2005 NCCN癌症疼痛治疗指南解析
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编者按 为进一步促进以实践“WHO三阶梯止痛原则”为核心的规范化癌痛治疗在临床的开展，2005年4月15日，“美施康定精英沙龙学术研讨会”在武汉举行。北京萌蒂制药有限公司代总经理Hala Helmy女士在致欢迎辞中提到，随着WHO三阶梯止痛原则在中国的推广，中国医用吗啡年消耗量已由90年代初期10公斤左右增长到2003年的290公斤左右。尽管如此，中国的疼痛尤其是癌痛还远远未得到充分治疗。北京萌蒂作为一家在镇痛领域不断开拓的公司，期望同临床医生一道，为实现“让疼痛患者无痛”的目标而不懈努力。
大会主席刘端祺教授表示，参加此次学术研讨会的人员均为工作在临床一线的肿瘤科和疼痛科等学科的临床医生，有着丰富的癌痛治疗经验，通过学术交流，大家可以互通有无，进一步提高癌痛控制水平。以下摘要介绍于世英教授和倪家骧教授在本次会议上的报告。
2005年美国国立综合癌症网络(NCCN)新公布的成人癌症疼痛治疗指南基本沿用了2004年版本。指南中指出，WHO三阶梯原则作为癌痛治疗指南及教育工具，目前已被广泛接受，但临床实际癌痛治疗工作远比三阶梯原则复杂。
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NCCN指南强调对疼痛进行评估和合理用药
NCCN癌痛治疗指南特别强调两个方面，一方面，疼痛强度是选择治疗的依据，尽管疼痛是主观感受，但必须对疼痛强度进行量化评估，此外还需要综合评估和动态评估，可见对疼痛缺乏充分的评估是一个全球性问题；另一方面，合理应用止痛药，强调掌握合理剂量和预防不良反应的发生。
NCCN指南按照疼痛强度将疼痛分为1～3、4～6、≥7，分别制定相应治疗方案(见图1)，其中对短效阿片类药物剂量进行滴定是处理各级疼痛的第一步。所谓滴定是指要根据患者的个体情况，对阿片类药物的使用剂量进行调整，直至最佳剂量。另外在开出第一张镇痛药处方时，同时须开出处理便秘和恶心的药物处方。对于轻度疼痛(疼痛1～3)患者，指南在推荐给予NSAIDs的同时，也推荐滴定短效阿片类复方制剂，这与WHO的用药原则不同，但在临床上已逐渐被医生认可和接受。初次评估和治疗后，根据疼痛程度，24～72小时后还要进行再评估。
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阿片类药物剂量达到稳态后，可改用长效制剂如美施康定q8～12h维持用药，同时备短效阿片类药物以解救爆发性疼痛；如需持续应用短效阿片类药物，或按时给药峰浓度期或间隔末期均未理想缓解疼痛，此时需增加缓释剂用量。
对于不良反应的处理是指南重点强调的方面之一，便秘是最常见的不良反应，指南强调预防性用药，增加液体摄入量和增加食物中纤维含量，如果病情允许，可进行适当运动。
对患者进行疼痛知识的宣教也被指南列入其中，除了进行口头宣教外，还要根据每例患者的具体病情给患者提供个体化药物使用书面说明书。
口服吗啡临床应用地位
吗啡应用于临床已经有100多年的历史，一直被认为是最经典的强阿片类药物。WHO及各国权威学术机构均推荐，口服吗啡是中重度癌痛止痛的代表用药。评价疼痛治疗水平的指标有两项：一是吗啡医疗消耗量，二是疼痛治疗指数(PMI)。前者是评价国家或地区癌痛治疗状况的重要指标，疼痛治疗指数用于判定临床实际工作是否根据WHO三阶梯给药原则用药，即是否按照轻中重度疼痛程度选择WHO推荐的镇痛药，PMI主要是评价某医疗单位的疼痛治疗水平。
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随着WHO三阶梯止痛治疗原则的推广，我国医用吗啡消耗量呈逐年增加趋势，其中2002年美施康定用于癌痛的处方金额已超过度冷丁针剂，美施康定是独特的CONTIN®控释技术与硫酸吗啡活性成份相结合的产物，是公认的有效的长效吗啡制剂，被WHO推荐为第三阶梯癌痛治疗的标准用药。
荟萃分析57项吗啡代谢产物临床研究报告表明，影响吗啡活性代谢产物的相关因素是年龄和肾功能。肾功能受损者吗啡活性代谢产物明显增加，因此在长期用药时，如果患者肾功能不好，要适时地评价患者情况，下调用药剂量。
最新的一项荟萃研究对照分析了口服吗啡即释剂和控/缓释剂的止痛效果及不良反应。共入组3061例患者(55项研究)。结果显示，吗啡是有效的镇痛剂，口服吗啡即释剂和控/缓释剂的镇痛疗效没有差异，不同类型的吗啡控/缓释剂可持续镇痛12h或24h。不良反应虽然常见，但因无法耐受不良反应而停药的仅占4%。
总之，强阿片类药物仍是中重度癌痛的主导用药，其中口服吗啡控/缓释片是代表性用药，最大优点是镇痛作用强、用药方便、费用相对经济，另外临床应用经验较充足。此外，在美施康定独特的CONTIN®技术基础之上开发的ACROCONTINTM技术与羟考酮的结合产生了奥施康定(盐酸羟考酮控释片)。奥施康定具有独特的双相吸收模式(38%即释成分，62%控释成分)使其能在1小时内快速起效，又能持续强效镇痛达12小时，这种即释加长效的剂型成为治疗疼痛的新趋势。, http://www.100md.com