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黄燕 卢明
摘要：辨证论治是中医学的精华，也存在其不足和待完善之处。通过病例分析认为，既要重视传统中医辨证方法，又要重视现代科技和思维对揭示疾病的作用，在临床中有时可采取无“证”求“证”，有“证”舍“证”，宏观辨证与微观辨证相结合的方法，才有望不断完善、充实中医辨证论治体系，提高临床疗效。
主题词：中医学术发掘； 辨证论治； @刘茂才
中图分类号：R242 文献标识码：A
文章编号：1007-3213(2000)02-0176-02
辨证论治是中医学的一大特色，是中医学的精华。正确的辨证论治在临床工作中有着十分重要的意义。由于历史条件、社会环境的限制，长期以来，辨证的方法具有宏观性、直观性和猜测性的特点。随着现代科学技术的发展和人类对疾病的认识，原有的辨证方法已不能完全揭示疾病的本质。刘教授认为，当代中医既要重视传统中医辨证，又要应用现代科技和思维，以不断完善、充实中医辨证论治体系。临床上有时无“证”求“证”、有“证”舍“证”，宏观辨证与微观辨证相结合，常可获良效。
1 无“证”求“证”
病例1：某家庭妇女，63岁，素体健康，因儿女孝顺，经济条件好，要求作全身检查。头颅CT提示：左额叶脑梗死。患者无肢体不遂及其他明显不适，纳寐可，二便调，舌淡苔薄，脉细弦。血压、心电图正常。自称平时饮“凉茶”后常出现头昏沉感，余无特殊。辨以气虚血瘀，脑髓不足；治宜益气活血，补肾益髓；予北芪45g、党参20g、丹参20g、当归12g、菟丝子20g、石菖蒲10g、川芎15g、肉苁蓉20g、山茱萸12g、杜仲20g、甘草6g，每日1剂，加减服用近两个月，自觉精神好，头颅CT复查未见病灶，饮“凉茶”后头昏沉感亦有改善。
按：在临床工作中，医生往往碰到“无证可辨”。刘教授认为，应开扩思维，注意一般资料，并结合实践，参考病人素质，包括对饮食与药物的耐受与反应之不同，于无证中求证。本例患者年逾六十，气血内虚，血行乏力或脉道不畅，致气滞血瘀，气虚血瘀导致脑脉瘀滞不通而致“梗死”；气虚则清阳升发不力，又加年老肝肾自亏，脑髓失养，故不能耐受“凉茶” 。于无“证”中求“气虚血瘀，脑髓不足”证，立法遣方，治之灵效。
2 有“证”舍“证”
病例2：某男，40岁，咳嗽两周，伴脸色暗红、咽痒、咯黄痰、口稍干，二便调，无恶寒发热，舌红苔黄腻，脉沉滑。查：咽色暗红，双肺(-)。结合症、舌、脉，患者证属痰热为患，但患者诉平素不耐受寒凉，前医予以化痰清热、宣肺止咳之剂均不效，且致患者腹胀便溏诸多不适，而方药用量均为常。遂立理肺止咳化痰，佐以健脾为法，予橘红9g、炙百部12g、紫苑15g、制南星9g、北杏仁12g、枳壳9g、白芷15g、党参20g、白术15g、云苓20g、甘草6g等偏温之品，进3剂，患者诸症皆除，无不适。
按：临床辨证时，对具体病例中的四诊资料，必须全面综合分析，不可把四诊阳性资料绝对化。因有些传统理论或主张，不一定与当今临床相吻合，尚有待商榷。临床辨证，必须了解患者的身体素质，包括对饮食与药物的耐受与反应之不同。在有些情况下，当有“证”而舍“证”。如此例咳嗽患者，表现为一派“痰热”之象，但其素不耐受寒凉，此乃有“痰热”证而舍“痰热”证，不从“痰热”论治，而给予微温或平性之众药，达到痰除邪去，肺(脾)升降如常的目的。当然，此为临床个例，不可以偏概全，更不能依葫芦画瓢，以免贻误病情。
3 宏观辨证与微观辨证相结合
病例3：某男，56岁，嗜酒30余年，有高血压病史20年。一日饭后突然头痛甚，伴恶心、呕吐，旋即昏仆在地，不省人事，右肢瘫软，面赤气粗，二便自遗，急送医院，查：血压26.7/16kPa，头颅CT示：左基底节区脑出血，量约35mL，并破入脑室，舌红苔黄，脉弦数。中医诊断：出血中风，中脏腑；辨证：风火上扰，瘀血痹阻清窍；治以清肝熄风，破血逐瘀，醒神开窍；方药：羚羊骨(先煎)20g、钩藤15g、石决明30g、菊花20g、黄芩15g、大黄(后下)12g、毛冬青30g、桃仁12g、水蛭5g、牛黄粉2g、郁金15g、甘草6g，并用通腑醒神胶囊鼻饲，清开灵注射液、血栓通注射液静脉滴注。2天后患者苏醒，调整方药治疗1月余，患者生活基本能自理。
按：由于各种先进的技术在医学领域中的广泛应用，尤其是影像学、病理学、基因诊断等技术的采用，对于揭示疾病的本质发挥了巨大作用。这些微观认识手段拓宽和加深了传统“四诊”视野，应用得当必然提高中医辨治的水平。如本例脑出血患者，在传统中医四诊中无瘀血征象，亦无法得知其为出血；从现代医学水平，通过“望诊”，我们认识到这是出血，是“离经之血”。《血证论》云：“既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血”。《秦氏同门集》云：“一旦血液不循常经， 势必凝结成瘀，以阻其余血之流通”。刘教授认为，出血中风之络破血溢，本身就是瘀血；离经之瘀血，必然阻滞清窍之脉络，影响脑髓气血流通；主张早期使用活血化瘀药物治疗脑出血。本例患者宏观辨证属风火上扰清窍，结合微观辨证为瘀血痹阻滞脑络，按此法处方用药，获得较好疗效。而活血化瘀药物在脑出血患者中突破禁区性的应用及所取得的成绩，就充分肯定了这种微观辨证充实到传统宏观辨证体系中的必要性和正确性。
(本文经刘茂才教授勘阅，致谢!)
作者简介：第一作者，黄燕 女，1961年出生，副主任医师，刘茂才教授学术思想继承人
黄燕(广州中医药大学第二附属医院，广州 510120)
卢明(广州中医药大学第二附属医院，广州 510120)
收稿日期：1999-12-06
广州中医药大学学报
JOURNAL OF GUANGZHOU UNIVERSITY OF TRADITONAL
2000 Vol. 17 No.2 P. 176
摘要：辨证论治是中医学的精华，也存在其不足和待完善之处。通过病例分析认为，既要重视传统中医辨证方法，又要重视现代科技和思维对揭示疾病的作用，在临床中有时可采取无“证”求“证”，有“证”舍“证”，宏观辨证与微观辨证相结合的方法，才有望不断完善、充实中医辨证论治体系，提高临床疗效。
主题词：中医学术发掘； 辨证论治； @刘茂才
中图分类号：R242 文献标识码：A
文章编号：1007-3213(2000)02-0176-02
辨证论治是中医学的一大特色，是中医学的精华。正确的辨证论治在临床工作中有着十分重要的意义。由于历史条件、社会环境的限制，长期以来，辨证的方法具有宏观性、直观性和猜测性的特点。随着现代科学技术的发展和人类对疾病的认识，原有的辨证方法已不能完全揭示疾病的本质。刘教授认为，当代中医既要重视传统中医辨证，又要应用现代科技和思维，以不断完善、充实中医辨证论治体系。临床上有时无“证”求“证”、有“证”舍“证”，宏观辨证与微观辨证相结合，常可获良效。
1 无“证”求“证”
病例1：某家庭妇女，63岁，素体健康，因儿女孝顺，经济条件好，要求作全身检查。头颅CT提示：左额叶脑梗死。患者无肢体不遂及其他明显不适，纳寐可，二便调，舌淡苔薄，脉细弦。血压、心电图正常。自称平时饮“凉茶”后常出现头昏沉感，余无特殊。辨以气虚血瘀，脑髓不足；治宜益气活血，补肾益髓；予北芪45g、党参20g、丹参20g、当归12g、菟丝子20g、石菖蒲10g、川芎15g、肉苁蓉20g、山茱萸12g、杜仲20g、甘草6g，每日1剂，加减服用近两个月，自觉精神好，头颅CT复查未见病灶，饮“凉茶”后头昏沉感亦有改善。
按：在临床工作中，医生往往碰到“无证可辨”。刘教授认为，应开扩思维，注意一般资料，并结合实践，参考病人素质，包括对饮食与药物的耐受与反应之不同，于无证中求证。本例患者年逾六十，气血内虚，血行乏力或脉道不畅，致气滞血瘀，气虚血瘀导致脑脉瘀滞不通而致“梗死”；气虚则清阳升发不力，又加年老肝肾自亏，脑髓失养，故不能耐受“凉茶” 。于无“证”中求“气虚血瘀，脑髓不足”证，立法遣方，治之灵效。
2 有“证”舍“证”
病例2：某男，40岁，咳嗽两周，伴脸色暗红、咽痒、咯黄痰、口稍干，二便调，无恶寒发热，舌红苔黄腻，脉沉滑。查：咽色暗红，双肺(-)。结合症、舌、脉，患者证属痰热为患，但患者诉平素不耐受寒凉，前医予以化痰清热、宣肺止咳之剂均不效，且致患者腹胀便溏诸多不适，而方药用量均为常。遂立理肺止咳化痰，佐以健脾为法，予橘红9g、炙百部12g、紫苑15g、制南星9g、北杏仁12g、枳壳9g、白芷15g、党参20g、白术15g、云苓20g、甘草6g等偏温之品，进3剂，患者诸症皆除，无不适。
按：临床辨证时，对具体病例中的四诊资料，必须全面综合分析，不可把四诊阳性资料绝对化。因有些传统理论或主张，不一定与当今临床相吻合，尚有待商榷。临床辨证，必须了解患者的身体素质，包括对饮食与药物的耐受与反应之不同。在有些情况下，当有“证”而舍“证”。如此例咳嗽患者，表现为一派“痰热”之象，但其素不耐受寒凉，此乃有“痰热”证而舍“痰热”证，不从“痰热”论治，而给予微温或平性之众药，达到痰除邪去，肺(脾)升降如常的目的。当然，此为临床个例，不可以偏概全，更不能依葫芦画瓢，以免贻误病情。
3 宏观辨证与微观辨证相结合
病例3：某男，56岁，嗜酒30余年，有高血压病史20年。一日饭后突然头痛甚，伴恶心、呕吐，旋即昏仆在地，不省人事，右肢瘫软，面赤气粗，二便自遗，急送医院，查：血压26.7/16kPa，头颅CT示：左基底节区脑出血，量约35mL，并破入脑室，舌红苔黄，脉弦数。中医诊断：出血中风，中脏腑；辨证：风火上扰，瘀血痹阻清窍；治以清肝熄风，破血逐瘀，醒神开窍；方药：羚羊骨(先煎)20g、钩藤15g、石决明30g、菊花20g、黄芩15g、大黄(后下)12g、毛冬青30g、桃仁12g、水蛭5g、牛黄粉2g、郁金15g、甘草6g，并用通腑醒神胶囊鼻饲，清开灵注射液、血栓通注射液静脉滴注。2天后患者苏醒，调整方药治疗1月余，患者生活基本能自理。
按：由于各种先进的技术在医学领域中的广泛应用，尤其是影像学、病理学、基因诊断等技术的采用，对于揭示疾病的本质发挥了巨大作用。这些微观认识手段拓宽和加深了传统“四诊”视野，应用得当必然提高中医辨治的水平。如本例脑出血患者，在传统中医四诊中无瘀血征象，亦无法得知其为出血；从现代医学水平，通过“望诊”，我们认识到这是出血，是“离经之血”。《血证论》云：“既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血”。《秦氏同门集》云：“一旦血液不循常经， 势必凝结成瘀，以阻其余血之流通”。刘教授认为，出血中风之络破血溢，本身就是瘀血；离经之瘀血，必然阻滞清窍之脉络，影响脑髓气血流通；主张早期使用活血化瘀药物治疗脑出血。本例患者宏观辨证属风火上扰清窍，结合微观辨证为瘀血痹阻滞脑络，按此法处方用药，获得较好疗效。而活血化瘀药物在脑出血患者中突破禁区性的应用及所取得的成绩，就充分肯定了这种微观辨证充实到传统宏观辨证体系中的必要性和正确性。
(本文经刘茂才教授勘阅，致谢!)
作者简介：第一作者，黄燕 女，1961年出生，副主任医师，刘茂才教授学术思想继承人
黄燕(广州中医药大学第二附属医院，广州 510120)
卢明(广州中医药大学第二附属医院，广州 510120)
收稿日期：1999-12-06
广州中医药大学学报
JOURNAL OF GUANGZHOU UNIVERSITY OF TRADITONAL
2000 Vol. 17 No.2 P. 176