阴阳概念相异 病证概念有别——《伤寒论》与《内经》的比较
冯世纶 中日友好医院
对比研究《伤寒论》与《内经》，其理论体系的不同，还表现在阴阳概念和部分病证的概念方面有不同之处。
一、 阴阳概念相异
《内经》阴阳概念是多方面的，无所不包，“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始”(《素问·阴阳应象大论》)不但用之于阐述人体的生理、病理，而且用于病证的属性，也是防病治病的原则、方法的理念基础。
《伤寒论》的阴阳概念，虽源自于古代的医经，但全书重在根据患病人体所反映出的症状，总结治病规律，因此，阴阳概念主要反映疾病的病情、病性，涵盖面明显比《内经》局限，同时其概念还有相异之处。如第7条：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。即是说有发热恶寒者为阳证，不发热但恶寒者为阴证。这是判断阴证、阳证的大纲，不同于《内经》的“阳虚则外寒，阴虚则内热”。如再结合辨别证的病位(表、里、半表半里)、虚、实、寒、热，则可辨别出六经病所属。如已辨为阳证，根据病位则有三种证，即在表而见实、热(脉浮，头项强痛而恶寒)者，即称太阳病(证)；如病位在里，又见实、热(胃家实)，则为阳明病(证)；如病位在半表半里，又见实、热(口苦、咽干、目眩)，则为少阳病(证)；此所谓三阳病(证)。同理阴证之辨也如是，如病位在表，而又见虚、寒(脉微细，但欲寐)，则为少阴病(证)；病位在里，又见虚寒(腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛)，则为太阴病；病位在半表半里，又见虚、寒(消渴，气上撞心，心中痛热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止)，则为厥阴病(证)。阴阳概念在《伤寒论》的六经中，只是标明疾病的病情、病性，并无阴阳生理功能、病理作用的含义。
, 百拇医药
更值得注意的是，《伤寒论》中有多处“阳”的概念用《内经》的概念解释不通，如第46条：“太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也，麻黄汤主之。”这里的“阳气重”的概念属经方理论体系的范畴，是指人体体表津液，涵盖津、血、水、湿、邪气等。太阳病所以出现鼻衄，是因为日久不得汗出，体表津液(阳气)过多、过重，郁集于体表、头面的缘故，原文的“脉浮紧、无汗、发热、身疼痛八九日不解”，正是阳气重的证候，恰是麻黄汤的适应证。太阳病总体来说，病邪与正气相争于体表，因使津液、体液郁于体表呈阳气重的病理状态，但伤寒，因无汗，故脉浮紧，呈现明显的阳气重；中风，因有汗，体表津已损失一部分，故脉浮缓，体表津液较伤寒为虚，但比之于少阴病、太阴病等体表津液多仍是阳气盛，故仍可用发汗治疗。后世注家如张志聪以《内经》释《伤寒论》，则认为这里的“阳气重”是“太阳合并于三阳，用麻黄汤后而衄者，阳热盛而宜解也。”三阳病当用白虎、柴胡，哪能用麻黄汤？又服用麻黄汤发汗后、或衄后，人体津液当虚(脉不再浮紧)，而解释为服用麻黄汤后、或衄后阳气反盛，何等不合逻辑？因此为自圆其说，不得不纂改原文谓：“麻黄汤主之，宜在当发其汗之下”，实际是说阳气重不能用麻黄汤。这样如读其注，信其说，谁还会用麻黄汤？要知这里的阳气重，与《内经》的阳热盛概念不同，难怪王叔和在《伤寒例》提出“况桂枝汤下咽，阳盛则毙。”致使后世不少人，凡遇太阳病发热时再不敢用麻黄汤、桂枝汤。又如第29条：“伤寒，脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝汤以攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。”此条文原意是：脉浮、自汗出、心烦、微恶寒，虽形似桂枝汤证，但无热而恶寒，则病已有由阳证转变为阴证之象。再参看小便数，为胃虚不能制水；脚挛急，为津血少不足以养筋。这种情况如错用桂枝汤攻表以发汗，则更使人体津液伤损，引起四肢厥而咽中干，如因激动里饮，则进一步引起烦躁而吐逆，这时的治疗，应用甘草干姜汤温中逐饮，以治烦逆。以复其阳者，是说振兴其胃气，以恢复津液。如以《内经》释《伤寒论》则又难通。对此，张志聪变化了说法，阳不再称阳热，谓复其阳是复太阳之阳气：“此病三阴而兼及于三阳，阴阳外内之相通也，……作甘草干姜汤温太阴之土气，以复其阴中之太阳，若厥愈者，太阳之阳气复也。”又说“三阴三阳皆病，用甘草干姜汤可治”，为圆其说，谓甘草干姜汤可治三阴三阳皆病，让人越看越糊涂。又如第27条：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤”。条文原意是，太阳病，还见发热恶寒，但热多寒少而脉微弱，为外邪已衰，病有欲愈之象，虽无汗，但体表已无充盈的津液(脉不浮紧)，故谓此无阳也。这里所说的不可发汗，是说不可用麻黄汤大发其汗，宜用桂枝二越婢一汤调和营卫、解肌透表即治。对此，张志聪改用标本理论来解说：“此言太阳阳热多，本寒少，表邪从肌腠而内陷者……太阳病发热恶寒者，言病太阳标本之气，当发热恶寒，今热多寒少，乃寒已化热，阳热多而本寒少，脉微弱则表阳乘虚内陷，故曰此无阳也。”原文明是说热多，张氏不再称阳热盛，为了解释无阳，即谓内陷则无在表之阳(张氏无视热多)，治疗则谓“不可发汗者，不可发太阳之表汗也……故宜桂枝二以解肌，越婢一以发越表阳之内陷。”既说不可发太阳之表汗，却用本是发汗的桂枝二越婢一汤，把该方的作用自释为发越表阳之内陷，其明显自相矛盾。这里的“无阳”，与麻黄汤的“阳气重”，正好对照互参，便不难理解《伤寒论》中的阳是指什么。即前者为津液充实于体表，故脉应之紧，须以麻黄汤发其汗，而此为津液不足于外，故脉应之微弱，但证仍属太阳病，故宜桂枝二越婢一汤轻发汗以解之。类似此者尚有“亡阳”、“阳绝于里”等10多处，不再一一例举，总之，《内经》和《伤寒论》有关阴阳概念不同，值得进一步探讨。
, 百拇医药
二、病证概念有别
(一)温疟概念不同：对温疟，《内经》有较详的论述，如《素问·疟论》：“夫寒者，阴气也；风者，阳气也。先伤于寒而后伤于风，故先寒而后热也，病以时作，名曰寒疟；先伤于风，而后伤于寒，故先热而后寒也，亦以时作，名曰温疟。其但热而不寒者，阴气先绝，阳气独发，则少气烦寃，手足热而欲呕，名曰瘅疟……瘅疟者，肺素有热，气盛于身，厥逆上冲，中气实而不外泄，因有所用力，腠理开，风寒舍于皮肤之内分肉之间而发，发则阳气盛，阳气盛而不衰则病矣，其气不及于阴，故但热而不寒。”
而《伤寒论》对温疟的概念与《内经》绝然不同，如《金匮要略·疟论》篇第4条：“温疟者，其脉如平，身无寒，但热，骨节烦痛，时呕，白虎桂枝汤主之。”很显然，《伤寒论》所述的温疟，恰好属于《内经》的瘅疟。从而也可知，《伤寒论》本无瘅疟病证名，是王叔和把《内经》有关的论述加入到了《伤寒论》中，即《金匮要略·疟病》篇第3条：“师曰：阴气孤绝，阳气独发，则热而少气烦冤，手足热而欲呕，名曰瘅疟。”此条的纂入，造成后世注解的混乱。
, http://www.100md.com
(二)中风、伤寒概念不同：众所周知，《内经》所说的中风，是被风邪所中，如《素问·风论》曰：“风中五脏六腑之俞，亦为脏腑之风，各入门户所中，则为偏风……”其概念是风邪伤人、中于风。而《伤寒论》的中风，是特定的病证名，即《伤寒论》第2条：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”即不是根据外邪是风邪或是寒邪或热邪，而是根据病后所表现的症状特点，也即呈现太阳病特点且见发热、汗出、恶风、脉缓者称作中风。本无中于风的意思，而后世注家如张志聪引《内经》注《伤寒论》谓：“此言风伤太阳通体之肌腠，而为中风证也。”同此，伤寒在《内经》也是伤于寒的概念，如《素问·热论》曰：“今夫热病者，皆伤寒之类也……人之伤于寒也，则为病热。”而《伤寒论》的伤寒亦是特定病证名，即《伤寒论》第3条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒体痛、呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。本无伤于寒的意思，而张志聪解释为：“今寒伤通体之表阳，故脉阴阳俱紧。”这种把两书概念混淆的原因，是因为两书为一个理论体系，以《内经》注《伤寒论》，遂造成误解《伤寒论》，以成无已、方有执、程郊倩、章虚谷等认为中风是“风伤卫”；而认为伤寒是“寒伤营”，从而又引伸中风伤卫则病轻，伤寒伤营则病重，很显然与仲景原论相悖。
(三)癫狂的概念成因不同：《素问·至真要大论》曰：“诸躁狂越，皆属于火”；《难经·二十难》曰：“重阳者狂，重阴者癫。”即把狂的成因，主要归结于火、重阳。而《伤寒论》第112条曰：“亡阳必惊狂。”把惊狂的成因，主要归结为亡阳，概念大相反。, 百拇医药
对比研究《伤寒论》与《内经》，其理论体系的不同，还表现在阴阳概念和部分病证的概念方面有不同之处。
一、 阴阳概念相异
《内经》阴阳概念是多方面的，无所不包，“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始”(《素问·阴阳应象大论》)不但用之于阐述人体的生理、病理，而且用于病证的属性，也是防病治病的原则、方法的理念基础。
《伤寒论》的阴阳概念，虽源自于古代的医经，但全书重在根据患病人体所反映出的症状，总结治病规律，因此，阴阳概念主要反映疾病的病情、病性，涵盖面明显比《内经》局限，同时其概念还有相异之处。如第7条：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。即是说有发热恶寒者为阳证，不发热但恶寒者为阴证。这是判断阴证、阳证的大纲，不同于《内经》的“阳虚则外寒，阴虚则内热”。如再结合辨别证的病位(表、里、半表半里)、虚、实、寒、热，则可辨别出六经病所属。如已辨为阳证，根据病位则有三种证，即在表而见实、热(脉浮，头项强痛而恶寒)者，即称太阳病(证)；如病位在里，又见实、热(胃家实)，则为阳明病(证)；如病位在半表半里，又见实、热(口苦、咽干、目眩)，则为少阳病(证)；此所谓三阳病(证)。同理阴证之辨也如是，如病位在表，而又见虚、寒(脉微细，但欲寐)，则为少阴病(证)；病位在里，又见虚寒(腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛)，则为太阴病；病位在半表半里，又见虚、寒(消渴，气上撞心，心中痛热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止)，则为厥阴病(证)。阴阳概念在《伤寒论》的六经中，只是标明疾病的病情、病性，并无阴阳生理功能、病理作用的含义。
, 百拇医药
更值得注意的是，《伤寒论》中有多处“阳”的概念用《内经》的概念解释不通，如第46条：“太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也，麻黄汤主之。”这里的“阳气重”的概念属经方理论体系的范畴，是指人体体表津液，涵盖津、血、水、湿、邪气等。太阳病所以出现鼻衄，是因为日久不得汗出，体表津液(阳气)过多、过重，郁集于体表、头面的缘故，原文的“脉浮紧、无汗、发热、身疼痛八九日不解”，正是阳气重的证候，恰是麻黄汤的适应证。太阳病总体来说，病邪与正气相争于体表，因使津液、体液郁于体表呈阳气重的病理状态，但伤寒，因无汗，故脉浮紧，呈现明显的阳气重；中风，因有汗，体表津已损失一部分，故脉浮缓，体表津液较伤寒为虚，但比之于少阴病、太阴病等体表津液多仍是阳气盛，故仍可用发汗治疗。后世注家如张志聪以《内经》释《伤寒论》，则认为这里的“阳气重”是“太阳合并于三阳，用麻黄汤后而衄者，阳热盛而宜解也。”三阳病当用白虎、柴胡，哪能用麻黄汤？又服用麻黄汤发汗后、或衄后，人体津液当虚(脉不再浮紧)，而解释为服用麻黄汤后、或衄后阳气反盛，何等不合逻辑？因此为自圆其说，不得不纂改原文谓：“麻黄汤主之，宜在当发其汗之下”，实际是说阳气重不能用麻黄汤。这样如读其注，信其说，谁还会用麻黄汤？要知这里的阳气重，与《内经》的阳热盛概念不同，难怪王叔和在《伤寒例》提出“况桂枝汤下咽，阳盛则毙。”致使后世不少人，凡遇太阳病发热时再不敢用麻黄汤、桂枝汤。又如第29条：“伤寒，脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝汤以攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。”此条文原意是：脉浮、自汗出、心烦、微恶寒，虽形似桂枝汤证，但无热而恶寒，则病已有由阳证转变为阴证之象。再参看小便数，为胃虚不能制水；脚挛急，为津血少不足以养筋。这种情况如错用桂枝汤攻表以发汗，则更使人体津液伤损，引起四肢厥而咽中干，如因激动里饮，则进一步引起烦躁而吐逆，这时的治疗，应用甘草干姜汤温中逐饮，以治烦逆。以复其阳者，是说振兴其胃气，以恢复津液。如以《内经》释《伤寒论》则又难通。对此，张志聪变化了说法，阳不再称阳热，谓复其阳是复太阳之阳气：“此病三阴而兼及于三阳，阴阳外内之相通也，……作甘草干姜汤温太阴之土气，以复其阴中之太阳，若厥愈者，太阳之阳气复也。”又说“三阴三阳皆病，用甘草干姜汤可治”，为圆其说，谓甘草干姜汤可治三阴三阳皆病，让人越看越糊涂。又如第27条：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤”。条文原意是，太阳病，还见发热恶寒，但热多寒少而脉微弱，为外邪已衰，病有欲愈之象，虽无汗，但体表已无充盈的津液(脉不浮紧)，故谓此无阳也。这里所说的不可发汗，是说不可用麻黄汤大发其汗，宜用桂枝二越婢一汤调和营卫、解肌透表即治。对此，张志聪改用标本理论来解说：“此言太阳阳热多，本寒少，表邪从肌腠而内陷者……太阳病发热恶寒者，言病太阳标本之气，当发热恶寒，今热多寒少，乃寒已化热，阳热多而本寒少，脉微弱则表阳乘虚内陷，故曰此无阳也。”原文明是说热多，张氏不再称阳热盛，为了解释无阳，即谓内陷则无在表之阳(张氏无视热多)，治疗则谓“不可发汗者，不可发太阳之表汗也……故宜桂枝二以解肌，越婢一以发越表阳之内陷。”既说不可发太阳之表汗，却用本是发汗的桂枝二越婢一汤，把该方的作用自释为发越表阳之内陷，其明显自相矛盾。这里的“无阳”，与麻黄汤的“阳气重”，正好对照互参，便不难理解《伤寒论》中的阳是指什么。即前者为津液充实于体表，故脉应之紧，须以麻黄汤发其汗，而此为津液不足于外，故脉应之微弱，但证仍属太阳病，故宜桂枝二越婢一汤轻发汗以解之。类似此者尚有“亡阳”、“阳绝于里”等10多处，不再一一例举，总之，《内经》和《伤寒论》有关阴阳概念不同，值得进一步探讨。
, 百拇医药
二、病证概念有别
(一)温疟概念不同：对温疟，《内经》有较详的论述，如《素问·疟论》：“夫寒者，阴气也；风者，阳气也。先伤于寒而后伤于风，故先寒而后热也，病以时作，名曰寒疟；先伤于风，而后伤于寒，故先热而后寒也，亦以时作，名曰温疟。其但热而不寒者，阴气先绝，阳气独发，则少气烦寃，手足热而欲呕，名曰瘅疟……瘅疟者，肺素有热，气盛于身，厥逆上冲，中气实而不外泄，因有所用力，腠理开，风寒舍于皮肤之内分肉之间而发，发则阳气盛，阳气盛而不衰则病矣，其气不及于阴，故但热而不寒。”
而《伤寒论》对温疟的概念与《内经》绝然不同，如《金匮要略·疟论》篇第4条：“温疟者，其脉如平，身无寒，但热，骨节烦痛，时呕，白虎桂枝汤主之。”很显然，《伤寒论》所述的温疟，恰好属于《内经》的瘅疟。从而也可知，《伤寒论》本无瘅疟病证名，是王叔和把《内经》有关的论述加入到了《伤寒论》中，即《金匮要略·疟病》篇第3条：“师曰：阴气孤绝，阳气独发，则热而少气烦冤，手足热而欲呕，名曰瘅疟。”此条的纂入，造成后世注解的混乱。
, http://www.100md.com
(二)中风、伤寒概念不同：众所周知，《内经》所说的中风，是被风邪所中，如《素问·风论》曰：“风中五脏六腑之俞，亦为脏腑之风，各入门户所中，则为偏风……”其概念是风邪伤人、中于风。而《伤寒论》的中风，是特定的病证名，即《伤寒论》第2条：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”即不是根据外邪是风邪或是寒邪或热邪，而是根据病后所表现的症状特点，也即呈现太阳病特点且见发热、汗出、恶风、脉缓者称作中风。本无中于风的意思，而后世注家如张志聪引《内经》注《伤寒论》谓：“此言风伤太阳通体之肌腠，而为中风证也。”同此，伤寒在《内经》也是伤于寒的概念，如《素问·热论》曰：“今夫热病者，皆伤寒之类也……人之伤于寒也，则为病热。”而《伤寒论》的伤寒亦是特定病证名，即《伤寒论》第3条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒体痛、呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。本无伤于寒的意思，而张志聪解释为：“今寒伤通体之表阳，故脉阴阳俱紧。”这种把两书概念混淆的原因，是因为两书为一个理论体系，以《内经》注《伤寒论》，遂造成误解《伤寒论》，以成无已、方有执、程郊倩、章虚谷等认为中风是“风伤卫”；而认为伤寒是“寒伤营”，从而又引伸中风伤卫则病轻，伤寒伤营则病重，很显然与仲景原论相悖。
(三)癫狂的概念成因不同：《素问·至真要大论》曰：“诸躁狂越，皆属于火”；《难经·二十难》曰：“重阳者狂，重阴者癫。”即把狂的成因，主要归结于火、重阳。而《伤寒论》第112条曰：“亡阳必惊狂。”把惊狂的成因，主要归结为亡阳，概念大相反。, 百拇医药