“2004年欧洲心脏病学会(ESC)β受体阻滞剂专家共识文件”解读五 β受体阻滞剂是首选的抗心绞痛药物
慢性稳定型心绞痛是冠心病患者最常见的临床表现。治疗慢性心绞痛有两个目标。长期目标是预防心肌梗死和避免(或推迟)死亡，治疗措施包括改良生活方式、纠正心血管病危险因素、使用阿司匹林、他汀类药物以及血管紧张素转换酶抑制剂(高危患者)；短期目标是抗心肌缺血、减轻症状和改善生活质量，措施包括避免和治疗心绞痛的诱发或加重因素、舌下含服硝酸甘油以及使用抗心绞痛药物β受体阻滞剂、钙拮抗剂和长效硝酸盐。其中，β受体阻滞剂是首选的抗心绞痛、抗心肌缺血药物。
β受体阻滞剂在抗心绞痛治疗中的地位明显高于钙拮抗剂和硝酸盐，是因为它不仅抗心肌缺血，还有可能改善预后。2004年欧洲心脏病协会β受体阻滞剂专家共识文件(以下简称《共识》)推荐，所有慢性稳定性冠心病患者都应该长期接受β受体阻滞剂治疗，目的是控制心肌缺血、预防心肌梗死和提高生存率。这是第一级别的推荐，不论患者是否有心肌梗死病史(表1)。
迄今为止，尚无专门的大规模随机临床试验来评价β受体阻滞剂对稳定型心绞痛患者预后的影响。但是，有关心肌梗死后二级预防的众多临床试验早已肯定了β受体阻滞剂对于慢性冠心病患者的心脏保护效益；而在这些试验中，大约三分之一的患者有心绞痛病史。汇总分析显示，在这一亚组患者中，β受体阻滞剂治疗非常显著地降低了死亡率。因此《共识》认为，可以合理地推定，β受体阻滞剂用于没有心肌梗死病史的稳定型心绞痛患者时，同样能够减少死亡(特别是心脏性猝死)和心肌梗死的发生。
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β受体阻滞剂的抗心绞痛效果至少与长效钙拮抗剂或硝酸盐相同，能非常有效地控制运动诱发的心绞痛，改善运动能力，减少有症状或无症状心肌缺血发作。在国际多中心心绞痛运动(IMAGE)试验中，β受体阻滞剂美托洛尔减少运动所致心肌缺血的效果优于钙拮抗剂硝苯地平。β受体阻滞剂与钙拮抗剂或硝酸盐联合应用时抗心绞痛作用增强。因此在临床实践中，所有慢性心绞痛或慢性心肌缺血的患者，只要没有禁忌证，均应首选β受体阻滞剂治疗；有效治疗剂量是使患者休息时心率减慢至(50～60)次/分。如果患者使用β受体阻滞剂后仍然有心绞痛，可加用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或(和)长效硝酸盐。
不稳定型心绞痛属于急性冠状动脉综合征范畴。一项汇总分析提示，β受体阻滞剂治疗可使不稳定型心绞痛患者发展成为急性心肌梗死的危险性降低13%。因此《共识》认为，不稳定型心绞痛患者同样需要积极的β受体阻滞剂治疗，高危患者急性期考虑经静脉给药，急性期后应长期接受β受体阻滞剂口服治疗(第一级别的推荐)。
β受体被阻滞后，由α受体所调节的血管收缩作用相对增强，因此，β受体阻滞剂不适用于由冠状动脉痉挛所导致的变异型心绞痛。对于那些症状和心电图表现典型、而且血管造影显示冠状动脉正常或仅有轻微非阻塞性病变的变异型心绞痛患者，应该采用钙拮抗剂和硝酸盐治疗。但是，大多数变异型心绞痛患者伴有不同程度的冠状动脉斑块或狭窄-阻塞性病变，因此同时需要长期接受有效的β受体阻滞剂治疗，以进一步缓解心肌缺血、改善长期预后。
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表1 慢性稳定性冠心病患者β受体阻滞剂应用指南
适应证推荐级别证据水平
有心肌梗死病史
提高生存率IA
减少再次心肌梗死IA
预防和控制心肌缺血IA
无心肌梗死病史
提高生存率IC
减少再次心肌梗死IB
预防和控制心肌缺血IA, http://www.100md.com
β受体阻滞剂在抗心绞痛治疗中的地位明显高于钙拮抗剂和硝酸盐，是因为它不仅抗心肌缺血，还有可能改善预后。2004年欧洲心脏病协会β受体阻滞剂专家共识文件(以下简称《共识》)推荐，所有慢性稳定性冠心病患者都应该长期接受β受体阻滞剂治疗，目的是控制心肌缺血、预防心肌梗死和提高生存率。这是第一级别的推荐，不论患者是否有心肌梗死病史(表1)。
迄今为止，尚无专门的大规模随机临床试验来评价β受体阻滞剂对稳定型心绞痛患者预后的影响。但是，有关心肌梗死后二级预防的众多临床试验早已肯定了β受体阻滞剂对于慢性冠心病患者的心脏保护效益；而在这些试验中，大约三分之一的患者有心绞痛病史。汇总分析显示，在这一亚组患者中，β受体阻滞剂治疗非常显著地降低了死亡率。因此《共识》认为，可以合理地推定，β受体阻滞剂用于没有心肌梗死病史的稳定型心绞痛患者时，同样能够减少死亡(特别是心脏性猝死)和心肌梗死的发生。
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β受体阻滞剂的抗心绞痛效果至少与长效钙拮抗剂或硝酸盐相同，能非常有效地控制运动诱发的心绞痛，改善运动能力，减少有症状或无症状心肌缺血发作。在国际多中心心绞痛运动(IMAGE)试验中，β受体阻滞剂美托洛尔减少运动所致心肌缺血的效果优于钙拮抗剂硝苯地平。β受体阻滞剂与钙拮抗剂或硝酸盐联合应用时抗心绞痛作用增强。因此在临床实践中，所有慢性心绞痛或慢性心肌缺血的患者，只要没有禁忌证，均应首选β受体阻滞剂治疗；有效治疗剂量是使患者休息时心率减慢至(50～60)次/分。如果患者使用β受体阻滞剂后仍然有心绞痛，可加用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或(和)长效硝酸盐。
不稳定型心绞痛属于急性冠状动脉综合征范畴。一项汇总分析提示，β受体阻滞剂治疗可使不稳定型心绞痛患者发展成为急性心肌梗死的危险性降低13%。因此《共识》认为，不稳定型心绞痛患者同样需要积极的β受体阻滞剂治疗，高危患者急性期考虑经静脉给药，急性期后应长期接受β受体阻滞剂口服治疗(第一级别的推荐)。
β受体被阻滞后，由α受体所调节的血管收缩作用相对增强，因此，β受体阻滞剂不适用于由冠状动脉痉挛所导致的变异型心绞痛。对于那些症状和心电图表现典型、而且血管造影显示冠状动脉正常或仅有轻微非阻塞性病变的变异型心绞痛患者，应该采用钙拮抗剂和硝酸盐治疗。但是，大多数变异型心绞痛患者伴有不同程度的冠状动脉斑块或狭窄-阻塞性病变，因此同时需要长期接受有效的β受体阻滞剂治疗，以进一步缓解心肌缺血、改善长期预后。
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表1 慢性稳定性冠心病患者β受体阻滞剂应用指南
适应证推荐级别证据水平
有心肌梗死病史
提高生存率IA
减少再次心肌梗死IA
预防和控制心肌缺血IA
无心肌梗死病史
提高生存率IC
减少再次心肌梗死IB
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