反思中国公共卫生体制 专访李楯(2)
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2005年6月10日
农村合作医疗路在何方
郭：对于现在农村地区医疗系统近于崩溃的现状，很多人非常忧虑，反过来觉得毛泽东时代的“赤脚医生”很有好的地方，您认为今天这种方式可取么？可行么？
李：为这个问题我经常会遇到争论，“赤脚医生”的背景是我国当时索取农村剩余，倾斜城市工业的发展规划，由于当时的舆论高压，所以我们今天看当时的农村合作医疗都是看它好的一面，有假象在里面。其实大家常常忽略了一个细节，那就是在中国现当代历史上，农村医疗条件最好的时候，其实不是靠合作医疗，而是在文革中期，大批城市主治医生，不少早年留德、留美的医生被强制性的下放农村所带来的，这在今天显然是不可借鉴和复制的。而且作为一种制度在当时可以存在的前提是它的“一面种田，一面行医”的卫生员，因为无论是政府、村民还是乡村组织都没有能力拿出钱来供这些卫生员接受正规的专业教育，和在他们做卫生员时给他们开足够的工资以使他们不离开农村另找行医的地方。而当时这些“赤脚医生”是不能流动的，只能留在农村，不能进城，这在强调人的迁徙权力的今天也是不可想象的。
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郭：前一段时间，我在湘西山区里还见到有些类似巫医的医疗服务者，确实给当地贫困群众提供里帮助，至少是心理慰籍，我想在国家财力不能支撑在每个地方都建大医院的情况下，能否开放民间力量，让他们参与医疗服务事业即便不那么规范？
李：我一直主张对于公共医疗服务要适当放开，大城市和偏远地区要区别对待， 其实不仅你说的巫医，整个传统民间中医系统在现代的生存都存在这个问题，你让他参加医学院考试，他通不过，可他确实有一些甚至不好解释的“土办法”、“歪招”，在长期实践中管用，我们前一段时间一股脑的把这些都斥为“伪科学”、“江湖骗子”，动不动就抓人家“无证行医”，罚款，有些过份。当然我也认为大城市还是应该规范点，不过对于尤其是比较偏远的地方，你政府又保障不了人家的医疗需求，还不让人家搞，就说不过去了。我主张，只要不出大乱子，民不举，官不究。
郭：前一段时间不少学者对于印度农村医疗的开展非常推崇，他们保证了一种普遍最底线的医疗，有病人，不能给你作核磁共震，至少也给你听听脉搏，肚子疼了，没有高档药，至少也给两颗阿司匹林，这种保障底线的思维是否值得我们借鉴？
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李：对，国家责任就是该保障最基本的需求，在医疗卫生领域我们现在把很大注意力放在大病统筹，我一直觉得这个思路有问题，说句不好听的话，谁要是得了肝癌，现在不要说在农村，就是在城市，我们这种中等收入的人，也得认命，不可能象高级领导干部一样不及成本，成了植物人，还一天几千几万花着。而特别在农村地区，很多大病都是小病拖出来的，所以国家要把主要精力放在常见病防治，基本医疗保障上，这部分先落实再说，那些大病，在能力不足的时候的可以先留给民间慈善组织来作。
现在卫生系统也认识到：农村合作医疗的政策核心被定位于“量力而行原则”，要变过去的“单纯福利观”为“公益福利观”。但强调的却是，卫生事业是公益事业，既然“公众受益”，就要大家掏钱，除政府之外，社会各部门和个人都应合理分担医疗卫生费用；而政府掏钱却要“适应现阶段生产力发展水平” 。于是，预防接种、计划免疫注射和妇幼保健服务、卫生防疫、卫生监督监测、卫生检验、体检和药品审批等都要理直气壮地收取一定的“劳务费”和“成本费”。乡镇卫生院原由县财政出钱，改为县、乡共管，或由农民交的乡统筹和乡财政出钱。
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郭：现在卫生系统在大力推行农村合作医疗，你认为这对于缓解农村医疗的问题有多大效果？
李：不能说没有效果，但我个人对农村医疗合作极不看好，总的来说完全是城乡分治思路的延续，即使是在将“加强农村卫生工作”定为卫生工作的基本方针后，关于卫生体制的规划和医务人员的职务技术标准也是区别城乡设立的。对此，卫生系统的思路是：农村仍寄希望于合作医疗制度，以个人投入为主，集体扶持，其实也是用从个人那里收取的提留，政府适当支持；村民自愿参加。我们不知道当一些村民由于农村基层政权的腐败和缺乏公信力，自愿不参加时，落实国家“人人享有初级保健”，及使农民“获得基本医疗服务”，“防止因病致贫”的目标将怎样实现？尤其是合作医疗主要不是帮助贫困人口，不是雪中送炭，而恰恰是越是对贫困人口越是不利，你想一想，我们国家年收入低于865元的就有9000万人，加上拿城市低保的有1亿多，你让这些人一年拿出30块钱就像割他们的肉一样，我们换一种思路，如果这笔钱全由国家承担又有多少呢，对中央财政来说算的了什么？这是解决这么多中国人最底线的生存需求，不过少修几条高速公路，少盖点国家大剧院全在里面了，这就是落实科学发展观和政绩观的问题。
而且这种城乡分治的思路，还有一个弊端，大家没有充分重视就是这种医疗保险制度的设置不能特别关注中国独有的1亿多“流动人口”--即那些从农村进入城市谋生的人和他们的随行子女的健康问题。这部分人正是在中国联接着城市和农村的人，就现状而言，“流动”已经成为他们的一种生存方式；就发展而言，他们之中的部分就是今后的城市人，而在他们的背后联接着生活在农村的占了中国人口总数的绝大多数的农村人。在这些问题上，我们的改革必须正视国家责任。
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郭：对于现在农村地区医疗系统近于崩溃的现状，很多人非常忧虑，反过来觉得毛泽东时代的“赤脚医生”很有好的地方，您认为今天这种方式可取么？可行么？
李：为这个问题我经常会遇到争论，“赤脚医生”的背景是我国当时索取农村剩余，倾斜城市工业的发展规划，由于当时的舆论高压，所以我们今天看当时的农村合作医疗都是看它好的一面，有假象在里面。其实大家常常忽略了一个细节，那就是在中国现当代历史上，农村医疗条件最好的时候，其实不是靠合作医疗，而是在文革中期，大批城市主治医生，不少早年留德、留美的医生被强制性的下放农村所带来的，这在今天显然是不可借鉴和复制的。而且作为一种制度在当时可以存在的前提是它的“一面种田，一面行医”的卫生员，因为无论是政府、村民还是乡村组织都没有能力拿出钱来供这些卫生员接受正规的专业教育，和在他们做卫生员时给他们开足够的工资以使他们不离开农村另找行医的地方。而当时这些“赤脚医生”是不能流动的，只能留在农村，不能进城，这在强调人的迁徙权力的今天也是不可想象的。
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郭：前一段时间，我在湘西山区里还见到有些类似巫医的医疗服务者，确实给当地贫困群众提供里帮助，至少是心理慰籍，我想在国家财力不能支撑在每个地方都建大医院的情况下，能否开放民间力量，让他们参与医疗服务事业即便不那么规范？
李：我一直主张对于公共医疗服务要适当放开，大城市和偏远地区要区别对待， 其实不仅你说的巫医，整个传统民间中医系统在现代的生存都存在这个问题，你让他参加医学院考试，他通不过，可他确实有一些甚至不好解释的“土办法”、“歪招”，在长期实践中管用，我们前一段时间一股脑的把这些都斥为“伪科学”、“江湖骗子”，动不动就抓人家“无证行医”，罚款，有些过份。当然我也认为大城市还是应该规范点，不过对于尤其是比较偏远的地方，你政府又保障不了人家的医疗需求，还不让人家搞，就说不过去了。我主张，只要不出大乱子，民不举，官不究。
郭：前一段时间不少学者对于印度农村医疗的开展非常推崇，他们保证了一种普遍最底线的医疗，有病人，不能给你作核磁共震，至少也给你听听脉搏，肚子疼了，没有高档药，至少也给两颗阿司匹林，这种保障底线的思维是否值得我们借鉴？
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李：对，国家责任就是该保障最基本的需求，在医疗卫生领域我们现在把很大注意力放在大病统筹，我一直觉得这个思路有问题，说句不好听的话，谁要是得了肝癌，现在不要说在农村，就是在城市，我们这种中等收入的人，也得认命，不可能象高级领导干部一样不及成本，成了植物人，还一天几千几万花着。而特别在农村地区，很多大病都是小病拖出来的，所以国家要把主要精力放在常见病防治，基本医疗保障上，这部分先落实再说，那些大病，在能力不足的时候的可以先留给民间慈善组织来作。
现在卫生系统也认识到：农村合作医疗的政策核心被定位于“量力而行原则”，要变过去的“单纯福利观”为“公益福利观”。但强调的却是，卫生事业是公益事业，既然“公众受益”，就要大家掏钱，除政府之外，社会各部门和个人都应合理分担医疗卫生费用；而政府掏钱却要“适应现阶段生产力发展水平” 。于是，预防接种、计划免疫注射和妇幼保健服务、卫生防疫、卫生监督监测、卫生检验、体检和药品审批等都要理直气壮地收取一定的“劳务费”和“成本费”。乡镇卫生院原由县财政出钱，改为县、乡共管，或由农民交的乡统筹和乡财政出钱。
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郭：现在卫生系统在大力推行农村合作医疗，你认为这对于缓解农村医疗的问题有多大效果？
李：不能说没有效果，但我个人对农村医疗合作极不看好，总的来说完全是城乡分治思路的延续，即使是在将“加强农村卫生工作”定为卫生工作的基本方针后，关于卫生体制的规划和医务人员的职务技术标准也是区别城乡设立的。对此，卫生系统的思路是：农村仍寄希望于合作医疗制度，以个人投入为主，集体扶持，其实也是用从个人那里收取的提留，政府适当支持；村民自愿参加。我们不知道当一些村民由于农村基层政权的腐败和缺乏公信力，自愿不参加时，落实国家“人人享有初级保健”，及使农民“获得基本医疗服务”，“防止因病致贫”的目标将怎样实现？尤其是合作医疗主要不是帮助贫困人口，不是雪中送炭，而恰恰是越是对贫困人口越是不利，你想一想，我们国家年收入低于865元的就有9000万人，加上拿城市低保的有1亿多，你让这些人一年拿出30块钱就像割他们的肉一样，我们换一种思路，如果这笔钱全由国家承担又有多少呢，对中央财政来说算的了什么？这是解决这么多中国人最底线的生存需求，不过少修几条高速公路，少盖点国家大剧院全在里面了，这就是落实科学发展观和政绩观的问题。
而且这种城乡分治的思路，还有一个弊端，大家没有充分重视就是这种医疗保险制度的设置不能特别关注中国独有的1亿多“流动人口”--即那些从农村进入城市谋生的人和他们的随行子女的健康问题。这部分人正是在中国联接着城市和农村的人，就现状而言，“流动”已经成为他们的一种生存方式；就发展而言，他们之中的部分就是今后的城市人，而在他们的背后联接着生活在农村的占了中国人口总数的绝大多数的农村人。在这些问题上，我们的改革必须正视国家责任。
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