关于2型糖尿病一级预防研究的思考
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糖尿病是当今世界许多国家所面临的日益严重的健康问题，该病现行的治疗方法已被证明很难有效阻止糖尿病并发症的发生和发展，糖尿病预防目前是全世界所面临的巨大挑战。
可喜的是，我国2型糖尿病一级预防研究在全世界不仅起步较早，而且成果卓著，令全球瞩目。由已故的我国著名糖尿病专家潘孝仁教授领导完成的“大庆糖尿病预防6年前瞻性研究”的论文已成为近年来历次国际大型糖尿病会议每会必引用的文献，这让我们这些糖尿病工作者颇感做为一个中国糖尿病学者的荣耀。
2型糖尿病一级预防
研究历史的回顾
2003年，国际糖尿病联盟(IDF)主席Alberti教授在巴黎举行的IDF会议开幕式演讲中强调：“预防比治疗更好(Prevention is better than cure)”，并三次大声疾呼：预防，预防，预防!(Prevention， Prevention，Prevention)。而中国的大庆糖尿病预防研究则被这位德高望重的国际著名糖尿病学者列在国际上这一领域几项‘里程碑式研究’的首位。
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大庆糖尿病预防研究是国际上第一个随机分组、以单纯生活方式干预预防糖尿病的临床试验，历时6年。结果首次证明，简单的以控制饮食和增加体力活动为主要内容的生活方式干预可在高危人群中使糖尿病发病率降低30%～50%。这一信息迅即被国外糖尿病学者获悉，在大庆研究几年之后，他们组织了美国糖尿病预防项目(Diabetes Prevention Program，DPP)和芬兰的糖尿病预防研究(Diabetes Prevention Study，DPS)。这两项影响极大的研究进一步确认了我国大庆糖尿病预防研究关于生活方式干预能在高危人群(糖耐量低减，IGT)中有效预防糖尿病的结论，大大提高了大庆糖尿病预防研究的价值，充分显示了我国学者在这一领域的远见与成功。
大庆糖尿病预防研究除了在证明生活方式干预可预防糖尿病之外，还有一个未被注意但却极为重要的结果，即中国IGT人群向2型糖尿病迈进的速度很快，甚至快于美国人。大庆糖尿病预防研究和美国DPP研究的IGT人群糖负荷后2小时血糖水平平均值都是160 mg/dl，但中国IGT人群的糖尿病发病率在体质指数(BMI)为22.4和27.5者中分别为13.3%和17.2%，但在美国远比中国人肥胖的IGT人群中BMI为34.2者的发病率仅为11.1%。可见，糖尿病的预防是全世界所面临的巨大挑战，而在中国更是迫在眉睫。
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大庆糖尿病预防研究的由来及对世界糖尿病预防的影响
糖尿病是严重致残(失明、肾功能衰竭、截肢)、致死性疾病，糖尿病患者的冠心病发病率及死亡率为非糖尿病人群的2～4倍。糖尿病所导致的治疗费用也逐年增高，我国2型糖尿病导致的直接医疗费用约为188.2亿元，占全国医疗总支出的3.95%，其中治疗并发症的费用占81%。值得注意的是，中国人糖尿病的患病率增长也很快，大庆地区从1986年的1.2%增加到1992年的3.9%。因此，2型糖尿病及其并发症的治疗已经并将继续成为中国社会沉重的经济负担。
许多迹象表明，人口老龄化和生活方式变化是我国2型糖尿病日渐增多的主要原因。食物越来越丰富，体力活动却越来越少，多吃少动必然导致肥胖和糖尿病。从这个意义上说，人们有理由相信良好的生活方式干预必将在糖尿病预防中发挥重要作用。这就是为什么大庆糖尿病预防研究的组织者在一个经济不够发达、绝大多数人不可能用药物预防糖尿病的中国选择生活方式干预作为预防糖尿病主要手段的原因。
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正如研究者所预测的，于1986开始1992年结束的大庆市糖尿病预防研究结果揭示了生活方式干预(注：在当时的情况下，规定每天至少减少1两主食，及/或每日至少散步45分钟，坚持每周不少于5次。目前，适当限制食油的摄入可能更为重要。)可降低糖尿病的发生率。
国外著名学者认为，大庆研究首次证明生活方式干预可以在高危人群中成功预防糖尿病，这将对糖尿病的预防产生不可估量的影响，他们认为中国人的成功可能在于：①中国社会不是像西方国家那样的人群体力活动较少的社会；②中国人依从健康生活方式的忠告较为容易。但是因为西方人比中国人更胖，人群体力活动更少，强化生活方式干预在西方人群能否预防糖尿病尚难肯定。因此，他们组织了著名的美国DPP和芬兰DPS研究，并认为正是中国的大庆研究结果为这两项国际大型糖尿病研究选择生活方式干预作为干预治疗的主要手段提供了依据。
大庆糖尿病预防研究在显示生活方式的适度改变能够显著降低IGT向糖尿病转化速度的同时，还为糖尿病干预治疗的策略提供了有用信息。因为仍然有相当数量的IGT人群对这种干预方式反应不佳，如果能找到一种方法，区分出哪些人可能对生活方式的改变反应良好，即对之采用饮食和体育锻炼的方法以减少糖尿病预防成本；哪些人可能反应不佳，即对之采用药物干预的方法以增强效果，可在干预治疗过程中降低费用和增加疗效。这也是国内外许多专家关心的IGT干预的策略问题。
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为了明确这一问题，我们对将胰岛素抵抗和胰岛素分泌作为预测生活方式干预有效性指标的可能性进行了分析，发现饮食/运动干预使IGT者的糖尿病发病率在胰岛素抵抗严重组仅下降29%，而在胰岛素抵抗较轻组下降达44%。这一结果提示，在中国胰岛素抵抗程度较高的IGT个体中，单纯生活方式改变的预防效果不佳，可能需要辅助其他干预方法，如药物干预。因此，在选择干预方案的时候，胰岛素抵抗是有价值的参考指标之一。今后，DPP和DPS研究也将会对此类问题进行讨论。
2型糖尿病一级预防研究的局限及尚未解决的问题
大庆糖尿病预防研究、美国DPP和芬兰DPS研究之后面临的问题是：2型糖尿病预防研究和预防实施之间的距离有多远？现实中糖尿病能预防吗？即怎样才能让临床试验结果走出神殿，进入临床实践。
人们在思考着许多问题，探讨着各种干预的合理性和可行性：预防糖尿病的成本效益是否合理？多少人能长期坚持生活方式干预﹖人们同时也在重新认真考虑药物干预预防糖尿病的问题，但是药物干预的成本效益、最佳剂量、耐受性、毒副作用如何？如果决定进行药物干预，如何筛选高危人群，是应用口服葡萄糖耐量试验(OGTT)一步到位，还是分两步走：先测空腹血糖，然后选择部分人群做OGTT试验？干预目标是锁定在胰岛素抵抗还是胰岛素分泌(绝对或相对)不足人群？是否应在全世界都采用统一的筛选和干预方案？
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总之，目前的问题主要是如何将上述研究的结果转变成大量人群可以长期坚持的实际行动；怎样才能在实际工作中减少花费和提高效率；以往的研究是预防了糖尿病还是仅仅提前了治疗；以及今后的实践中是要预防糖尿病还是要使糖耐量恢复到正常等。
2型糖尿病一级预防实践中虽然尚存在许多难题，但是确实也提供了不少可供参考的信息：
①生活方式干预能在不同种族的高危人群中有效预防糖尿病；
②这种干预的强度必须适当，过强的生活方式干预会大大增加退出干预的人数，中等强度的干预才能既有效又能为广大人群接受并常年坚持(大庆糖尿病预防研究未采用过于激烈的强度大的干预，失访率仅8%，而DPP、DPS研究中体重减轻第一年达标率<50%)；
③干预方案(方法和强度)可因地制宜，更肥胖的人群需要更强的干预；
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④虽然在不同种族人群中，药物干预都未能显示出像生活方式干预那样的良好结果，但因为在某些人群中生活方式干预较难付诸实行，或效果较差，适当的药物干预是必要的；
⑤目标为减轻胰岛素抵抗或减轻β细胞负荷的干预措施(控制饮食、增加体力活动、应用二甲双胍、格列酮类和α葡萄糖苷酶抑制剂)都在不同程度上显示了预防糖尿病的作用，但是促进胰岛素分泌的药物是否同样安全、有效尚无报道；
⑥药物干预的效果在很大程度上受到年龄和肥胖程度的影响：二甲双胍对年轻肥胖者更有效，DPP研究中年龄为25～44岁、45～59岁和≥60岁组糖尿病的发病率分别下降44%、31%和11%；BMI为22～30、30～35和≥35组糖尿病的发病率分别下降3%、16%和53%。生活方式干预在严重肥胖者中的效果略逊于二甲双胍，但在BMI<35或年龄大于44岁组的效果远好于二甲双胍。
⑦由中日友好医院牵头的为期3年的生活方式联合药物干预试验结果显示，小剂量二甲双胍或阿卡波糖与生活方式联合干预可使糖尿病发病率下降80%～90%，同样展示了糖尿病预防的前景。这一报告与国内其他几项小样本研究的有限结果还表明，α葡萄糖苷酶抑制剂在中国人中的干预效果比西方民族要好，这是否与种族人群饮食习惯不同有关尚不清楚。鉴于目前在循证医学中存在着某些不足，如机制评估被统计评估代替，以随机分组取代适应证(完全以统计学代替临床)等，各国学者都在不断改进试验和分析方法，预计将会有更详细和更可靠的信息不断丰富糖尿病干预的经验。
晚近，人们的兴趣已不仅仅停留在生活方式干预能否预防糖尿病方面，而在进一步考虑它是否有益于预防心脑血管病。北京安贞医院对此进行了有益的探讨，他们在一项为期1年的样本量较小的前瞻性研究中证实，生活方式干预不仅能延缓IGT向糖尿病转变，而且能减少胰岛素抵抗和高血压的发生。此项研究表明，生活方式干预不仅可以降低中国糖耐量异常人群的糖尿病发病率，而且可能对降低心血管疾病的发病风险有益。
糖尿病的预防在中国方兴未艾，目前它已走出了单纯预防糖尿病的范畴，迈入同时预防高血压和心脑血管病(代谢综合征)的征途，这必将对中国人民的健康事业做出贡献。, http://www.100md.com