医院尸检率下降会影响临床诊疗水平——对我国主要医学期刊上发表的有关临床病理讨论论文的浅析
北京大学人民医院 何权瀛 回允中 沈丹萍 北京市回民医院内科 邹黎 北京大学第一医院 王广发 莫莉 李挺
为了解近20年来国内主要医学期刊中发表的临床病理讨论(CPC)文章数量变化情况及同期两家大医院尸体解剖情况。我们通过手工检索1984-2003年《中华医学杂志》等十种中华级杂志上发表的临床病理讨论文章，对涉及的病种以及同期北京大学医学院两家医院病理科完成的内科系统尸体解剖例数进行了分析。结果显示，统计资料表明近20年国内CPC文章数量和大医院尸检率都明显下降，特别是自1996年以后。我们认为，医院尸检率下降将会影响临床的诊断水平，应尽快解决。
患者病故后遗体的病理解剖，对临床病理学的发展和临床诊断水平的提高都具有十分重要的意义。近十年来，由于各种原因我国的病理尸检数日渐下降，有些医院尸检数已下降至相当严重的地步，国外也有类似情况。为了深入研究这一问题，我们统计近20年《中华医学杂志》、《中华内科杂志》、《中华结核和呼吸杂志》、《中华消化杂志》、《中华肾脏病杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华病理学杂志》、《中华风湿病学杂志》、《中华血液学杂志》和《中华内分泌代谢杂志》上发表的有关临床病理讨论的文章以及同期北京大学人民医院病理科、北京大学第一医院病理科完成的内科系统死亡病例尸检情况，现将结果报告如下。
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方 法
第一部分：手工检索了上述十种杂志上近20年来发表的临床病理讨论文章237篇(均有尸检材料，仅有临床活检材料的文章未列入)，分别统计不同年代发表的CPC数量，CPC归属系统和病种等。
第二部分：手工检索统计近20年期间北京大学人民医院病理科、北京大学第一医院病理科完成的内科系统尸体解剖例数。
结 果
1984-2003年《中华医学杂志》等十种杂志上刊登的CPC论文数演变情况见图1，相关患者最后诊断及其归属情况分别见图2、3，同期北京大学第一医院病理科、北京大学人民医院病理科完成的内科系统尸体解剖情况分别见图4、5。
从图4和图5可以看出近20年两家大医院尸检率下降，尤其是1996年以后呈明显下降趋势。从图3可以看出居于前三位的分别为呼吸系统(24.5%)、消化系统(21.1%)、血液系统(18.1%)。图2显示结核病(8.4%)、恶性组织细胞病(占5.5%)、肺癌(占4.6%)居于前三位。
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讨 论
尸体解剖，又称病理解剖，始源于十八世纪中叶。Morgagni 将他经历过的700例病例的生前症状与死后尸检所见病变进行全面对照，于1761年编写成一本名为《疾病的部位和死因》一书，从此建立了以检查病变为目的的病理解剖学。在其鼎盛时期，医学科学发达国家教学医院病人死后的尸检率可达80%～90%。200多年来大量的病理解剖对提高医疗质量和促进医学发展做出了不可磨灭的贡献。
大量实践表明，病理解剖对于医学科学的发展具有重大作用和意义。可概括为以下几点： ①确定死因，通过观察器官、组织病变，弄清各种疾病发生发展过程，可查明原因不明或猝死病人的病因。 ②验证临床诊断的准确性及实施的治疗是否合适，包括评价新型外科手术效果、提高临床诊疗水平。 ③有助于发现新的或以前不认识的疾病，尸检统计作为高度精确的医学情报可以反映某种(些)疾病在一个国家或一个地区不同年代的疾病动态，对于制订防治疾病策略和确定研究方向具有重要指导意义，同时有利于提高人口总体健康水平。 ④评价新药疗效及潜在不良反应，发现或认识各种医(药)源性疾病。 ⑤了解患者家庭其他成员是否可能受到传染、是否患有同类疾病。 ⑥对教学及培养临床医师具有重要意义。 ⑦为培养病理专业医师及开展科学研究提供丰富资料。
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从第二次世界大战结束到20世纪50年代中期是尸检发展的鼎盛时期，自60～70年代以来国内外尸检率则呈持续下降趋势。如美国,战后总尸检率占死亡人数50%，1964年下降为41%，1970年下降到29%，1980年下降到14.7%，80年代中期徘徊在15%左右。图1、图4、图5大致可以说明国内尸检率也呈下降趋势。西方医学引入我国已有一百多年的历史，然而尸体解剖始终不够普遍，即使在大城市大医院也是如此。近年来这个问题更为突出。图4和图5有力地说明了这一点。
据分析，近年来尸检率大幅度下降的原因大致可分为以下几点： ①国外统计资料显示临床诊断与病理尸检结果不符合率高达30%～50%，因此临床医师害怕尸检会揭示出临床诊断及治疗上的错误，从而引发对自己不利的医疗纠纷诉讼。这个问题近年来尤为突出。 ②尸检人员报酬太低，而完成一例尸体解剖要付出巨大的劳动。 ③尸检环境差，并有传染上某些传染病(如AIDS、SARS)的危险。 ④经济制约因素，尸检在很大程度上具有公用事业特点，不像普通治疗可以从患者那里得到报酬，所有费用均需医院支付。故尸检率越高，医院花费越大，而医院财政又缺少这项支出，经费的匮乏直接影响此项工作。 ⑤传统观念十分注重保存完整的尸体，认为人之发肤受之父母，即使死去也不应有丝毫损伤，因此人们希望完整保存尸体。 ⑥临床影像学，如B超、CT、MRI的出现使临床医师降低了对病理尸检重要性的认识。
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病理解剖诊断包括尸体解剖、活体组织检查(外科手术标本也应属于这类)和细胞学检查和针吸细胞检查。近年来后两种来源的标本检查开展得比较活跃，而尸体解剖日渐衰落。此外，21世纪病理学还面临疾病基因组计划和蛋白质组计划的冲击。然而必须承认尸体解剖诊断至今仍然是检验死前临床诊断的金标准。尸体解剖诊断分析水平仍是病理学家学识象征，是病理学家的基本功。缺少或没有大量的尸检实践病理学将成为无源之水，无本之木。只有人体尸检诊断最完整，病理学家可以根据尸检材料进行全面系统的观察和综合分析，得出最符合实际的结论。这是其他任何组织学检查手段无法相比的和替代的。
近50年来，尽管各种临床检验方法突飞猛进，但据国内发表的资料表明，临床死前诊断与尸检诊断不一致率仍为20%以上，说明临床诊断技术的进步并没有明显改善诊断正确率，也说明尸体解剖对医学实践的重要意义并没有减低。图1显示了近20年来十种中华级医学杂志上发表的CPC文章，经尸体解剖最后确立诊断，这些疾病大都是临床上疑难病或少见病，如果没有尸体解剖是很难确诊的。即使是临床常见病，由于其临床表现多样性及不典型，也容易误诊，图2中结核病居于所有尸检疾病的首位就说明了这一点。从这个意义上讲尸体解剖是推动临床医学发展不可或缺的手段，如果目前的这种现状继续发展下去，后果将十分严重。
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早在1981年中华病理学年会上就提出加强尸检的倡议，其后许多专家也通过多种渠道提出必须尽快解决这个问题。然而这些年这个问题不但没有得到妥善解决，相反尸检率逐年显著下降，致使许多人对于这个问题的解决丧失信心。因此建议： ①政府必须尽快制订“尸体解剖法”。规定中应明确公民死后有义务捐献自己的尸体，其家属应当配合医疗系统做好此项工作。凡是积极捐献遗体的，政府或医疗机构应给予奖励(也可减免一定医疗费用)。为了避免医师和医院在尸检工作中的顾虑，条例中应当明确，只要患者生前接受的医疗护理无失误，即使尸检诊断与生前诊断不符，也不追究医院和医师的责任。 ②政府应当立项拨款以促进病理解剖事业的发展，也可以鼓励企业赞助。其款项一方面可用于奖励或补助死者家属和临床医疗系统，另一方面可用于提供从事病理解剖工作人员的劳动报酬和改善其工作条件。 ③建议卫生行政部门将开展尸检工作列入医院管理项目之一，凡开展得好的单位应当给予奖励。 ④在全民进行广泛宣传，破除迷信。在大力提倡文明殡葬的同时，也应大力提倡死后捐献遗体供医学解剖，促进医学发展。, 百拇医药
为了解近20年来国内主要医学期刊中发表的临床病理讨论(CPC)文章数量变化情况及同期两家大医院尸体解剖情况。我们通过手工检索1984-2003年《中华医学杂志》等十种中华级杂志上发表的临床病理讨论文章，对涉及的病种以及同期北京大学医学院两家医院病理科完成的内科系统尸体解剖例数进行了分析。结果显示，统计资料表明近20年国内CPC文章数量和大医院尸检率都明显下降，特别是自1996年以后。我们认为，医院尸检率下降将会影响临床的诊断水平，应尽快解决。
患者病故后遗体的病理解剖，对临床病理学的发展和临床诊断水平的提高都具有十分重要的意义。近十年来，由于各种原因我国的病理尸检数日渐下降，有些医院尸检数已下降至相当严重的地步，国外也有类似情况。为了深入研究这一问题，我们统计近20年《中华医学杂志》、《中华内科杂志》、《中华结核和呼吸杂志》、《中华消化杂志》、《中华肾脏病杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华病理学杂志》、《中华风湿病学杂志》、《中华血液学杂志》和《中华内分泌代谢杂志》上发表的有关临床病理讨论的文章以及同期北京大学人民医院病理科、北京大学第一医院病理科完成的内科系统死亡病例尸检情况，现将结果报告如下。
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方 法
第一部分：手工检索了上述十种杂志上近20年来发表的临床病理讨论文章237篇(均有尸检材料，仅有临床活检材料的文章未列入)，分别统计不同年代发表的CPC数量，CPC归属系统和病种等。
第二部分：手工检索统计近20年期间北京大学人民医院病理科、北京大学第一医院病理科完成的内科系统尸体解剖例数。
结 果
1984-2003年《中华医学杂志》等十种杂志上刊登的CPC论文数演变情况见图1，相关患者最后诊断及其归属情况分别见图2、3，同期北京大学第一医院病理科、北京大学人民医院病理科完成的内科系统尸体解剖情况分别见图4、5。
从图4和图5可以看出近20年两家大医院尸检率下降，尤其是1996年以后呈明显下降趋势。从图3可以看出居于前三位的分别为呼吸系统(24.5%)、消化系统(21.1%)、血液系统(18.1%)。图2显示结核病(8.4%)、恶性组织细胞病(占5.5%)、肺癌(占4.6%)居于前三位。
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讨 论
尸体解剖，又称病理解剖，始源于十八世纪中叶。Morgagni 将他经历过的700例病例的生前症状与死后尸检所见病变进行全面对照，于1761年编写成一本名为《疾病的部位和死因》一书，从此建立了以检查病变为目的的病理解剖学。在其鼎盛时期，医学科学发达国家教学医院病人死后的尸检率可达80%～90%。200多年来大量的病理解剖对提高医疗质量和促进医学发展做出了不可磨灭的贡献。
大量实践表明，病理解剖对于医学科学的发展具有重大作用和意义。可概括为以下几点： ①确定死因，通过观察器官、组织病变，弄清各种疾病发生发展过程，可查明原因不明或猝死病人的病因。 ②验证临床诊断的准确性及实施的治疗是否合适，包括评价新型外科手术效果、提高临床诊疗水平。 ③有助于发现新的或以前不认识的疾病，尸检统计作为高度精确的医学情报可以反映某种(些)疾病在一个国家或一个地区不同年代的疾病动态，对于制订防治疾病策略和确定研究方向具有重要指导意义，同时有利于提高人口总体健康水平。 ④评价新药疗效及潜在不良反应，发现或认识各种医(药)源性疾病。 ⑤了解患者家庭其他成员是否可能受到传染、是否患有同类疾病。 ⑥对教学及培养临床医师具有重要意义。 ⑦为培养病理专业医师及开展科学研究提供丰富资料。
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从第二次世界大战结束到20世纪50年代中期是尸检发展的鼎盛时期，自60～70年代以来国内外尸检率则呈持续下降趋势。如美国,战后总尸检率占死亡人数50%，1964年下降为41%，1970年下降到29%，1980年下降到14.7%，80年代中期徘徊在15%左右。图1、图4、图5大致可以说明国内尸检率也呈下降趋势。西方医学引入我国已有一百多年的历史，然而尸体解剖始终不够普遍，即使在大城市大医院也是如此。近年来这个问题更为突出。图4和图5有力地说明了这一点。
据分析，近年来尸检率大幅度下降的原因大致可分为以下几点： ①国外统计资料显示临床诊断与病理尸检结果不符合率高达30%～50%，因此临床医师害怕尸检会揭示出临床诊断及治疗上的错误，从而引发对自己不利的医疗纠纷诉讼。这个问题近年来尤为突出。 ②尸检人员报酬太低，而完成一例尸体解剖要付出巨大的劳动。 ③尸检环境差，并有传染上某些传染病(如AIDS、SARS)的危险。 ④经济制约因素，尸检在很大程度上具有公用事业特点，不像普通治疗可以从患者那里得到报酬，所有费用均需医院支付。故尸检率越高，医院花费越大，而医院财政又缺少这项支出，经费的匮乏直接影响此项工作。 ⑤传统观念十分注重保存完整的尸体，认为人之发肤受之父母，即使死去也不应有丝毫损伤，因此人们希望完整保存尸体。 ⑥临床影像学，如B超、CT、MRI的出现使临床医师降低了对病理尸检重要性的认识。
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病理解剖诊断包括尸体解剖、活体组织检查(外科手术标本也应属于这类)和细胞学检查和针吸细胞检查。近年来后两种来源的标本检查开展得比较活跃，而尸体解剖日渐衰落。此外，21世纪病理学还面临疾病基因组计划和蛋白质组计划的冲击。然而必须承认尸体解剖诊断至今仍然是检验死前临床诊断的金标准。尸体解剖诊断分析水平仍是病理学家学识象征，是病理学家的基本功。缺少或没有大量的尸检实践病理学将成为无源之水，无本之木。只有人体尸检诊断最完整，病理学家可以根据尸检材料进行全面系统的观察和综合分析，得出最符合实际的结论。这是其他任何组织学检查手段无法相比的和替代的。
近50年来，尽管各种临床检验方法突飞猛进，但据国内发表的资料表明，临床死前诊断与尸检诊断不一致率仍为20%以上，说明临床诊断技术的进步并没有明显改善诊断正确率，也说明尸体解剖对医学实践的重要意义并没有减低。图1显示了近20年来十种中华级医学杂志上发表的CPC文章，经尸体解剖最后确立诊断，这些疾病大都是临床上疑难病或少见病，如果没有尸体解剖是很难确诊的。即使是临床常见病，由于其临床表现多样性及不典型，也容易误诊，图2中结核病居于所有尸检疾病的首位就说明了这一点。从这个意义上讲尸体解剖是推动临床医学发展不可或缺的手段，如果目前的这种现状继续发展下去，后果将十分严重。
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早在1981年中华病理学年会上就提出加强尸检的倡议，其后许多专家也通过多种渠道提出必须尽快解决这个问题。然而这些年这个问题不但没有得到妥善解决，相反尸检率逐年显著下降，致使许多人对于这个问题的解决丧失信心。因此建议： ①政府必须尽快制订“尸体解剖法”。规定中应明确公民死后有义务捐献自己的尸体，其家属应当配合医疗系统做好此项工作。凡是积极捐献遗体的，政府或医疗机构应给予奖励(也可减免一定医疗费用)。为了避免医师和医院在尸检工作中的顾虑，条例中应当明确，只要患者生前接受的医疗护理无失误，即使尸检诊断与生前诊断不符，也不追究医院和医师的责任。 ②政府应当立项拨款以促进病理解剖事业的发展，也可以鼓励企业赞助。其款项一方面可用于奖励或补助死者家属和临床医疗系统，另一方面可用于提供从事病理解剖工作人员的劳动报酬和改善其工作条件。 ③建议卫生行政部门将开展尸检工作列入医院管理项目之一，凡开展得好的单位应当给予奖励。 ④在全民进行广泛宣传，破除迷信。在大力提倡文明殡葬的同时，也应大力提倡死后捐献遗体供医学解剖，促进医学发展。, 百拇医药