史载祥教授谈：中西医结合解决急性心肌梗死再灌注治疗后难题
风光重现于"后再灌注时代"
中西医结合以活血化瘀为主治疗急性心肌梗死，在20世纪70年代，使其病死率从30%大幅下降至13%～16%，取得了令国内外专家学者瞩目的成就。但自20世纪80年代以来，随着静脉溶栓、冠状动脉内溶栓、经皮冠状动脉腔内成形术、冠状动脉内支架置入以及冠状动脉搭桥术等再灌注治疗技术的发展，急性心肌梗死的病死率已下降至5%～7%。目前，我国接受再灌注治疗的患者，正以每年30%～50%的速度增加着。难道，中西医结合治疗急性心肌梗死的优势真是“风光不再”了吗？日前，卫生部中日友好医院大内科主任史载祥教授在接受记者专访时，否认了这一点。他指出，患者在接受再灌注治疗之后，常并发无再流现象、急性血栓形成、再狭窄、再灌注损伤、左室重构加重心功能损伤等问题，后果严重，甚至危及患者生命。史教授将这些产生于再灌注治疗之后的新难题，统称为“后再灌注时代”难题。他从四个方面，说明了中西医结合在解决这些难题中的作用和前景。
一、血瘀络阻与微循环障碍
, 百拇医药
无再流，即冠状动脉微循环的完整被损害以及组织充分灌注受阻。目前，临床心肌水平无再流的发生率约为30%～40%，即使在冠状动脉血流恢复正常的患者中，仍有16%～32%存在心肌水平无再流。对于中西医结合治疗血瘀络阻即干预无再流问题，史教授说：“心肌微循环障碍的中医认识，应属心脉受损，血瘀络阻，整体气血、脏腑、经络功能障碍，可导致心络瘀阻。而局部的血瘀及受损又是整体血瘀证的再致病因素。临床上，中医血瘀证大部分可归属‘血管源’性疾病。小血管、微动脉、微静脉可归属于中医络脉，其与微循环十分类似。所以，微循环已成为中医血瘀证诊断微观辨证的重要内容。心络类似心脏微循环，心络瘀阻，血行不畅或瘀滞，甚或形成微小癥积即血栓，可类同心肌微循环的完整性受损、灌注不足。以往研究表明，冠心病血瘀证患者的冠脉造影病变支数以及阻塞程度与血瘀证积分呈正相关，其甲皱、球结膜以及舌微循环障碍与病变相平行。经活血化瘀如丹参注射液治疗后，其临床症状、心电图改善的同时，即刻微循环障碍也得以改善。关于血流恢复产生微血管再灌注损伤，甚至造成微血管结构完整性破坏，导致无再流现象的原因，公认的观点是：闭塞冠状动脉再通的同时，也是对局部的刺激和损伤，使病变处微血栓、血小板和粥样斑块碎片等微栓子随血流引起远端微血管栓塞，同时所释放的缩血管物质诱发微血管痉挛。这与中医血瘀内结、瘀结阻络的认识较为接近。所以，可应用活血化瘀或破血祛瘀药结合个体成因，从血瘀证论治再灌注后无再流。
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二、气虚血瘀与左室功能受损
左室功能包括舒张及收缩功能，受损乃至低下，与中医心气虚的正相关，已被以往量化研究工作所阐明。
史教授指出：中医认为“气为血帅，气行血行，气虚无力推动血运，可以形成气虚血瘀。”近年，中医药防治缺血再灌注损伤研究及临床工作，主要集中于清除自由基、减轻钙超载、抑制白细胞粘附、抑制细胞凋亡、抗脂质过氧化、升高心肌过氧化物歧化酶等方面。所用中药，多为益气、温通、化瘀药及其他益气活血组方的成药；单味药多用人参、大蒜等兼备益气、温通、活血作用的中药。有实验表明：黄芪与川芎均有改善再灌注损伤的作用，但机制有所区别，两药伍用，具有互补协同作用。
他说：“我们对22例急性心肌梗死心气虚患者，即刻给予生脉饮注射液10ml加入10%葡萄糖注射液100ml静脉给药，1小时后的观察结果提示，药物对心肌的收缩功能、舒张功能及左室顺应性均有影响。我们又对118例急性心肌梗死伴泵衰竭的患者进行了中西药治疗对照研究，结果显示，死亡率在单纯西药治疗组为10.2%，而益气活血中药组为5.1%。这提示，中药能明显降低死亡率。最近，我们还发现，以益气升陷通瘀中药治疗再灌注后心功能低下者效果显著。例如，对急性心肌梗死患者行经皮冠脉介入术前，给予参麦注射液40ml及复方丹参注射液20ml加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，术后每天1次，持续1周。观察结果为，患者的白细胞介素-6及肿瘤坏死因子，在术后24小时、48小时、1周时逐渐降低；而以超声心动图同步测定患者的射血等容期指数，其术后24小时就有所改善，1周后明显改善，与未使用参麦注射液、复方丹参注射液的患者比较，有明显差异。这提示，中药的应用可减轻急性心肌梗死患者经皮冠脉介入后心肌再灌注损伤。”
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三、瘀热凝滞与再狭窄
再灌注后发生的急性血栓形成及再狭窄，由于肝素、新型抗血小板制剂的应用，支架材料的改进，超声消融术对血栓的裂解等，在相当程度上，降低了发病率。这虽然延迟了损伤愈合所致的近期内皮再生化；但增加了迟发支架血栓发生的风险，而且还有与药物毒性相关的急性或迟发性血管并发症，故再狭窄仍为“后再灌注时代”难点之一。
史教授指出：介入后再狭窄是冠心病自然病程的延续，又与介入导致血管损伤有关，如内膜损伤、内膜下成分暴露、血小板粘附和血栓形成；同时伴有白细胞系统浸润引起的急性无菌性炎症反应。这些情况会导致血管内膜增厚、血管弹性回缩及限制性血管重聚，而引起再灌注治疗后再狭窄。中医认为，此属瘀热内聚、络脉凝滞、微小癥积。
他说：“针对上述中西医结合认识，可用清解通瘀法，选用大黄、水蛭、大蒜等组方治疗。我们已在实验及临床中证实，对防治再狭窄有明显效果；较之单纯化瘀活血或行气活血也是另辟蹊径。对经皮冠脉介入术后再狭窄模型，我们还研究了以‘毒瘀阻络’辨证，从损伤、瘀毒认识，应用半枝莲、金银花、丹皮清热解毒，并用‘疮家圣药’黄芪内托益气。结果证实，可明显改善血管内膜的中膜增厚、降低血清转化生长因子水平、降低增生内膜的胶原纤维含量，从而防治再狭窄。再灌注治疗后的再灌注损伤，在中医可归属为血瘀络阻、气虚血瘀等，单一西药针对性强但只能作用于某一环节，中医、中西医结合解决‘后再灌注时代’难题具有以下优势。”
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四、中西医结合治疗优势
以下三点，是史教授讲解的中西医结合治疗解决“后再灌注时代”难题优势。
(一)气血冲和与内源性调控保护
“气血冲和，万病不生”，“正气存内，邪不可干”。中医认为，人体是以脏腑经络为内在联系的有机整体，局部病变是整体阴阳失调的体现。“后再灌注时代”出现的困惑也不例外。中西医结合治疗有从整体出发、多层面、多靶点的优势，尤其以中药诱导的内源性调控保护，可能是更为积极、主动、有效地走出困境的新途径。缺血预处理，是目前所知最好的心肌保护策略。大蒜在《本草纲目》中记载，可“通五脏，达诸窍，化癥积”。以大蒜提取物模拟缺血预处理，证实可减少心肌细胞损伤、死亡，能比对照组缩小心肌梗死范围约40%，有效地促进了心功能恢复，减轻了过氧化物损伤，而且显示在一定范围内呈剂量——效应关系。这种保护作用在预处理后12小时产生，24小时作用最强，36小时基本消失，其作用机制可能与大蒜素激活信号传导途径，促进热体克蛋白等表达上调，蛋白合成加速有关。
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(二)祛瘀生新与血管新生
中医理论对血瘀证治疗的根本理念之一是，在活血祛瘀基础上，祛瘀生新、活血生脉。所以，活血化瘀的高层次是，“瘀血去而新血生”包括血管新生。这与最近几年来最新研究趋势“血管新生”相一致。大量临床实验证实，活血化瘀为主的组方如血府逐瘀、复方丹参、通心络、麝香保心等不但有扩张冠脉、抗心肌缺血作用，还有促进缺血冠状动脉侧枝血管生成的重要作用。有研究者观察到，麝香保心丸、通心络能使鸡胚绒毛尿囊膜上的血管数明显增加，并能使细胞表达血管内皮生长因子明显增高，提示其有促血管生成作用。进一步的研究还证实，麝香保心丸对于促进实验性心肌梗死大鼠的缺血心肌冠状动脉侧枝血管新生，也显示良好前景。另外，以人参、丹参为主的“双龙方”，具有益气化瘀、活血通脉的作用，其与自体骨髓单个核细胞经心导管对小型猪心肌梗死模型联合应用时，可促进移植细胞在心肌生存、分化、扩增，产生大量新生的心肌细胞及心肌小血管，促进病变修复，发挥协同增效、优势互补作用。这无疑是高起点的中西医结合治疗方法苗头。
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(三)活血化瘀与组织氧供
急性心肌梗死属于血瘀证范畴。所以，“后再灌注时代”出现的难题也应属于血瘀证，其病理生理共有的本质是氧供障碍。今天应该彻底更新的理念是：再灌注治疗、血运重建、心脏血供增加，不一定就是心肌组织，特别是细胞氧供以及氧利用的增加。近年来，国外学者已提出从“气体生物学”看待微循环的观点，其本质是中医气血理论的演绎及延伸。“气体生物学”观点认为：氧气除应用于维持能量的供应，还能调节组织的血流供应，并且是强有力的血管扩张剂。组织血液灌注直接影响组织氧供，但氧又能调节组织的血流供应。中医古籍早已明确记载“气能生血，血为气母”，“气为血帅，血能载气”。十多年前，中西医结合赵连根教授就已提出“研究活血化瘀必需研究组织氧供”。因此，活血化瘀是研究解决“后再灌注时代”难题的主要途径，而心肌组织灌注及氧供是最重要的标准。
最后，史教授指出，几代中西医结合专家已努力对活血化瘀改善微循环障碍以及组织氧供做了大量研究工作。“后再灌注时代”难题给我们敲起了警钟：达到充分的氧利用及心脏功能的完全恢复，还有很多工作，尤其有很多中西医结合“风光重现”的机遇。, 百拇医药(胥晓琦)
中西医结合以活血化瘀为主治疗急性心肌梗死，在20世纪70年代，使其病死率从30%大幅下降至13%～16%，取得了令国内外专家学者瞩目的成就。但自20世纪80年代以来，随着静脉溶栓、冠状动脉内溶栓、经皮冠状动脉腔内成形术、冠状动脉内支架置入以及冠状动脉搭桥术等再灌注治疗技术的发展，急性心肌梗死的病死率已下降至5%～7%。目前，我国接受再灌注治疗的患者，正以每年30%～50%的速度增加着。难道，中西医结合治疗急性心肌梗死的优势真是“风光不再”了吗？日前，卫生部中日友好医院大内科主任史载祥教授在接受记者专访时，否认了这一点。他指出，患者在接受再灌注治疗之后，常并发无再流现象、急性血栓形成、再狭窄、再灌注损伤、左室重构加重心功能损伤等问题，后果严重，甚至危及患者生命。史教授将这些产生于再灌注治疗之后的新难题，统称为“后再灌注时代”难题。他从四个方面，说明了中西医结合在解决这些难题中的作用和前景。
一、血瘀络阻与微循环障碍
, 百拇医药
无再流，即冠状动脉微循环的完整被损害以及组织充分灌注受阻。目前，临床心肌水平无再流的发生率约为30%～40%，即使在冠状动脉血流恢复正常的患者中，仍有16%～32%存在心肌水平无再流。对于中西医结合治疗血瘀络阻即干预无再流问题，史教授说：“心肌微循环障碍的中医认识，应属心脉受损，血瘀络阻，整体气血、脏腑、经络功能障碍，可导致心络瘀阻。而局部的血瘀及受损又是整体血瘀证的再致病因素。临床上，中医血瘀证大部分可归属‘血管源’性疾病。小血管、微动脉、微静脉可归属于中医络脉，其与微循环十分类似。所以，微循环已成为中医血瘀证诊断微观辨证的重要内容。心络类似心脏微循环，心络瘀阻，血行不畅或瘀滞，甚或形成微小癥积即血栓，可类同心肌微循环的完整性受损、灌注不足。以往研究表明，冠心病血瘀证患者的冠脉造影病变支数以及阻塞程度与血瘀证积分呈正相关，其甲皱、球结膜以及舌微循环障碍与病变相平行。经活血化瘀如丹参注射液治疗后，其临床症状、心电图改善的同时，即刻微循环障碍也得以改善。关于血流恢复产生微血管再灌注损伤，甚至造成微血管结构完整性破坏，导致无再流现象的原因，公认的观点是：闭塞冠状动脉再通的同时，也是对局部的刺激和损伤，使病变处微血栓、血小板和粥样斑块碎片等微栓子随血流引起远端微血管栓塞，同时所释放的缩血管物质诱发微血管痉挛。这与中医血瘀内结、瘀结阻络的认识较为接近。所以，可应用活血化瘀或破血祛瘀药结合个体成因，从血瘀证论治再灌注后无再流。
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二、气虚血瘀与左室功能受损
左室功能包括舒张及收缩功能，受损乃至低下，与中医心气虚的正相关，已被以往量化研究工作所阐明。
史教授指出：中医认为“气为血帅，气行血行，气虚无力推动血运，可以形成气虚血瘀。”近年，中医药防治缺血再灌注损伤研究及临床工作，主要集中于清除自由基、减轻钙超载、抑制白细胞粘附、抑制细胞凋亡、抗脂质过氧化、升高心肌过氧化物歧化酶等方面。所用中药，多为益气、温通、化瘀药及其他益气活血组方的成药；单味药多用人参、大蒜等兼备益气、温通、活血作用的中药。有实验表明：黄芪与川芎均有改善再灌注损伤的作用，但机制有所区别，两药伍用，具有互补协同作用。
他说：“我们对22例急性心肌梗死心气虚患者，即刻给予生脉饮注射液10ml加入10%葡萄糖注射液100ml静脉给药，1小时后的观察结果提示，药物对心肌的收缩功能、舒张功能及左室顺应性均有影响。我们又对118例急性心肌梗死伴泵衰竭的患者进行了中西药治疗对照研究，结果显示，死亡率在单纯西药治疗组为10.2%，而益气活血中药组为5.1%。这提示，中药能明显降低死亡率。最近，我们还发现，以益气升陷通瘀中药治疗再灌注后心功能低下者效果显著。例如，对急性心肌梗死患者行经皮冠脉介入术前，给予参麦注射液40ml及复方丹参注射液20ml加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，术后每天1次，持续1周。观察结果为，患者的白细胞介素-6及肿瘤坏死因子，在术后24小时、48小时、1周时逐渐降低；而以超声心动图同步测定患者的射血等容期指数，其术后24小时就有所改善，1周后明显改善，与未使用参麦注射液、复方丹参注射液的患者比较，有明显差异。这提示，中药的应用可减轻急性心肌梗死患者经皮冠脉介入后心肌再灌注损伤。”
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三、瘀热凝滞与再狭窄
再灌注后发生的急性血栓形成及再狭窄，由于肝素、新型抗血小板制剂的应用，支架材料的改进，超声消融术对血栓的裂解等，在相当程度上，降低了发病率。这虽然延迟了损伤愈合所致的近期内皮再生化；但增加了迟发支架血栓发生的风险，而且还有与药物毒性相关的急性或迟发性血管并发症，故再狭窄仍为“后再灌注时代”难点之一。
史教授指出：介入后再狭窄是冠心病自然病程的延续，又与介入导致血管损伤有关，如内膜损伤、内膜下成分暴露、血小板粘附和血栓形成；同时伴有白细胞系统浸润引起的急性无菌性炎症反应。这些情况会导致血管内膜增厚、血管弹性回缩及限制性血管重聚，而引起再灌注治疗后再狭窄。中医认为，此属瘀热内聚、络脉凝滞、微小癥积。
他说：“针对上述中西医结合认识，可用清解通瘀法，选用大黄、水蛭、大蒜等组方治疗。我们已在实验及临床中证实，对防治再狭窄有明显效果；较之单纯化瘀活血或行气活血也是另辟蹊径。对经皮冠脉介入术后再狭窄模型，我们还研究了以‘毒瘀阻络’辨证，从损伤、瘀毒认识，应用半枝莲、金银花、丹皮清热解毒，并用‘疮家圣药’黄芪内托益气。结果证实，可明显改善血管内膜的中膜增厚、降低血清转化生长因子水平、降低增生内膜的胶原纤维含量，从而防治再狭窄。再灌注治疗后的再灌注损伤，在中医可归属为血瘀络阻、气虚血瘀等，单一西药针对性强但只能作用于某一环节，中医、中西医结合解决‘后再灌注时代’难题具有以下优势。”
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四、中西医结合治疗优势
以下三点，是史教授讲解的中西医结合治疗解决“后再灌注时代”难题优势。
(一)气血冲和与内源性调控保护
“气血冲和，万病不生”，“正气存内，邪不可干”。中医认为，人体是以脏腑经络为内在联系的有机整体，局部病变是整体阴阳失调的体现。“后再灌注时代”出现的困惑也不例外。中西医结合治疗有从整体出发、多层面、多靶点的优势，尤其以中药诱导的内源性调控保护，可能是更为积极、主动、有效地走出困境的新途径。缺血预处理，是目前所知最好的心肌保护策略。大蒜在《本草纲目》中记载，可“通五脏，达诸窍，化癥积”。以大蒜提取物模拟缺血预处理，证实可减少心肌细胞损伤、死亡，能比对照组缩小心肌梗死范围约40%，有效地促进了心功能恢复，减轻了过氧化物损伤，而且显示在一定范围内呈剂量——效应关系。这种保护作用在预处理后12小时产生，24小时作用最强，36小时基本消失，其作用机制可能与大蒜素激活信号传导途径，促进热体克蛋白等表达上调，蛋白合成加速有关。
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(二)祛瘀生新与血管新生
中医理论对血瘀证治疗的根本理念之一是，在活血祛瘀基础上，祛瘀生新、活血生脉。所以，活血化瘀的高层次是，“瘀血去而新血生”包括血管新生。这与最近几年来最新研究趋势“血管新生”相一致。大量临床实验证实，活血化瘀为主的组方如血府逐瘀、复方丹参、通心络、麝香保心等不但有扩张冠脉、抗心肌缺血作用，还有促进缺血冠状动脉侧枝血管生成的重要作用。有研究者观察到，麝香保心丸、通心络能使鸡胚绒毛尿囊膜上的血管数明显增加，并能使细胞表达血管内皮生长因子明显增高，提示其有促血管生成作用。进一步的研究还证实，麝香保心丸对于促进实验性心肌梗死大鼠的缺血心肌冠状动脉侧枝血管新生，也显示良好前景。另外，以人参、丹参为主的“双龙方”，具有益气化瘀、活血通脉的作用，其与自体骨髓单个核细胞经心导管对小型猪心肌梗死模型联合应用时，可促进移植细胞在心肌生存、分化、扩增，产生大量新生的心肌细胞及心肌小血管，促进病变修复，发挥协同增效、优势互补作用。这无疑是高起点的中西医结合治疗方法苗头。
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(三)活血化瘀与组织氧供
急性心肌梗死属于血瘀证范畴。所以，“后再灌注时代”出现的难题也应属于血瘀证，其病理生理共有的本质是氧供障碍。今天应该彻底更新的理念是：再灌注治疗、血运重建、心脏血供增加，不一定就是心肌组织，特别是细胞氧供以及氧利用的增加。近年来，国外学者已提出从“气体生物学”看待微循环的观点，其本质是中医气血理论的演绎及延伸。“气体生物学”观点认为：氧气除应用于维持能量的供应，还能调节组织的血流供应，并且是强有力的血管扩张剂。组织血液灌注直接影响组织氧供，但氧又能调节组织的血流供应。中医古籍早已明确记载“气能生血，血为气母”，“气为血帅，血能载气”。十多年前，中西医结合赵连根教授就已提出“研究活血化瘀必需研究组织氧供”。因此，活血化瘀是研究解决“后再灌注时代”难题的主要途径，而心肌组织灌注及氧供是最重要的标准。
最后，史教授指出，几代中西医结合专家已努力对活血化瘀改善微循环障碍以及组织氧供做了大量研究工作。“后再灌注时代”难题给我们敲起了警钟：达到充分的氧利用及心脏功能的完全恢复，还有很多工作，尤其有很多中西医结合“风光重现”的机遇。, 百拇医药(胥晓琦)