大黄液结肠灌洗治疗慢性肾衰患者的临床观察及护理
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我院肾中心在1996年7月至1998年6月，对55例慢性肾功能衰竭(CRF)患者，应用结肠治疗仪进行大黄液结肠灌洗，取得较好效果，现将其操作方法与传统方法用大黄液保留灌肠30例患者进行对比分析如下。
1 对象与方法1.1 对象：大黄液结肠灌选组(简称治疗组)55例。男性35例，女性20例，年龄15～81岁，平均54.8岁；病程<1年9例，1～5年16例，>5年30例。原发疾病诊断为慢性肾炎者37例，痛风肾3例、高血压肾小动脉硬化6例、糖尿病肾病4例、多囊肾3例、狼疮肾及乙肝相关性肾炎各1例。参照《肾脏病学》[1]肾功能分期标准，属肾功能不全失代偿期25例，肾功能衰竭期30例。大黄液保留灌肠组(简称对照组)30例。男性21例，女性9例，年龄26～74岁，平均54.6岁，病程<1年7例、1～5年9例、>5年15例。原发疾病为慢性肾炎者22例、痛风肾、糖尿病肾病各3例、高血压肾小动脉硬化及多囊肾各1例。肾功能不全失代偿期17例、肾功能衰竭期13例。两组患者的主要症状有不同程度的倦怠乏力、厌食纳差、水肿、恶心、呕吐、夜尿增多、贫血等。纳入观察前均已排除心衰、感染、容量缺失等可逆因素。两组病例的年龄、病程及肾脏功能分期，均具有可比性。
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1.2 方法：全部病例均给优质低蛋白饮食，并予控制高血压、纠正酸中毒等对症处理。治疗前均嘱患者于排便后先行清洁灌肠2次。两组的具体操作方法如下。
1.2.1 治疗组：患者左侧卧位，应用结肠治疗仪及其微机系统(IMS型，北京晟威医疗电子有限公司生产)，以带有专用探头的双腔导管，轻柔缓慢地插入结肠，置管深度为55～60cm，然后以1%大黄液2万ml(内含钠100mmol/L、钾1.2mmol/L、氯100mmol/L、钙3.0mmol/L)，药液温度控制在37～39℃，按程式由微机管理，进液30s、停贮40s，交替进行共2h，使全结肠在灌洗期内始终充满药液。每周2次，1个月为一疗程。
1.2.2 对照组：亦取左侧卧位，以普通肛管轻柔地插入肛门，置管深度为20～25cm，继将37～39℃温度的1%大黄煎液250ml，低压灌入肠腔，最后抬高臀部，慢慢拔出肛管，嘱患者平卧休息，尽量使药液在肠腔保留足够时间。隔日1次，1个月为一疗程。
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1.3 观察项目：
1.3.1 症状、体征：将倦怠乏力、厌食纳差、恶心呕吐、水肿、夜尿增多等5项症状、体征，根据有无及程度分为无、轻、中、重4级，分别记为0、1、2、3分，于治疗前后每例累计平均积分统计。
1.3.2 实验室检查：主要观察血肌酐(Scr)、尿素氮(BuN)的浓度改变。
1.3.3 总体疗效判断：参考1987年全国肾衰保守疗法专题学术会议制订的标准，具体为：显效：Scr降低≥30%，症状显著减轻或消失，症状积分减少>2/3者；有效：Scr降低≥20%，症状减轻，积分减少1/3以上，但不及2/3者；无效：不符合以上标准者。
2 结 果2.1 症状、体征改善：治疗组治前为9.24±0.59分，治后为4.14±0.52分；对照组治前8.94±0.52分，治后为6.17±0.53分，两组比较，治疗组改善症状的疗效优于对照组(P<0.001)，其中尤以厌食纳差、恶心呕吐好转最为显著。
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2.2 实验室指标(附表)：附表可见治疗组患者治后Scr降低，不论自身前后对比或组间对比，均具有显著性差异(P<0.05)。
附表 两组治疗后Scr、BuN的变化
组别
例数治疗前
Scr(μmol/L)
BuN(mmol/L)
治疗后
治疗前后差值
治疗前
治疗后
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治疗前后差值
治疗组
55
494.71±236.32
390.53±194.181)
104.17±85.792)
17.37±6.29
15.99±6.221)
1.39±3.382)
对照组
30
, 百拇医药
427.05±197.48
387.13±169.43
39.94±60.74
16.28±7.65
15.13±7.07
1.16±3.58
1)与治疗组治疗前比较 P<0.05； 2)与对照组差值比较 P<0.001
2.3 总体疗效比较：治疗组55例，显效22例(40%)、有效13例(23.64%)、无效20例(36.36%)；总有效率63.64%；对照组显效3例(10%)、有效5例(16.7%)、无效22例(73.3%)，总有效率26.7%，两组比较差异显著(P<0.005)。
, 百拇医药
3 讨 论 早在60年代，就有人应用以大黄为主的中药复方保留灌肠治疗CRP[2]取得一定效果，以后不少医疗护理工作者，先后从灌肠液的药物组成、灌肠时的体位、置管深度、灌药速度、药液温度，以及保留灌肠的时间等方面进行广泛研究。[3]至80年代后期，又进一步对中药结肠灌注进行了研究、探索。[2]该法操作时，先给患者清洁灌肠，然后取加温至38℃的中药灌肠液100ml，装入输液瓶内，快速点滴，由肛管灌入结肠，保留30min，嘱病人自行排出药液，每日如此反复6次，从而提高了效果。但方法繁琐，操作费时，未能进一步推广。本文变灌注为灌洗，是中药保留灌肠和结肠灌注法的发展，由于本法置管深(保留灌肠置管深度的1～2倍)、灌洗的药液量大(为保留灌肠量的80倍，结肠灌注量的33倍)，兼具灌肠给药和灌洗肠道尿毒素的双重作用，药液灌注与停贮的时间、速度、液量均由微机管理，能有序、有控地自动运作，不仅简化了操作步骤，并使药液与肠壁的接触面积和接触时间显著增加，有利于提高效果。本文55例CRF患者灌洗后症状改善、Scr降低，其疗效优于应用大黄液保留灌肠的对照组(P<0.05)。
, 百拇医药
我们在X线下观察大黄液结肠灌洗时，导管可深达降结肠，同时借助结肠治疗仪中泵的推动作用，可使药液冲达回盲部，在整个灌洗时间，药液充满结肠，从而达到既“灌”又“洗”的目的。因此，置管的深度是保证灌洗术成功的关键。所以在护理操作上必须：①操作前应了解和检查有无痔疮及下消化道的有关病史，同时应重视操作前的清洁灌肠；②用石蜡油充分润滑内外导管；③在双腔导管内放置导引钢丝，增强导管的韧度；④插管动作轻柔，若遇阻力，不应强插，应退出少许，再边转动导管边缓慢插入；⑤在灌洗过程中，若患者经常有便意感，可能是导管扭曲、环绕在直肠附近，宜重新调整导管位置；⑥若灌洗疗效欠佳，应检查导管是否到达理想位置，必要时可经导管行结肠充气或在X线导引下操作，提高插管成功率。
CRF时，可累及多脏器受损，出现多种临床表现，因此，在结肠灌洗的同时，尚须采取综合护理措施，以提高CRF患者的总体疗效。①心理护理：帮助患者面对现实，正确认识CRF的发生、发展规律，了解大黄液结肠灌洗的疗效和作用原理，逐步克服对治疗恐惧、忧虑与无所作为的心理状态，树立信心，从而建立起良好的医患合作关系。②饮食护理：根据患者不同的营养状况与肾功能分级，指导患者制订合理的四季食谱，使“低磷、低蛋白；高热量、高必需氨基酸；适量维生素、微量元素与矿物质”这一CRF的饮食护理原则具体化和个体化。③帮助患者增长防护知识，避免和减少导致肾功能进一步恶化的各种因素，如过累、蛋白质摄入过多、过度利尿、腹泻、误用肾毒性药物、感染、高血压控制未达理想标准等等。④宣传肾脏替代疗法的有关知识，使患者逐步熟悉和适应，以利在疾病需要时，能及时地自然过渡至透析或移植治疗。, 百拇医药
1 对象与方法1.1 对象：大黄液结肠灌选组(简称治疗组)55例。男性35例，女性20例，年龄15～81岁，平均54.8岁；病程<1年9例，1～5年16例，>5年30例。原发疾病诊断为慢性肾炎者37例，痛风肾3例、高血压肾小动脉硬化6例、糖尿病肾病4例、多囊肾3例、狼疮肾及乙肝相关性肾炎各1例。参照《肾脏病学》[1]肾功能分期标准，属肾功能不全失代偿期25例，肾功能衰竭期30例。大黄液保留灌肠组(简称对照组)30例。男性21例，女性9例，年龄26～74岁，平均54.6岁，病程<1年7例、1～5年9例、>5年15例。原发疾病为慢性肾炎者22例、痛风肾、糖尿病肾病各3例、高血压肾小动脉硬化及多囊肾各1例。肾功能不全失代偿期17例、肾功能衰竭期13例。两组患者的主要症状有不同程度的倦怠乏力、厌食纳差、水肿、恶心、呕吐、夜尿增多、贫血等。纳入观察前均已排除心衰、感染、容量缺失等可逆因素。两组病例的年龄、病程及肾脏功能分期，均具有可比性。
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1.2 方法：全部病例均给优质低蛋白饮食，并予控制高血压、纠正酸中毒等对症处理。治疗前均嘱患者于排便后先行清洁灌肠2次。两组的具体操作方法如下。
1.2.1 治疗组：患者左侧卧位，应用结肠治疗仪及其微机系统(IMS型，北京晟威医疗电子有限公司生产)，以带有专用探头的双腔导管，轻柔缓慢地插入结肠，置管深度为55～60cm，然后以1%大黄液2万ml(内含钠100mmol/L、钾1.2mmol/L、氯100mmol/L、钙3.0mmol/L)，药液温度控制在37～39℃，按程式由微机管理，进液30s、停贮40s，交替进行共2h，使全结肠在灌洗期内始终充满药液。每周2次，1个月为一疗程。
1.2.2 对照组：亦取左侧卧位，以普通肛管轻柔地插入肛门，置管深度为20～25cm，继将37～39℃温度的1%大黄煎液250ml，低压灌入肠腔，最后抬高臀部，慢慢拔出肛管，嘱患者平卧休息，尽量使药液在肠腔保留足够时间。隔日1次，1个月为一疗程。
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1.3 观察项目：
1.3.1 症状、体征：将倦怠乏力、厌食纳差、恶心呕吐、水肿、夜尿增多等5项症状、体征，根据有无及程度分为无、轻、中、重4级，分别记为0、1、2、3分，于治疗前后每例累计平均积分统计。
1.3.2 实验室检查：主要观察血肌酐(Scr)、尿素氮(BuN)的浓度改变。
1.3.3 总体疗效判断：参考1987年全国肾衰保守疗法专题学术会议制订的标准，具体为：显效：Scr降低≥30%，症状显著减轻或消失，症状积分减少>2/3者；有效：Scr降低≥20%，症状减轻，积分减少1/3以上，但不及2/3者；无效：不符合以上标准者。
2 结 果2.1 症状、体征改善：治疗组治前为9.24±0.59分，治后为4.14±0.52分；对照组治前8.94±0.52分，治后为6.17±0.53分，两组比较，治疗组改善症状的疗效优于对照组(P<0.001)，其中尤以厌食纳差、恶心呕吐好转最为显著。
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2.2 实验室指标(附表)：附表可见治疗组患者治后Scr降低，不论自身前后对比或组间对比，均具有显著性差异(P<0.05)。
附表 两组治疗后Scr、BuN的变化
组别
例数治疗前
Scr(μmol/L)
BuN(mmol/L)
治疗后
治疗前后差值
治疗前
治疗后
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治疗前后差值
治疗组
55
494.71±236.32
390.53±194.181)
104.17±85.792)
17.37±6.29
15.99±6.221)
1.39±3.382)
对照组
30
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427.05±197.48
387.13±169.43
39.94±60.74
16.28±7.65
15.13±7.07
1.16±3.58
1)与治疗组治疗前比较 P<0.05； 2)与对照组差值比较 P<0.001
2.3 总体疗效比较：治疗组55例，显效22例(40%)、有效13例(23.64%)、无效20例(36.36%)；总有效率63.64%；对照组显效3例(10%)、有效5例(16.7%)、无效22例(73.3%)，总有效率26.7%，两组比较差异显著(P<0.005)。
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3 讨 论 早在60年代，就有人应用以大黄为主的中药复方保留灌肠治疗CRP[2]取得一定效果，以后不少医疗护理工作者，先后从灌肠液的药物组成、灌肠时的体位、置管深度、灌药速度、药液温度，以及保留灌肠的时间等方面进行广泛研究。[3]至80年代后期，又进一步对中药结肠灌注进行了研究、探索。[2]该法操作时，先给患者清洁灌肠，然后取加温至38℃的中药灌肠液100ml，装入输液瓶内，快速点滴，由肛管灌入结肠，保留30min，嘱病人自行排出药液，每日如此反复6次，从而提高了效果。但方法繁琐，操作费时，未能进一步推广。本文变灌注为灌洗，是中药保留灌肠和结肠灌注法的发展，由于本法置管深(保留灌肠置管深度的1～2倍)、灌洗的药液量大(为保留灌肠量的80倍，结肠灌注量的33倍)，兼具灌肠给药和灌洗肠道尿毒素的双重作用，药液灌注与停贮的时间、速度、液量均由微机管理，能有序、有控地自动运作，不仅简化了操作步骤，并使药液与肠壁的接触面积和接触时间显著增加，有利于提高效果。本文55例CRF患者灌洗后症状改善、Scr降低，其疗效优于应用大黄液保留灌肠的对照组(P<0.05)。
, 百拇医药
我们在X线下观察大黄液结肠灌洗时，导管可深达降结肠，同时借助结肠治疗仪中泵的推动作用，可使药液冲达回盲部，在整个灌洗时间，药液充满结肠，从而达到既“灌”又“洗”的目的。因此，置管的深度是保证灌洗术成功的关键。所以在护理操作上必须：①操作前应了解和检查有无痔疮及下消化道的有关病史，同时应重视操作前的清洁灌肠；②用石蜡油充分润滑内外导管；③在双腔导管内放置导引钢丝，增强导管的韧度；④插管动作轻柔，若遇阻力，不应强插，应退出少许，再边转动导管边缓慢插入；⑤在灌洗过程中，若患者经常有便意感，可能是导管扭曲、环绕在直肠附近，宜重新调整导管位置；⑥若灌洗疗效欠佳，应检查导管是否到达理想位置，必要时可经导管行结肠充气或在X线导引下操作，提高插管成功率。
CRF时，可累及多脏器受损，出现多种临床表现，因此，在结肠灌洗的同时，尚须采取综合护理措施，以提高CRF患者的总体疗效。①心理护理：帮助患者面对现实，正确认识CRF的发生、发展规律，了解大黄液结肠灌洗的疗效和作用原理，逐步克服对治疗恐惧、忧虑与无所作为的心理状态，树立信心，从而建立起良好的医患合作关系。②饮食护理：根据患者不同的营养状况与肾功能分级，指导患者制订合理的四季食谱，使“低磷、低蛋白；高热量、高必需氨基酸；适量维生素、微量元素与矿物质”这一CRF的饮食护理原则具体化和个体化。③帮助患者增长防护知识，避免和减少导致肾功能进一步恶化的各种因素，如过累、蛋白质摄入过多、过度利尿、腹泻、误用肾毒性药物、感染、高血压控制未达理想标准等等。④宣传肾脏替代疗法的有关知识，使患者逐步熟悉和适应，以利在疾病需要时，能及时地自然过渡至透析或移植治疗。, 百拇医药