反思中国公共卫生体制 专访李楯(3)
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2005年6月10日
虚高的何止是药价
郭：改革除了在经济体制方面推进外，在科技体制、教育体制、住房和社会保障制度等方面，以至是政府职能转换、党政机关领导方式等方面也都有所推进，而在卫生体制方面则少有动作，更少有为人赞许的成效，您认为是如何造成的？
李：当前首先是从卫生行政管理部门到医院都没有搞清楚自己的定位是什么，卫生系统的改革仍是比照企业的改革设计的。但它还远远不如企业改革的设计之处在于它不是从体制上着眼，而只是想从运行机制上学早期的企业改革，形成所谓“有激励、有约束、有竞争、有活力”的人事制度和分配制度。所以面对当时多年存在的“看病难，住院难，手术难”的问题和医务人员收入低、医院发展缺乏资金支持的问题，卫生系统的改革举措简单的说，就是学企业搞承包，学学校搞创收。结果带来了医生开大处方、多用高新仪器检查，医院乱收费，以及医院和药厂间的药品回扣，医务人员和患者间的“红包”等问题日益严重。医疗费不断上升，医德下降，2001年，国家党政领导机关把医药行业列为预防职务犯罪的八个重点行业和领域之一，其他都是，金融证券、海关、税务、司法、工商。以加强管理，产生效益为目标，在医疗卫生机构推行的人事制度和分配制度的改革中，并没有使医院成为具有自我约束力和自我激励机制的事业法人。相反使医院兼备了两种体制的弊端。
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由于要追求经济收益，卫生行政管理机关要求：不要“片面追求”但没说什么叫“片面追求”，中国的医院大多执行不交费不收治的做法，同时，医疗费相对人们的承受能力普遍偏高，比如SARS流行初期就有病人被拒治和病人逃跑的现象。虽然对医院进行了“非营利”和“营利”的分类，但在中国是医院就对经济收益有所追求，只不过是非营利医院的收益不能直接用于投资回报，由于产权、政府和法人等概念在卫生系统内都含混不清，甚至连医生在变革后的社会中的身份都不清，是国家干部、医院雇员？还是执业医师；是党用党纪管，政府用行政法管，还是职业组织用协会规章、职业伦理管？ 这样的改革必然进退失据。
郭：现在老百姓很气愤的一个现象就是医生给你乱开抗菌素药，让你做好多不必要的昂贵检查，但又没有办法，因为哪里都是这样，许多官员的讲话和官方文件中也都涉及“药价虚高”问题。医药工业生产每年以两位数的速度增长，高于工业总体平均水平速度4-5个百分点，各方面也很重视，平价药店建了不少，但总体问题并没有改观，您如何看待？
, 百拇医药
李：前一段时间我到中央台作一个节目，他们问我药价虚高怎么办？我说的话吓他们一跳，我说没有办法。
单看药价的问题是谈不清楚，也无从下手的，中国医院的补偿方式，来于政府财政投入和医院自己的收入。就全国而言，财政投入所占比例不大，我这里有数据1991年占县以上医院总收入的10.8%，1996年占7.8%。医院自己的收入分两部分：一是医疗服务收入，二是药品的批零差价收入。其中，药品的批零差价收入占了60%以上，一些医院多至70-80%；而在国外，一般只占30%以下。国家规定，医院按批发价格购进药品后，西药可加价15%出售，中药加价25-30%出售，售药收入归医院，并免征流转税和所得税。一般医院将药品销售指标分解到科室，和医生奖金挂钩。上世纪80年代初，中国有药品生产厂家500家，药品批发企业2000多家。2000年，药品生产厂家增至6000多家，药品批发企业增至16000家。药品销售采取高定价、高折扣、大回扣，有的药品零售价比出厂价高10倍多。这里面已经形成了牢固的利益链条，就像出租车行业的中间组织一样很多已经黑势力化，问题看得很清楚，可不依赖于全局性的体制改革根本动不了。
而要改我觉得除了整个社会法制民主环境的改善核行业道德的提升，唯一突破是要从抓国家医保这一块入手，卡住医保用药的规范价格，确保流通环节的顺畅，然后逐步扩大医保范围，逐渐把这些暴利的中间组织挤出去。
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郭：改革除了在经济体制方面推进外，在科技体制、教育体制、住房和社会保障制度等方面，以至是政府职能转换、党政机关领导方式等方面也都有所推进，而在卫生体制方面则少有动作，更少有为人赞许的成效，您认为是如何造成的？
李：当前首先是从卫生行政管理部门到医院都没有搞清楚自己的定位是什么，卫生系统的改革仍是比照企业的改革设计的。但它还远远不如企业改革的设计之处在于它不是从体制上着眼，而只是想从运行机制上学早期的企业改革，形成所谓“有激励、有约束、有竞争、有活力”的人事制度和分配制度。所以面对当时多年存在的“看病难，住院难，手术难”的问题和医务人员收入低、医院发展缺乏资金支持的问题，卫生系统的改革举措简单的说，就是学企业搞承包，学学校搞创收。结果带来了医生开大处方、多用高新仪器检查，医院乱收费，以及医院和药厂间的药品回扣，医务人员和患者间的“红包”等问题日益严重。医疗费不断上升，医德下降，2001年，国家党政领导机关把医药行业列为预防职务犯罪的八个重点行业和领域之一，其他都是，金融证券、海关、税务、司法、工商。以加强管理，产生效益为目标，在医疗卫生机构推行的人事制度和分配制度的改革中，并没有使医院成为具有自我约束力和自我激励机制的事业法人。相反使医院兼备了两种体制的弊端。
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由于要追求经济收益，卫生行政管理机关要求：不要“片面追求”但没说什么叫“片面追求”，中国的医院大多执行不交费不收治的做法，同时，医疗费相对人们的承受能力普遍偏高，比如SARS流行初期就有病人被拒治和病人逃跑的现象。虽然对医院进行了“非营利”和“营利”的分类，但在中国是医院就对经济收益有所追求，只不过是非营利医院的收益不能直接用于投资回报，由于产权、政府和法人等概念在卫生系统内都含混不清，甚至连医生在变革后的社会中的身份都不清，是国家干部、医院雇员？还是执业医师；是党用党纪管，政府用行政法管，还是职业组织用协会规章、职业伦理管？ 这样的改革必然进退失据。
郭：现在老百姓很气愤的一个现象就是医生给你乱开抗菌素药，让你做好多不必要的昂贵检查，但又没有办法，因为哪里都是这样，许多官员的讲话和官方文件中也都涉及“药价虚高”问题。医药工业生产每年以两位数的速度增长，高于工业总体平均水平速度4-5个百分点，各方面也很重视，平价药店建了不少，但总体问题并没有改观，您如何看待？
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李：前一段时间我到中央台作一个节目，他们问我药价虚高怎么办？我说的话吓他们一跳，我说没有办法。
单看药价的问题是谈不清楚，也无从下手的，中国医院的补偿方式，来于政府财政投入和医院自己的收入。就全国而言，财政投入所占比例不大，我这里有数据1991年占县以上医院总收入的10.8%，1996年占7.8%。医院自己的收入分两部分：一是医疗服务收入，二是药品的批零差价收入。其中，药品的批零差价收入占了60%以上，一些医院多至70-80%；而在国外，一般只占30%以下。国家规定，医院按批发价格购进药品后，西药可加价15%出售，中药加价25-30%出售，售药收入归医院，并免征流转税和所得税。一般医院将药品销售指标分解到科室，和医生奖金挂钩。上世纪80年代初，中国有药品生产厂家500家，药品批发企业2000多家。2000年，药品生产厂家增至6000多家，药品批发企业增至16000家。药品销售采取高定价、高折扣、大回扣，有的药品零售价比出厂价高10倍多。这里面已经形成了牢固的利益链条，就像出租车行业的中间组织一样很多已经黑势力化，问题看得很清楚，可不依赖于全局性的体制改革根本动不了。
而要改我觉得除了整个社会法制民主环境的改善核行业道德的提升，唯一突破是要从抓国家医保这一块入手，卡住医保用药的规范价格，确保流通环节的顺畅，然后逐步扩大医保范围，逐渐把这些暴利的中间组织挤出去。
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