体外循环CABG VS 非体外循环CABG:殊途同归?——AHA最新公告称两种术式疗效相似
 |
近10余年间迅速崛起的非体外循环冠脉搭桥术(off-pump CABG)无疑已经成为现代微创冠脉外科的代表术式之一。但该术式与传统的体外循环CABG(on-pump CABG)相比到底孰优孰劣﹖这是近年来心血管外科领域争议最多,同时分歧也最大的热点问题之一。美国心脏学会(AHA)5月31日发布最新科学公告称,从现有的循证医学证据来看,这两种术式的疗效非常接近。
争论缘起:理论优势能否转变为现实?
1991年,其时还没有“off-pump CABG”这个统一名称,阿根廷Benetti等就报告了一组700例在非体外循环的条件下接受外科冠脉手术的冠心病病例,并提出了该术式治疗冠心病的可行性和有效性(Chest 1991 100: 312)。此后,随着手术器械的发展和心外科医师自身技能的提高,非体外循环CABG技术日臻成熟,以飞快的速度得到临床推广和应用,夺走了很多原先体外循环CABG的市场。目前,美国所有CABG中约20%~30%为非体外循环CABG,而在国内某些软硬件条件俱佳的医疗机构,非体外循环CABG占所有CABG的比例甚至已经超过了95%。
, 百拇医药
从理论上来说,非体外循环CABG可避免体外循环CABG过程中体外循环对机体造成的损伤,因而可减少70%的并发症,明显降低手术风险和提高患者的生存率。特别是对于老年患者、低左心室射血分数(LVEF)患者、合并重要脏器损伤的患者以及其他重症冠心病患者,非体外循环CABG应该会带来更大的益处。但是,这些都是理论上的优势,能否在临床实践中转变为现实呢?更何况,该术式因为本身技术难度较大,对术者的要求也较高,所以有人对其潜在缺陷(包括血管吻合和远期通畅率等)提出了质疑。不可避免地,一场以体外循环CABG拥护者和非体外循环CABG倡导者为对立双方的辩论就这样拉开了序幕……
AHA结论:术式本身胜负难判
分歧产生后,唯一能公平和公正地消除它的,只有循证医学证据。因此,AHA下属心血管外科与麻醉委员会对涉及两种术式对比的一系列大规模回顾性研究、荟萃分析和随机对照临床研究结果进行了综合分析,得出了以下主要结论:①体外循环CABG和非体外循环CABG到底孰优孰劣,目前尚无定论,因为两类患者的死亡率、长期神经功能和心脏转归都相似,但也可以从现有的循证医学证据中看出某些趋势(表1);②可以肯定的是,这两种术式的疗效都不错,即无论采用哪种术式都可以显著改善患者的预后,但患者的预后似乎更多地取决于术式以外的其他因素;③在大多数研究中,CABG死亡率差异很大,可以低至1%以下,也可以高达6%以上,足以看出术者个人技能、医疗机构整体水平以及患者本身状况对预后的巨大影响。
, 百拇医药
此外,AHA得出的其他结论还有: ①与一开始就进行体外循环CABG者相比,在非体外循环CABG过程中遭遇突发情况而将术式紧急更改为体外循环CABG者,其死亡、术后心脏停搏和多系统器官衰竭危险都要高得多;②虽然Khan等的随机对照研究显示,非体外循环CABG组的移植物通畅率显著低于体外循环CABG组,但该结论还需要进一步的证实;③非体外循环CABG应用的最佳适应证可能是存在严重主动脉钙化的患者,因为这类患者若接受体外循环CABG,则对主动脉进行的钳夹等操作可给患者带来灾难性的神经学后遗症。
总而言之,AHA认为,体外循环CABG和非体外循环CABG这两种术式哪种疗效更好,似乎更多地取决于术者对术式的掌握程度及操作技能,而非术式本身;这两种术式都可造福于患者,目前还不能简单地判定其优劣。(Circulation 2005 111: 2858)
最终定论:有待大规模随机对照研究证实
, 百拇医药 AHA的最新科学公告回答了两种术式优劣之争的部分问题,而剩余的问题以及最终定论,则只有满足下列条件的大规模、随机、对照的前瞻性研究才能解决:首先,参与该研究的术者及其他医师事先都不应知道研究对象将接受哪一种CABG;其次,也是比较理想的状况,即术者只有在踏入手术室之前才知道将采用哪一种术式治疗某一个具体的研究对象,而给予该研究对象治疗及护理的重症监护病房(ICU)医护人员即使在术后也不应知道其所接受的术式;第三,术者必须能同等程度地熟练掌握这两种术式,只擅长其中任一种术式的心外科医师都不是该研究的术者的合适人选。
当然,这样的一项研究无论是在设计还是在实施上都绝非易事。美国国立卫生研究院(NIH)最近成立的一个由心外科医师及其他科医师组成的工作组就提出了进行这样一项大规模前瞻性随机对照研究的必要性。一个令人振奋的消息是,美国退伍军人事务部已经在着手进行这样的一项大规模研究。
表1 两种CABG术式的可能优势
, http://www.100md.com
非体外循环CABG的优势
●出血可能(probably)较少
●肾功能不全可能(probably)较少
●短期神经功能异常可能(probably)
较少,尤其在主动脉钙化患者中
●总住院天数可能(possibly)较短
体外循环CABG的优势
●该术式技术难度较小
●医师对该术式的掌握速度较快
●远期移植物通畅率可能(possibly)较好
●较容易进行后位血管(回旋支)搭桥术
●移植物数量可能(probably)较多, 百拇医药