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王耀献
关键词：糖尿病；病因病机；从肝论治
糖尿病是一种常见的内分泌—代谢病，属中医“消渴”的范畴。对于本病，各家论述颇多，自《内经》以降，历代认识多基于肺燥、胃热、肾虚，治疗亦多以润肺、清胃、滋肾着手。然笔者认为除肺、胃、肾三脏外，肝脏与糖尿病发病也有着密切关系，从肝论治不失为治疗糖尿病的基本大法之一。本文对此结合临床观察及有关论述略呈管见。
1 糖尿病发病与肝的关系
精神刺激、情志失调是糖尿病发生的重要因素。如《灵枢.五变篇》曰：“怒则气上逆，胸中畜积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消。”刘河间《三消论》云：“五志过极，皆从火化，热盛伤阴，致令消渴。”叶天士在《临证指南医案》中指出：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”笔者在临床实践中发现，许多Ⅱ型糖尿病患者病前多有长期的精神刺激史，如恼怒、抑郁等。病后又有思想压力，情绪不稳定，烦躁忧虑，致病情加重，形成恶性循环。目前研究证实，情绪激动时，血胰岛素含量明显减少，血糖升高。日本学者近年来研究亦认为心理因素对糖尿病形成、预后有着十分重要的作用。美国约翰*考尔维尔博士认为“情绪紧张是引起糖尿病主要原因之一”。
中医认为，肝属木，为厥阴之脏。肝主疏泄，调畅情志活动，调节气血运行，协调五脏气机升降出入运动，调控整个机体新陈代谢的动态变化。一旦遇精神刺激(尤其是长期刺激)必先影响到肝而致肝失疏泄，代谢失控。肝与消渴关系密切，消渴乃厥阴之病，如张仲景《金匮要略》明示：“厥阴之为病，消渴……”。尤怡《金匮要略心典》注解此条文说：“夫厥阴风木之气，能生阳火而烁阴津，津虚火实，脏燥无液，求救于水，则为消渴。”沈金鳌《杂病源流犀烛》进一步剖析“三消源流”，指出：“夫厥阴之为病消渴七字，乃消渴之大原。然或单渴不止，或善食而渴，或渴而小便反多，后人乃有上中下之分。不知上中下虽似不同，其病原总属厥阴。”七情失调，肝失疏泄，其后果一则肝郁化火，阴伤燥热，上刑肺金，中伤胃液，下灼肾水，发为消渴；二则影响气血运行，痰瘀渐生致病情加重，变证丛生。由此可见，肝与糖尿病发生发展密不可分，如清*黄坤载《四圣心源*消渴》说：“消渴者，足厥阴之病也”。
2 糖尿病主症与肝的关系
糖尿病的主症是“三多二少”，即多饮、多食、多尿、消瘦、乏力。这些症状的出现均与肝有着内在联系。如《医学真传.三消症起于何因》说：“消症生于厥阴风主气，盖以厥阴下水而上火，风火相煽，故发生消渴诸症。”
肝与肺经脉相连，肝脉上行贯膈而注于肺。肝居下，主升发疏散；肺居上，主清肃下降。肝升肺降，气机调畅，气津才能上下贯通。若肝失疏泄，气火上逆，木火刑金，灼伤肺津，肺失治节，不能敷布水津，直趋于膀胱，故见烦渴多饮，尿频量多。
肝与脾胃关系密切，如《血证论》所云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之而水谷乃化。”肝木疏土，助其运化，脾升胃降，水谷精微代谢平衡。若肝郁横逆，乘侮脾胃，脾失健运，精气不升，谷气下流，遂成消渴。肝郁亦常化火，肆虐中宫，胃阴被灼，热则消食，故出现消谷善饥的中消。脾胃为后天之本、生化之源，失于健运则不能输布水谷精微而营养四肢百骸，故见消瘦、乏力。
肝肾乙癸同源，其内皆藏相火。肝为阴中之阳，肾为阴中之阴，阴阳维系，相互制约。若肝郁化火，下劫肾阴，肾之开合失司，约束无权，水谷精微下注，故尿频量多，小便混浊如脂膏，有甜味。
3 糖尿病并发症与肝的关系
一般认为，糖尿病并发症的发生与血瘀阻络有关。然血瘀的形成，与肝有关。如《血证论》谓：“木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”。肝主疏泄，调节着人体气血的正常运行。若肝郁气滞，血行不利，久而成瘀。瘀血阻于心脉则胸痹胸痛，阻于脑络则中风偏瘫，阻于目窍则眼底出血，阻于肢体则疼痛麻木。“肝开窍于目”，并发症中视网膜病变与肝的关系最为密切。肝郁化热，燥热上攻；或肝郁气滞，血瘀阻络；或肝肾阴虚，虚火上灼；或肝肾亏虚，精血不荣等，均可出现眼病。
4 糖尿病治肝的方法及药物
(1)清热舒肝法：适用于肝郁化热证。临床表现为多饮多尿，胸闷太息，胸胁苦满，口苦咽干，急躁易怒，舌瘦暗红，舌苔薄黄，脉弦细数。方选舒肝清热汤(吕仁和教授经验方)：醋柴胡10g，赤白芍各20g，枳壳实各10g，厚朴10g，葛根10g，g天花粉30g，玄参20g，生大黄8g(后下，大便通后去掉)。
(2)健脾疏肝法：适用于肝脾不和证。临床表现为多饮尿频，胸胁胀闷，倦怠乏力，纳呆便溏，舌质淡红，舌体胖嫩有齿痕，脉弦。方选逍遥散合参苓白术散加减。
(3)活血疏肝法：适用于肝郁血瘀证。临床表现为口干多饮，形体肥胖，胸胁胀满，腰背酸胀，四末麻木，唇舌暗红，脉弦滑。方选桃红化瘀饮(吕仁和教授经验方)：桃仁20g，水红花子10g，当归10g，柴胡10g，赤白芍各20g，枳壳实各10g，丹参30g，黄精30g，五味子10g，茵陈20g。
(4)润肺清肝法：适用于肝火肺燥证。临床表现为多饮，口干舌燥，尿频量多，急躁易怒，舌红苔黄，脉弦数。方选丹栀消遥散合二冬汤加减。
(5)清胃泻肝法：适用于肝火犯胃证。临床表现为消谷善饥，形体消瘦，急躁易怒，便秘，舌干红，苔黄燥，脉弦有力。方选龙胆泻肝汤合玉女煎加减。
(6)滋肾养肝法：适用于肝肾阴虚证。临床表现为尿频量多，混浊如脂膏，眼干目眩，甚或视物模糊，五心烦热，舌红少苔，脉沉弦细数。方选六味地黄丸加减。
5 验案举例
秦某，女，54岁，1996年10月初诊。患者2个月前因家庭纠纷生气恼怒，自感心烦懊恼，胸胁胀满，继则出现口干口渴，引饮不止，尿频。查患者形胖面赤，舌质瘦红，苔黄，脉弦细数。空腹血糖12.6mmol/L，尿糖(+++)。拟诊为糖尿病，辨证为肝郁化热，治以清热舒肝，方用舒肝清热汤加炒栀子10g，水煎服，每日1剂。前后加减共45剂，自觉症状缓解，空腹血糖为5.95mmol/L，尿糖转阴，病情稳定，嘱服六味地黄丸巩固治疗，随访半年，未有变化。
6 结语
综上所述，糖尿病的发生发展与肝脏疏泄功能失调有着内在的联系。情志失调是糖尿病的重要病因，肝失疏泄是糖尿病的基本病机。正是由于肝失疏泄作为始动因素，进而化火伤阴，导致阴虚、燥热、血瘀等一系列病理变化，影响到肺、脾(胃)、肾多脏腑功能，消渴乃成，变证丛生。“伏其所主，先其所因”，是故从肝论治是治疗糖尿病的基本大法。需要指出的是，本文强调糖尿病与肝的关系，是就肝在糖尿病发病学中地位的重要性而言，并不排斥传统认识，旨在探索新理论新疗法。
作者单位：北京中医药大学 北京100029
收稿日期：1998-04-07
北京中医药大学学报
JOURNAL OF BEIJING UNIVERSITY OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE
1999年 第1期 No.1 1999
关键词：糖尿病；病因病机；从肝论治
糖尿病是一种常见的内分泌—代谢病，属中医“消渴”的范畴。对于本病，各家论述颇多，自《内经》以降，历代认识多基于肺燥、胃热、肾虚，治疗亦多以润肺、清胃、滋肾着手。然笔者认为除肺、胃、肾三脏外，肝脏与糖尿病发病也有着密切关系，从肝论治不失为治疗糖尿病的基本大法之一。本文对此结合临床观察及有关论述略呈管见。
1 糖尿病发病与肝的关系
精神刺激、情志失调是糖尿病发生的重要因素。如《灵枢.五变篇》曰：“怒则气上逆，胸中畜积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消。”刘河间《三消论》云：“五志过极，皆从火化，热盛伤阴，致令消渴。”叶天士在《临证指南医案》中指出：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”笔者在临床实践中发现，许多Ⅱ型糖尿病患者病前多有长期的精神刺激史，如恼怒、抑郁等。病后又有思想压力，情绪不稳定，烦躁忧虑，致病情加重，形成恶性循环。目前研究证实，情绪激动时，血胰岛素含量明显减少，血糖升高。日本学者近年来研究亦认为心理因素对糖尿病形成、预后有着十分重要的作用。美国约翰*考尔维尔博士认为“情绪紧张是引起糖尿病主要原因之一”。
中医认为，肝属木，为厥阴之脏。肝主疏泄，调畅情志活动，调节气血运行，协调五脏气机升降出入运动，调控整个机体新陈代谢的动态变化。一旦遇精神刺激(尤其是长期刺激)必先影响到肝而致肝失疏泄，代谢失控。肝与消渴关系密切，消渴乃厥阴之病，如张仲景《金匮要略》明示：“厥阴之为病，消渴……”。尤怡《金匮要略心典》注解此条文说：“夫厥阴风木之气，能生阳火而烁阴津，津虚火实，脏燥无液，求救于水，则为消渴。”沈金鳌《杂病源流犀烛》进一步剖析“三消源流”，指出：“夫厥阴之为病消渴七字，乃消渴之大原。然或单渴不止，或善食而渴，或渴而小便反多，后人乃有上中下之分。不知上中下虽似不同，其病原总属厥阴。”七情失调，肝失疏泄，其后果一则肝郁化火，阴伤燥热，上刑肺金，中伤胃液，下灼肾水，发为消渴；二则影响气血运行，痰瘀渐生致病情加重，变证丛生。由此可见，肝与糖尿病发生发展密不可分，如清*黄坤载《四圣心源*消渴》说：“消渴者，足厥阴之病也”。
2 糖尿病主症与肝的关系
糖尿病的主症是“三多二少”，即多饮、多食、多尿、消瘦、乏力。这些症状的出现均与肝有着内在联系。如《医学真传.三消症起于何因》说：“消症生于厥阴风主气，盖以厥阴下水而上火，风火相煽，故发生消渴诸症。”
肝与肺经脉相连，肝脉上行贯膈而注于肺。肝居下，主升发疏散；肺居上，主清肃下降。肝升肺降，气机调畅，气津才能上下贯通。若肝失疏泄，气火上逆，木火刑金，灼伤肺津，肺失治节，不能敷布水津，直趋于膀胱，故见烦渴多饮，尿频量多。
肝与脾胃关系密切，如《血证论》所云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之而水谷乃化。”肝木疏土，助其运化，脾升胃降，水谷精微代谢平衡。若肝郁横逆，乘侮脾胃，脾失健运，精气不升，谷气下流，遂成消渴。肝郁亦常化火，肆虐中宫，胃阴被灼，热则消食，故出现消谷善饥的中消。脾胃为后天之本、生化之源，失于健运则不能输布水谷精微而营养四肢百骸，故见消瘦、乏力。
肝肾乙癸同源，其内皆藏相火。肝为阴中之阳，肾为阴中之阴，阴阳维系，相互制约。若肝郁化火，下劫肾阴，肾之开合失司，约束无权，水谷精微下注，故尿频量多，小便混浊如脂膏，有甜味。
3 糖尿病并发症与肝的关系
一般认为，糖尿病并发症的发生与血瘀阻络有关。然血瘀的形成，与肝有关。如《血证论》谓：“木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”。肝主疏泄，调节着人体气血的正常运行。若肝郁气滞，血行不利，久而成瘀。瘀血阻于心脉则胸痹胸痛，阻于脑络则中风偏瘫，阻于目窍则眼底出血，阻于肢体则疼痛麻木。“肝开窍于目”，并发症中视网膜病变与肝的关系最为密切。肝郁化热，燥热上攻；或肝郁气滞，血瘀阻络；或肝肾阴虚，虚火上灼；或肝肾亏虚，精血不荣等，均可出现眼病。
4 糖尿病治肝的方法及药物
(1)清热舒肝法：适用于肝郁化热证。临床表现为多饮多尿，胸闷太息，胸胁苦满，口苦咽干，急躁易怒，舌瘦暗红，舌苔薄黄，脉弦细数。方选舒肝清热汤(吕仁和教授经验方)：醋柴胡10g，赤白芍各20g，枳壳实各10g，厚朴10g，葛根10g，g天花粉30g，玄参20g，生大黄8g(后下，大便通后去掉)。
(2)健脾疏肝法：适用于肝脾不和证。临床表现为多饮尿频，胸胁胀闷，倦怠乏力，纳呆便溏，舌质淡红，舌体胖嫩有齿痕，脉弦。方选逍遥散合参苓白术散加减。
(3)活血疏肝法：适用于肝郁血瘀证。临床表现为口干多饮，形体肥胖，胸胁胀满，腰背酸胀，四末麻木，唇舌暗红，脉弦滑。方选桃红化瘀饮(吕仁和教授经验方)：桃仁20g，水红花子10g，当归10g，柴胡10g，赤白芍各20g，枳壳实各10g，丹参30g，黄精30g，五味子10g，茵陈20g。
(4)润肺清肝法：适用于肝火肺燥证。临床表现为多饮，口干舌燥，尿频量多，急躁易怒，舌红苔黄，脉弦数。方选丹栀消遥散合二冬汤加减。
(5)清胃泻肝法：适用于肝火犯胃证。临床表现为消谷善饥，形体消瘦，急躁易怒，便秘，舌干红，苔黄燥，脉弦有力。方选龙胆泻肝汤合玉女煎加减。
(6)滋肾养肝法：适用于肝肾阴虚证。临床表现为尿频量多，混浊如脂膏，眼干目眩，甚或视物模糊，五心烦热，舌红少苔，脉沉弦细数。方选六味地黄丸加减。
5 验案举例
秦某，女，54岁，1996年10月初诊。患者2个月前因家庭纠纷生气恼怒，自感心烦懊恼，胸胁胀满，继则出现口干口渴，引饮不止，尿频。查患者形胖面赤，舌质瘦红，苔黄，脉弦细数。空腹血糖12.6mmol/L，尿糖(+++)。拟诊为糖尿病，辨证为肝郁化热，治以清热舒肝，方用舒肝清热汤加炒栀子10g，水煎服，每日1剂。前后加减共45剂，自觉症状缓解，空腹血糖为5.95mmol/L，尿糖转阴，病情稳定，嘱服六味地黄丸巩固治疗，随访半年，未有变化。
6 结语
综上所述，糖尿病的发生发展与肝脏疏泄功能失调有着内在的联系。情志失调是糖尿病的重要病因，肝失疏泄是糖尿病的基本病机。正是由于肝失疏泄作为始动因素，进而化火伤阴，导致阴虚、燥热、血瘀等一系列病理变化，影响到肺、脾(胃)、肾多脏腑功能，消渴乃成，变证丛生。“伏其所主，先其所因”，是故从肝论治是治疗糖尿病的基本大法。需要指出的是，本文强调糖尿病与肝的关系，是就肝在糖尿病发病学中地位的重要性而言，并不排斥传统认识，旨在探索新理论新疗法。
作者单位：北京中医药大学 北京100029
收稿日期：1998-04-07
北京中医药大学学报
JOURNAL OF BEIJING UNIVERSITY OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE
1999年 第1期 No.1 1999