让患者知情同意的义务(3)
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2005年6月10日
三、医师的说明义务
医师对患者详细说明病情，并就应做的检查和治疗提供充分的信息，患者在充分理解后作出承诺，在没有受到医疗强制的自由立场下，选择检查和治疗方法，医师应根据此同意进行医疗行为。其包括不可缺少的两部分：一是说明原则；二是同意原则。医师履行说明义务是患者自我决定权的基础。现代医疗技术的高度发展，医疗科技的内容特别复杂，如果没有医师对医疗行为的详加说明，一般患者无法了解其利害关系，也就无法就医疗行为的实施与否作出充分而有效的考虑。因此，尊重患者自主权，必须以医师履行说明义务为基础。同时，如果医师能提供充分的说明，也能减少患者对医师的误解，防止医师同患者的争端，使患者与医师之间产生信赖感，促使患者提供更多病情方面的信息，进而有利于医师实施更佳的医疗措施。
(一)医师说明义务的类型
1、为取得患者有效承诺的说明义务
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IC法理是为了患者同意权的实现。由于患者通常不具备医学知识，尤其在现代高度专业化的医学时代，要求医师必须进行充分的说明。说明的内容主要是：患者的病情、预定实施的医疗行为、预想的结果和伴随的危险性以及该医疗行为不予进行的后果等。只有充分有效的说明，患者才能有效承诺。
2、疗养方法等指示说明的义务
这种说明义务是医疗行为实施必然伴随的义务，其本身是治疗行为中的一环。如服药方法的说明是常见的医师对患者为实现治疗目的而进行的医疗行为。
3、劝告转诊的说明义务
当医师达不到医疗水准，难以开展治疗措施的情况下医师有劝告患者到相应的医疗机构接受治疗的说明义务。此时需具备以下条件：①对于患者之疾病，医师本身并非专家，或根据医师自己的临床经验或医疗设备，欲改善患者之疾病有所困难；②患者整体状况尚能承受搬运；③根据地理、环境因素即患者病情相关且在运送可能之区域内具有适当配置适当设备、专门医师之医疗机关；④能预测因转医而有改善该疾病之可能性。[1]但在特别紧急的情况下，如紧急抢救，原则上不提出和实施医疗转诊，而应该以抢救患者生命为第一原则-即首诊制。[12]
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4、发生意外结果的说明义务
当患者发生意外时，医师有解释说明的义务。这样，能让患者及家属从心理上接受这种后果，也有利于防止医患纠纷。
(二)医师说明义务的内容
1974年的美国《联邦隐私法》规定，医疗机构必须向患者出示病历、化验等各种与病情有关的资料。1985年美国又颁布了《统一医疗信息法》，赋予了患者及其家属请求医疗机构出示与病情有关的各种资料的请求权。如今美国已有半数以上的州在立法上规定了患者有请求医疗机构出示与病情有关各种资料的权利。在日本，1998年实施的《情报公开法》规定诊疗记录、护理记录、处方、医嘱、转诊介绍信等医疗信息，在病人提出请求时，医疗服务提供者有义务提供。具体的做法是：患者须以书面形式提出，由医院提供，相应的医疗信息可阅览，也可复印。西方发达国家均给患者以知情权，就医师应当说明的内容可分以下几种：
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1、说明疾病的诊断结果
医师对于患者的病情轻重，痊愈的可能性，有告知患者的义务。对此，德、日学说和判例均持肯定的见解，并认为医师对病情未尽说明义务或未尽完全说明义务时，无论是消极的还是积极的，所取得的患者的同意都属于无效的同意。
2、拟采取的医疗行为的理由
医师告知病情后，即应将要采取的诊疗措施的性质、理由、内容、预期的诊疗效果、医疗方法对患者的侵袭范围及危险程度等告知患者。
3、可能发生的危险
对于医疗行为可能伴随的风险、发生的几率和危险结果预防的可能性，如药物的毒副作用、手术的并发症，特别是医院的医疗设备，医师防止危险发生的能力等亦有说明的义务。通常认为对于危险的说明可分：①依通常医学法则，在医学上得以预期且易于防止损害结果发生的定型风险，应予说明；②结果的发生在医学上得以预见，而无确实有效的预防方法，此种定型的风险，医师亦有说明的义务；③损害结果发生极其偶然且不容易避免的非定型风险，则无说明的必要。
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4、有无其他可替代的医疗行为
到20世纪50年代后期，法庭又扩大了医生的告知范围：医生不仅应告知患者被推荐检查或治疗信息，还应告知可供选择的治疗方案的信息。患者只有在清楚了各种治疗方案的益处和危险之后才能作出同意，这一思想已得到法律承认。[13]例如，胆囊切除术，现代医疗有两种方式：一种是直接手术切开体表，人手直接摘除，该方法创伤大，患者需要较长时间康复；另一种是用腹腔镜摘除，该方法创伤小，病人术后康复快，但需要全身麻醉，且费用较高。对这两种方法医师要一一说明。
诊疗某一特定的疾病的方法通常不止一种，且不同的方法其疗效很不一致，对医师的技术要求不同，医疗费用也不同。医师应对可替代的医疗行为予以说明。说明的内容是：①有无可替代的医疗行为；②替代医疗行为所伴随的风险极其性质、程度及范围；③替代医疗行为的治疗效果，有效程度；④替代医疗行为可能引起的并发症及意外；⑤不采取此替代医疗行为的理由。
, http://www.100md.com 5、相关诊疗费用
现代医疗费用高涨，使众多患者不能从现代医疗科技的发展中得到好处。医疗费用已成为患者考虑的首要问题，医师应当告知患者相关医疗行为的大致费用。
根据我国相关法律法规规定，医师在实施手术、特殊检查、特殊治疗、实验性医疗时医师必须充分说明及取得患者同意。根据有关学者的总结，在临床实践中，下列医疗行为医师必须充分说明及取得患者同意：①构成对肉体侵袭性伤害的治疗方法与手段；②需要患者承担痛苦的检查项目；③使用药物的毒副作用和个体反应的差异；④需要患者暴露隐私部位；⑤从事临床科研及临床教学；⑥需要对患者的行为进行限制的。
(三)医师说明义务的免除
说明同意法理主要是为了保护患者的自主权，但是一味的绝对的适用可能对患者的生命健康造成重大不利影响。为此，有必要在下列几种情况下免除医师的说明义务：
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1、医疗紧急的情况
在医疗紧急情况时，往往处于分秒必争的情况，此时医师既无时间也无精力履行说明义务。在重大危险急切时，为取得患者的承诺，可能会因此浪费时间，给患者造成重大损害。急诊中医师在没有得到患者的承诺下进行治疗，是法律上假定的默示的同意。该理论被视为是为了公共利益，它使医师在对生命处于危险状态下的病人进行抢救时不必害怕触犯法律，此时有必要免除医师的说明义务。
2、危险程度非常轻微的情况
医师有着高度的专业技术，其劳动力价值极其昂贵，不可能事无巨细将所有的相关情况都告知患者。否则，会造成医疗资源的巨大浪费。
3、可能对患者造成不良影响的情况
某些特别的疾病的诊断结果、诊疗预测对患者告知会给患者的心理、生命健康带来重大的危害，医师此时应采取适当方式告诉患者，甚至避免告诉患者。对末期的患者，医师的告知义务是否免除，学者有不同的看法。本人认为尊重患者的权利，尊重患者的尊严是医学上、法律上、伦理上至为重要的通则，而且此时病情的告知并非完全对患者有害。只要医师采取适当的方式，充分考虑到患者的性格、心理状态、知识水平、社会地位、家属意向、患者的承受能力等情况，应当对此类患者进行告知。对一个在生命最后时刻的患者进行欺骗，并让其致死不明自己的死因，本身是不人道的。而且现代社会中，患者大多具有重要的社会角色，往往有重要的事项需要安排，如子女的托付、研究项目的交接、遗产的处理等等。这时如果不对患者进行告知，实质上意味着是对患者权利的剥夺。
4、患者对医疗内容有充分的了解
如患者为慢性病人，且长期重复同样的医疗内容，对该医疗内容可以免除医师的说明义务。在医疗过程中有一定的侵袭程度，依一般常识皆可预想到其范围，在此范围内即认为患者同意的存在，医师在此种情况下不必一一说明。日本扎幌高等法院昭和56(1981)年5月27日及横滨地方法院昭和57(1982)年5月20日之判决就有关于阑尾炎手术，欲认为关于脊髓麻醉之危险性及手术内容等乃属一般社会之常识，公众周知之事实，医师无说明之义务。[1]
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医师对患者详细说明病情，并就应做的检查和治疗提供充分的信息，患者在充分理解后作出承诺，在没有受到医疗强制的自由立场下，选择检查和治疗方法，医师应根据此同意进行医疗行为。其包括不可缺少的两部分：一是说明原则；二是同意原则。医师履行说明义务是患者自我决定权的基础。现代医疗技术的高度发展，医疗科技的内容特别复杂，如果没有医师对医疗行为的详加说明，一般患者无法了解其利害关系，也就无法就医疗行为的实施与否作出充分而有效的考虑。因此，尊重患者自主权，必须以医师履行说明义务为基础。同时，如果医师能提供充分的说明，也能减少患者对医师的误解，防止医师同患者的争端，使患者与医师之间产生信赖感，促使患者提供更多病情方面的信息，进而有利于医师实施更佳的医疗措施。
(一)医师说明义务的类型
1、为取得患者有效承诺的说明义务
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IC法理是为了患者同意权的实现。由于患者通常不具备医学知识，尤其在现代高度专业化的医学时代，要求医师必须进行充分的说明。说明的内容主要是：患者的病情、预定实施的医疗行为、预想的结果和伴随的危险性以及该医疗行为不予进行的后果等。只有充分有效的说明，患者才能有效承诺。
2、疗养方法等指示说明的义务
这种说明义务是医疗行为实施必然伴随的义务，其本身是治疗行为中的一环。如服药方法的说明是常见的医师对患者为实现治疗目的而进行的医疗行为。
3、劝告转诊的说明义务
当医师达不到医疗水准，难以开展治疗措施的情况下医师有劝告患者到相应的医疗机构接受治疗的说明义务。此时需具备以下条件：①对于患者之疾病，医师本身并非专家，或根据医师自己的临床经验或医疗设备，欲改善患者之疾病有所困难；②患者整体状况尚能承受搬运；③根据地理、环境因素即患者病情相关且在运送可能之区域内具有适当配置适当设备、专门医师之医疗机关；④能预测因转医而有改善该疾病之可能性。[1]但在特别紧急的情况下，如紧急抢救，原则上不提出和实施医疗转诊，而应该以抢救患者生命为第一原则-即首诊制。[12]
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4、发生意外结果的说明义务
当患者发生意外时，医师有解释说明的义务。这样，能让患者及家属从心理上接受这种后果，也有利于防止医患纠纷。
(二)医师说明义务的内容
1974年的美国《联邦隐私法》规定，医疗机构必须向患者出示病历、化验等各种与病情有关的资料。1985年美国又颁布了《统一医疗信息法》，赋予了患者及其家属请求医疗机构出示与病情有关的各种资料的请求权。如今美国已有半数以上的州在立法上规定了患者有请求医疗机构出示与病情有关各种资料的权利。在日本，1998年实施的《情报公开法》规定诊疗记录、护理记录、处方、医嘱、转诊介绍信等医疗信息，在病人提出请求时，医疗服务提供者有义务提供。具体的做法是：患者须以书面形式提出，由医院提供，相应的医疗信息可阅览，也可复印。西方发达国家均给患者以知情权，就医师应当说明的内容可分以下几种：
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1、说明疾病的诊断结果
医师对于患者的病情轻重，痊愈的可能性，有告知患者的义务。对此，德、日学说和判例均持肯定的见解，并认为医师对病情未尽说明义务或未尽完全说明义务时，无论是消极的还是积极的，所取得的患者的同意都属于无效的同意。
2、拟采取的医疗行为的理由
医师告知病情后，即应将要采取的诊疗措施的性质、理由、内容、预期的诊疗效果、医疗方法对患者的侵袭范围及危险程度等告知患者。
3、可能发生的危险
对于医疗行为可能伴随的风险、发生的几率和危险结果预防的可能性，如药物的毒副作用、手术的并发症，特别是医院的医疗设备，医师防止危险发生的能力等亦有说明的义务。通常认为对于危险的说明可分：①依通常医学法则，在医学上得以预期且易于防止损害结果发生的定型风险，应予说明；②结果的发生在医学上得以预见，而无确实有效的预防方法，此种定型的风险，医师亦有说明的义务；③损害结果发生极其偶然且不容易避免的非定型风险，则无说明的必要。
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到20世纪50年代后期，法庭又扩大了医生的告知范围：医生不仅应告知患者被推荐检查或治疗信息，还应告知可供选择的治疗方案的信息。患者只有在清楚了各种治疗方案的益处和危险之后才能作出同意，这一思想已得到法律承认。[13]例如，胆囊切除术，现代医疗有两种方式：一种是直接手术切开体表，人手直接摘除，该方法创伤大，患者需要较长时间康复；另一种是用腹腔镜摘除，该方法创伤小，病人术后康复快，但需要全身麻醉，且费用较高。对这两种方法医师要一一说明。
诊疗某一特定的疾病的方法通常不止一种，且不同的方法其疗效很不一致，对医师的技术要求不同，医疗费用也不同。医师应对可替代的医疗行为予以说明。说明的内容是：①有无可替代的医疗行为；②替代医疗行为所伴随的风险极其性质、程度及范围；③替代医疗行为的治疗效果，有效程度；④替代医疗行为可能引起的并发症及意外；⑤不采取此替代医疗行为的理由。
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现代医疗费用高涨，使众多患者不能从现代医疗科技的发展中得到好处。医疗费用已成为患者考虑的首要问题，医师应当告知患者相关医疗行为的大致费用。
根据我国相关法律法规规定，医师在实施手术、特殊检查、特殊治疗、实验性医疗时医师必须充分说明及取得患者同意。根据有关学者的总结，在临床实践中，下列医疗行为医师必须充分说明及取得患者同意：①构成对肉体侵袭性伤害的治疗方法与手段；②需要患者承担痛苦的检查项目；③使用药物的毒副作用和个体反应的差异；④需要患者暴露隐私部位；⑤从事临床科研及临床教学；⑥需要对患者的行为进行限制的。
(三)医师说明义务的免除
说明同意法理主要是为了保护患者的自主权，但是一味的绝对的适用可能对患者的生命健康造成重大不利影响。为此，有必要在下列几种情况下免除医师的说明义务：
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1、医疗紧急的情况
在医疗紧急情况时，往往处于分秒必争的情况，此时医师既无时间也无精力履行说明义务。在重大危险急切时，为取得患者的承诺，可能会因此浪费时间，给患者造成重大损害。急诊中医师在没有得到患者的承诺下进行治疗，是法律上假定的默示的同意。该理论被视为是为了公共利益，它使医师在对生命处于危险状态下的病人进行抢救时不必害怕触犯法律，此时有必要免除医师的说明义务。
2、危险程度非常轻微的情况
医师有着高度的专业技术，其劳动力价值极其昂贵，不可能事无巨细将所有的相关情况都告知患者。否则，会造成医疗资源的巨大浪费。
3、可能对患者造成不良影响的情况
某些特别的疾病的诊断结果、诊疗预测对患者告知会给患者的心理、生命健康带来重大的危害，医师此时应采取适当方式告诉患者，甚至避免告诉患者。对末期的患者，医师的告知义务是否免除，学者有不同的看法。本人认为尊重患者的权利，尊重患者的尊严是医学上、法律上、伦理上至为重要的通则，而且此时病情的告知并非完全对患者有害。只要医师采取适当的方式，充分考虑到患者的性格、心理状态、知识水平、社会地位、家属意向、患者的承受能力等情况，应当对此类患者进行告知。对一个在生命最后时刻的患者进行欺骗，并让其致死不明自己的死因，本身是不人道的。而且现代社会中，患者大多具有重要的社会角色，往往有重要的事项需要安排，如子女的托付、研究项目的交接、遗产的处理等等。这时如果不对患者进行告知，实质上意味着是对患者权利的剥夺。
4、患者对医疗内容有充分的了解
如患者为慢性病人，且长期重复同样的医疗内容，对该医疗内容可以免除医师的说明义务。在医疗过程中有一定的侵袭程度，依一般常识皆可预想到其范围，在此范围内即认为患者同意的存在，医师在此种情况下不必一一说明。日本扎幌高等法院昭和56(1981)年5月27日及横滨地方法院昭和57(1982)年5月20日之判决就有关于阑尾炎手术，欲认为关于脊髓麻醉之危险性及手术内容等乃属一般社会之常识，公众周知之事实，医师无说明之义务。[1]
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