者体质，减轻病痛，取得“脾健湿邪可去，气旺顽麻自除”的作用。
2 病案举例
于某，女，36岁，因“全身关节对称性肿痛3年”来我院就诊，症见：全身关节对称性肿痛，晨僵，肢体功能障碍，行走不便，口干，纳差，消瘦，大便不爽，小便黄，舌红苔黄厚，脉滑数。经临床及理化检查确诊为类风湿性关节炎。辨证属湿热蕴结，用清热化湿，活血通络之法，以四妙丸加味治疗。处方：黄柏12g、苍术15g、牛膝18g、生薏仁30g、姜黄15g、威灵仙15g、玉竹30g、穿山甲(先煎)15g、川萆20g、绵茵陈30g、砂仁(后下)10g、炙甘草9g，水煎服，每日1剂。配合通痹灵Ⅲ号及通痹灵合剂口服，经2个月的治疗后，患者关节肿痛明显减轻，能行走，生活基本自理。转从补肾健脾，养血通络法治疗，用独活寄生汤合当归补血汤加味继续调理6个月，患者行走如常，生活自理，并能上班工作，全身关节肿痛缓解，唯左手中指、无名指第二指间关节及右手中指第二指间关节肿大畸形。复查风湿4项明显改善，免疫4项恢复正常，续以中成药通痹灵片6片，每日3次口服维持，至今已3年未复发。
按：本例因外感湿邪，久郁化热，湿热内阻，合于肌肉关节，气血运行不畅，故全身关节肿痛，晨僵；湿热困脾，脾失健运，则纳差；久病不愈，脾胃受损，阴血耗伤，故消瘦；热邪内蕴，耗伤胃阴，则口干；湿热下注引起大便不爽；小便黄，舌红苔黄厚，脉滑数皆为湿热之象。方中苍术、薏苡仁清热健脾利湿，川萆、绵茵陈、威灵仙加强利湿之效；黄柏清热坚阴；薏苡仁祛除肌肉关节之湿热：牛膝补肝肾、强腰膝、活血通络；姜黄活血祛瘀，通络止痛；穿山甲搜风通络；玉竹养胃阴；砂仁和胃降逆；炙甘草调和诸药；诸药合用共奏清热健脾利湿，养阴活血通络之效。急则治标，缓则治本。病情稳定后，再以补肝肾，健脾胃，调气血兼祛瘀通络为法，独活寄生汤合当归补血汤加减促进肢体功能恢复。
3 治疗中应注意的几个问题
①应顾护中焦脾胃之气。痹症患者往往病势缠绵，情志不遂，久之则损伤脾胃，且多久服非甾体抗炎药、糖皮质激素、金制剂、雷公藤等伤脾碍胃之药，都可引起中焦的受损。而脾胃为后天之本，气血生化之源，肾之精气、肝之阴血均有赖于水谷精微的不断腐熟生化和输布，同时药物的吸收也有赖于脾胃的运化。所以在治疗顽痹过程中，维护中气、调补脾胃非常重要。患者如出现脘闷纳差，恶心腹胀，大便或结或溏等脾气虚弱的，可用四君子汤加减；脾胃阴虚者可选用麦门冬汤加减。脾胃的健运一则可以减轻抗风湿药对胃肠道的副作用，使患者能坚持服药治疗，一则又可促使气血通畅，有利于疾病的恢复；②痹症日久，反复疼痛者多为痰湿瘀阻之邪深入筋骨关节，难以祛除。可以地龙、蜈蚣、全蝎、乌梢蛇、穿山甲之属，酌加一、二味以搜剔筋骨，通经活络清除顽痹，每获良效。叶天士云之“搜剔经络之风寒痰瘀莫如虫类”。但此类药物多服久服，易破气耗血，故宜用一、二味，另以黄芪党参之属补气助其搜剔逐邪，玉竹、淮山之类防其伤阴，相互配合方显其疗效；③对于某些类风湿性关节炎、膝关节退行性病变引起的骨关节炎等难治性痹证，治疗周期长，患者往往因为疼痛而放弃肢体的活动，致使局部肌肉萎缩，加重关节的粘连。我们应帮助患者树立战胜疾病的信心，鼓励进行受累关节的功能锻炼，并注意饮食调摄，忌生冷及辛燥之品，以利于病情的恢复。
作者简介：第一作者，陈光星 男，1973年2月出生，医学硕士
陈光星(广州中医药大学金匮教研室，广州 510405)
徐长春(江西省奉新县中医院，江西 330700)
参考文献：
[1]陈纪藩，赵会芳，沈晓燕，等.通痹灵对佐剂性关节炎大鼠滑膜细胞分泌IL-1、TNF-α及PGE2的影响[J].广州中医药大学学报，1999，16(1)：30
[2]陈纪藩，沈晓燕，赵会芳，等.通痹灵对佐剂性关节炎大鼠滑膜细胞分泌IL-1β、mRNA表达的影响[J].中华实用中西医结合杂志，1999，12(16)：628
收稿日期：1999-12-22
广州中医药大学学报
JOURNAL OF GUANGZHOU UNIVERSITY OF TRADITONAL
2000 Vol. 17 No.2 P.178
摘要：总结了广东省名中医、广州中医药大学陈纪藩教授治疗痹证的临床经验，针对痹证肝肾不足、风湿热邪痹阻及本虚标实的特点，辨证施治，分别运用补益肝肾、祛风活血祛湿等方法进行治疗，同时兼顾脾胃，扶正祛邪，取得较好的疗效。
主题词：痹证/中药疗法； 痹证/中医病机； @陈纪藩
中图分类号：R255.6 文献标识码：A
文章编号：1007-3213(2000)02-0178-03
祖国医学中把肌肉、筋骨、关节的疼痛、麻木屈伸不利，或关节肿大灼热为主要临床表现的疾病统称为痹证。包括西医的类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎等多种风湿性疾病，其中某些病种至今在临床上仍属难治。陈纪藩教授通过30余年的临床，总结出丰富的治疗经验，并且在辨证用药上有一定的特色。首先，陈教授认为痹证病因是肝肾气血亏虚，筋骨失养，风寒湿热等外邪乘虚入侵痹阻。风寒湿痰瘀是其标，肝肾气血虚弱是其本，寒热错杂，阴阳失衡，虚实相兼是其主要病理特点。其次，结合广东的气候水土特点，总结出本病的辨证特点：早期多见湿热蕴结，中期多寒热错杂，晚期多肝肾不足及气血两虚。在治疗上早、中期疏风清热，祛湿活血；晚期补益肝肾，调和营卫，在临床上取得确切疗效。
1 辨证论治
1.1 湿热蕴结型
《素问*痹论》谓：“风寒湿三气杂至合而为痹也”。其致病原因是由风寒湿邪外合于肌肉血脉，使津液集聚，络脉受阻，气血不行而引起全身肌肉关节的疼痛。由于广东地处南方，天气以湿热为主，寒邪湿邪多从阳化热，因此多演变为风湿热邪的痹阻。风湿热邪流注关节，浸淫血脉，闭塞经络，影响血气的运行引发痹证。临床表现为肢体关节酸痛重着，肌肉麻木，局部关节肿胀灼热，活动受限，伴口渴，小便黄，大便硬或秘结，舌红或暗红，苔黄厚或白厚，脉弦数或滑数。治以疏风清热化湿，佐以活血止痛，使风湿热痹着之气外疏，邪有出路，达到通经活络的目的。陈教授喜用四妙散，方中黄柏清热燥湿，生薏仁健脾利湿；牛膝强腰膝活血通络；苍术健脾燥湿。湿重酌加川萆、绵茵陈、泽泻、威灵仙、木瓜之属以除湿；风气盛加防风、羌活、川芎、鸡血藤以活血祛风；热重酌加忍冬藤、白花蛇舌草等以清热；疼痛较重加三七、姜黄活血止痛。此方多用于痹证的初期或风湿病的活动期，对于消除关节的肿痛，改善关节的功能方面疗效颇佳。
1.2 寒热错杂型
痹证中期因风寒湿邪郁而化热或患者脏腑经络素有蓄热，复感风寒湿气，气不得通，久之郁而化热，因此往往并非单纯的寒证或热证，实证或虚证，而是寒热夹杂，虚实共存。风寒湿外袭，气血不畅，郁久化热，消烁肌肉，导致寒热并存；反复发作，耗气伤阴，损伤脾胃肝肾，正虚邪恋，而见实中有虚，虚中夹实。仲景对此种寒热虚实夹杂之证治言之甚详。《金匮要略*中风历节病篇》云：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。临床表现为全身关节痛甚，活动不利，局部关节肿胀发热，伴汗出恶风，口渴喜饮，头晕目眩，短气，温温欲吐，舌淡苔白，脉沉细。陈教授结合多年的临床经验，参考众多医家的论著，认为桂枝芍药知母汤用药较为详尽，兼顾风寒湿热虚实，临证多用此方加减。桂枝、麻黄、防风行阳温散寒湿；芍药、知母和阴，白术、附子助阳除湿止痛；生姜、甘草和胃调中。共奏通阳行痹，祛风除湿，和营止痛之效。徐忠可《金匮要略论注》曰：桂枝行阳，母、芍养阴，方中药品颇多，独掣此三味以名方者，以此证明阴阳俱痹也。又云：欲制其寒，则上之郁热已甚，欲治其热，则下之肝肾已痹，故桂枝芍知附寒热辛苦，并而各当也。临证兼见脾胃不和加茯苓、砂仁、鱼古；妇女月经不调加益母草、鸡血藤以调经活血；肝肾不足加川续断、桑寄生、干地黄、女贞子等；痛甚加田七片、姜黄、牛膝活血止痛。陈教授更根据此方化裁，制成通痹灵Ⅰ号、通痹灵Ⅱ号、通痹灵Ⅲ号、通痹灵合剂等多种中成药，通过实验研究证明可使佐剂型关节炎大鼠滑膜细胞异常升高的IL-1、TNF-α和PGE2分泌功能趋于正常，明显抑制滑膜成纤维细胞的增殖[1]；显著降低滑膜细胞IL-1β、TNF-α、mRNA的表达[2]。运用于临床取得明显疗效，为众多患者减轻或消除了痛苦。
1.3 肝肾气血亏虚型
肾主骨，肝主筋，藏血。肝肾亏虚，精血不足，筋骨血脉失养，一方面导致“身体魁羸”、“尻以代踵”、“脊以代头”等肢体的畸形和功能的受限。正如《金匮要略*中风历节病脉证并治第五》所言：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节”。另一方面容易受到风寒湿之邪的侵袭，外合营卫而痹。如《济生方》云：“体虚之人，调理失宜，受风寒湿毒之气，使筋脉凝滞，血气不流，蕴于骨节之间”。隋*杨上善注《素问*痹论》曰：“营卫血气循经脉而行，贯于五脏，络于六腑，洒陈和气，故与三气合以为痹也”。肝肾精血的亏虚与风寒湿痰瘀相互影响，早期风寒湿热之邪外合肌肉血脉，久之内舍于肝肾而致筋骨同病，骨损筋挛。后期肝肾精血亏虚，不能濡养肌肉筋骨，风寒湿热之邪便胶着难去，加重邪气的滋生。临床多见面色无华，疲乏无力，腰膝酸软，肢体关节疼痛，肿胀，变形，活动不利，晨起关节僵硬，双下肢浮肿，夜尿频数，妇女月经量少，舌淡苔白，边有齿印，脉细弱。陈教授认为补益肝肾，调和营卫是后期治疗痹证的关键，是为治本，多用独活寄生汤加减。兼见气血虚加黄芪、党参、鸡血藤、何首乌之类；阴虚加女贞子、旱莲草、玉竹等；纳差脘胀，脾胃健运失职，加四君子汤及鸡内金、砂仁、谷芽以健脾益胃，巩固后天之本，促进气血的生化，常可改善患者体质，减轻病痛，取得“脾健湿邪可去，气旺顽麻自除”的作用。
2 病案举例
于某，女，36岁，因“全身关节对称性肿痛3年”来我院就诊，症见：全身关节对称性肿痛，晨僵，肢体功能障碍，行走不便，口干，纳差，消瘦，大便不爽，小便黄，舌红苔黄厚，脉滑数。经临床及理化检查确诊为类风湿性关节炎。辨证属湿热蕴结，用清热化湿，活血通络之法，以四妙丸加味治疗。处方：黄柏12g、苍术15g、牛膝18g、生薏仁30g、姜黄15g、威灵仙15g、玉竹30g、穿山甲(先煎)15g、川萆20g、绵茵陈30g、砂仁(后下)10g、炙甘草9g，水煎服，每日1剂。配合通痹灵Ⅲ号及通痹灵合剂口服，经2个月的治疗后，患者关节肿痛明显减轻，能行走，生活基本自理。转从补肾健脾，养血通络法治疗，用独活寄生汤合当归补血汤加味继续调理6个月，患者行走如常，生活自理，并能上班工作，全身关节肿痛缓解，唯左手中指、无名指第二指间关节及右手中指第二指间关节肿大畸形。复查风湿4项明显改善，免疫4项恢复正常，续以中成药通痹灵片6片，每日3次口服维持，至今已3年未复发。
按：本例因外感湿邪，久郁化热，湿热内阻，合于肌肉关节，气血运行不畅，故全身关节肿痛，晨僵；湿热困脾，脾失健运，则纳差；久病不愈，脾胃受损，阴血耗伤，故消瘦；热邪内蕴，耗伤胃阴，则口干；湿热下注引起大便不爽；小便黄，舌红苔黄厚，脉滑数皆为湿热之象。方中苍术、薏苡仁清热健脾利湿，川萆、绵茵陈、威灵仙加强利湿之效；黄柏清热坚阴；薏苡仁祛除肌肉关节之湿热：牛膝补肝肾、强腰膝、活血通络；姜黄活血祛瘀，通络止痛；穿山甲搜风通络；玉竹养胃阴；砂仁和胃降逆；炙甘草调和诸药；诸药合用共奏清热健脾利湿，养阴活血通络之效。急则治标，缓则治本。病情稳定后，再以补肝肾，健脾胃，调气血兼祛瘀通络为法，独活寄生汤合当归补血汤加减促进肢体功能恢复。
3 治疗中应注意的几个问题
①应顾护中焦脾胃之气。痹症患者往往病势缠绵，情志不遂，久之则损伤脾胃，且多久服非甾体抗炎药、糖皮质激素、金制剂、雷公藤等伤脾碍胃之药，都可引起中焦的受损。而脾胃为后天之本，气血生化之源，肾之精气、肝之阴血均有赖于水谷精微的不断腐熟生化和输布，同时药物的吸收也有赖于脾胃的运化。所以在治疗顽痹过程中，维护中气、调补脾胃非常重要。患者如出现脘闷纳差，恶心腹胀，大便或结或溏等脾气虚弱的，可用四君子汤加减；脾胃阴虚者可选用麦门冬汤加减。脾胃的健运一则可以减轻抗风湿药对胃肠道的副作用，使患者能坚持服药治疗，一则又可促使气血通畅，有利于疾病的恢复；②痹症日久，反复疼痛者多为痰湿瘀阻之邪深入筋骨关节，难以祛除。可以地龙、蜈蚣、全蝎、乌梢蛇、穿山甲之属，酌加一、二味以搜剔筋骨，通经活络清除顽痹，每获良效。叶天士云之“搜剔经络之风寒痰瘀莫如虫类”。但此类药物多服久服，易破气耗血，故宜用一、二味，另以黄芪党参之属补气助其搜剔逐邪，玉竹、淮山之类防其伤阴，相互配合方显其疗效；③对于某些类风湿性关节炎、膝关节退行性病变引起的骨关节炎等难治性痹证，治疗周期长，患者往往因为疼痛而放弃肢体的活动，致使局部肌肉萎缩，加重关节的粘连。我们应帮助患者树立战胜疾病的信心，鼓励进行受累关节的功能锻炼，并注意饮食调摄，忌生冷及辛燥之品，以利于病情的恢复。
作者简介：第一作者，陈光星 男，1973年2月出生，医学硕士
陈光星(广州中医药大学金匮教研室，广州 510405)
徐长春(江西省奉新县中医院，江西 330700)
参考文献：
[1]陈纪藩，赵会芳，沈晓燕，等.通痹灵对佐剂性关节炎大鼠滑膜细胞分泌IL-1、TNF-α及PGE2的影响[J].广州中医药大学学报，1999，16(1)：30
[2]陈纪藩，沈晓燕，赵会芳，等.通痹灵对佐剂性关节炎大鼠滑膜细胞分泌IL-1β、mRNA表达的影响[J].中华实用中西医结合杂志，1999，12(16)：628
收稿日期：1999-12-22
广州中医药大学学报
JOURNAL OF GUANGZHOU UNIVERSITY OF TRADITONAL
2000 Vol. 17 No.2 P.178