多波长激光视网膜光凝治疗糖尿病视网膜病变
糖尿病视网膜病变是糖尿病性微血管病变中最主要的表现，也是糖尿病的严重并发症之一，它是一种特异性改变的眼底病，是重要的致盲眼病之一。我科收集了2003年2月～2004年1月208眼用眼科激光治疗糖尿病视网膜病变，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 糖尿病患者150例(208眼)，男74例，女76例;年龄18～76岁，平均53岁。其中，增生性糖尿病视网膜病变162眼，严重的非增生性糖尿病视网膜病变46眼;糖尿病病史为1个月～30余年不等，平均为5.4年。视力为数指/10cm～0.6。82眼有晶状体不同程度的混浊，78眼为人工晶体眼，27眼的玻璃体有不同程度的出血及混浊，5眼有部分虹膜后粘连，瞳孔散不大。
1.2 方法 使用美国科伊人多波长眼科激光治疗机对患者行全视网膜光凝(panretinal photocoagula-tion，PRP)或局部视网膜光凝(mild-PRP)。光凝前，对患者行眼底荧光素血管造影(FFA)检查。光凝前，对术眼充分散瞳后行表面麻醉，安置全视网膜光镜或Goldmann三面镜，在光凝过程中要注意术眼的转动配合及随时调整裂隙灯的角度，注意光凝区域的衔接，以避免遗漏治疗区域，并要根据所照射部位和屈光间质清晰度，选择适当的光斑直径、能量及脉冲时间。本组所用能量为85～320mW，时间为0.15s，光斑直径为100～200，光斑间隙1个光斑直径。对于新生血管部位，则采用较密集的光斑融合光凝，一般情况下，全视网膜光凝治疗需3～4次，光凝点数为1500～2000。光凝1个月后复查眼底，部分病例必要时行补充光凝。3个月后行眼底荧光照影复查，并考虑是否需补充激光光凝，观察3～24个月。
2 结果
159眼行全视网膜光凝治疗，49眼行局部光凝治疗。治疗后，患者的视力提高1～5行者有84眼，占40%;视力无变化者有96眼，占46%;视力下降有28眼，占14%。3个月后行FFA检查，结果显示光凝斑均匀清晰，新生血管萎缩，视网膜水肿消退，出血基本吸收。有22眼残留新生血管及小片状无灌注区，再次补充光凝。全部患者采用表面麻醉进行光凝均获得成功，部分患者在进行周边光凝过程中出现针刺感觉，但均能耐受。
3 讨论
糖尿病性视网膜病变是成人致盲的主要原因之一。国内文献报道，糖尿病病史在5年以内的患者发生视网膜病变者为39%，病程5～10年患者的发病率为50%～56%，而超过10年以上的患者，发病率则高达69%～90%。大量的临床实践已证明，激光光凝可以有效地控制糖尿病视网膜病变的发展，可使致盲率明显降低，已为大多数眼科学者认可。
PRP全视网膜光凝是治疗糖尿病性视网膜病变最常用的方法，它可造成脉络膜视网膜的广泛粘连，以便能够抵制逐渐增加的玻璃体视网膜牵拉造成的严重损害。但对增生性糖尿病视网膜病变的患者及严重非增生性糖尿病患者，是否能做PRP，术前需做全面分析。首先取决于瞳孔能否散大，屈光间质的状况不致影响赤道部以后大部分视网膜区域的观察，是实施PRP的先决而必须的条件。
实施光凝治疗时，把眼底划分为3～4个区域，分次光凝，约需3周以上。全视网膜光凝治疗的前界为赤道部或超出赤道部，后界呈卵圆形，距视盘缘鼻侧500μm，距黄斑中心上方、颞侧及下方各3000μm，要避开后极部。光凝斑之间相隔一个光斑间隙。同时存在临床意义的黄斑水肿者，应先光凝治疗黄斑水肿，否则会使黄斑水肿加剧。全视网膜光凝一般先治疗下方视网膜，因为一旦发生玻璃体出血，血就要往下沉，使光凝发生困难。治疗时必须避免在视网膜出血、主要的视网膜血管或脉络膜视网膜瘢痕上光凝。直接光凝视网膜出血，可造成不必要的视网膜内层损伤。光凝点置于血管上，可能引起血管闭塞或破裂的并发症，光斑置于色素性脉络膜视网膜瘢痕上可产生过强的烧灼而引起视野丧失。
光凝治疗是采取一个病理过程替代另一个病理过程，其目的是破坏视网膜的缺血、缺氧区，对视网膜色素上皮和视网膜视杆、视锥细胞进行治疗，而不是直接针对视网膜新生血管 [1，2] 。所以，光凝时应注意掌握适当的光凝量，以产生灰白色Ⅱ级光凝斑为宜，以尽可能减少或降低副作用。一般1～2周后光凝变为色素瘢痕，所以在行光凝治疗特别是全视网膜光凝治疗时，每次治疗要注意衔接，避免重复已治疗过的区域。对于糖尿病白内障患者应尽可能放置大直径人工晶体，为下一步可能的激光治疗创造条件。
参考文献
1 Zweng HC，Little HL.Diabetic Retinopathy.St Louis:Mosby，1977，180.
2 Little HL，Zweng HC.Complications of argon laser retinal photocoagula-tion.Trans Pac Coast Ophthalmol Soc，1971，52:115.
(编辑含 秋)
作者单位:650032云南省第一人民医院眼科, 百拇医药(刘隽 杨峥嵘 周洁)
1 资料与方法
1.1 一般资料 糖尿病患者150例(208眼)，男74例，女76例;年龄18～76岁，平均53岁。其中，增生性糖尿病视网膜病变162眼，严重的非增生性糖尿病视网膜病变46眼;糖尿病病史为1个月～30余年不等，平均为5.4年。视力为数指/10cm～0.6。82眼有晶状体不同程度的混浊，78眼为人工晶体眼，27眼的玻璃体有不同程度的出血及混浊，5眼有部分虹膜后粘连，瞳孔散不大。
1.2 方法 使用美国科伊人多波长眼科激光治疗机对患者行全视网膜光凝(panretinal photocoagula-tion，PRP)或局部视网膜光凝(mild-PRP)。光凝前，对患者行眼底荧光素血管造影(FFA)检查。光凝前，对术眼充分散瞳后行表面麻醉，安置全视网膜光镜或Goldmann三面镜，在光凝过程中要注意术眼的转动配合及随时调整裂隙灯的角度，注意光凝区域的衔接，以避免遗漏治疗区域，并要根据所照射部位和屈光间质清晰度，选择适当的光斑直径、能量及脉冲时间。本组所用能量为85～320mW，时间为0.15s，光斑直径为100～200，光斑间隙1个光斑直径。对于新生血管部位，则采用较密集的光斑融合光凝，一般情况下，全视网膜光凝治疗需3～4次，光凝点数为1500～2000。光凝1个月后复查眼底，部分病例必要时行补充光凝。3个月后行眼底荧光照影复查，并考虑是否需补充激光光凝，观察3～24个月。
2 结果
159眼行全视网膜光凝治疗，49眼行局部光凝治疗。治疗后，患者的视力提高1～5行者有84眼，占40%;视力无变化者有96眼，占46%;视力下降有28眼，占14%。3个月后行FFA检查，结果显示光凝斑均匀清晰，新生血管萎缩，视网膜水肿消退，出血基本吸收。有22眼残留新生血管及小片状无灌注区，再次补充光凝。全部患者采用表面麻醉进行光凝均获得成功，部分患者在进行周边光凝过程中出现针刺感觉，但均能耐受。
3 讨论
糖尿病性视网膜病变是成人致盲的主要原因之一。国内文献报道，糖尿病病史在5年以内的患者发生视网膜病变者为39%，病程5～10年患者的发病率为50%～56%，而超过10年以上的患者，发病率则高达69%～90%。大量的临床实践已证明，激光光凝可以有效地控制糖尿病视网膜病变的发展，可使致盲率明显降低，已为大多数眼科学者认可。
PRP全视网膜光凝是治疗糖尿病性视网膜病变最常用的方法，它可造成脉络膜视网膜的广泛粘连，以便能够抵制逐渐增加的玻璃体视网膜牵拉造成的严重损害。但对增生性糖尿病视网膜病变的患者及严重非增生性糖尿病患者，是否能做PRP，术前需做全面分析。首先取决于瞳孔能否散大，屈光间质的状况不致影响赤道部以后大部分视网膜区域的观察，是实施PRP的先决而必须的条件。
实施光凝治疗时，把眼底划分为3～4个区域，分次光凝，约需3周以上。全视网膜光凝治疗的前界为赤道部或超出赤道部，后界呈卵圆形，距视盘缘鼻侧500μm，距黄斑中心上方、颞侧及下方各3000μm，要避开后极部。光凝斑之间相隔一个光斑间隙。同时存在临床意义的黄斑水肿者，应先光凝治疗黄斑水肿，否则会使黄斑水肿加剧。全视网膜光凝一般先治疗下方视网膜，因为一旦发生玻璃体出血，血就要往下沉，使光凝发生困难。治疗时必须避免在视网膜出血、主要的视网膜血管或脉络膜视网膜瘢痕上光凝。直接光凝视网膜出血，可造成不必要的视网膜内层损伤。光凝点置于血管上，可能引起血管闭塞或破裂的并发症，光斑置于色素性脉络膜视网膜瘢痕上可产生过强的烧灼而引起视野丧失。
光凝治疗是采取一个病理过程替代另一个病理过程，其目的是破坏视网膜的缺血、缺氧区，对视网膜色素上皮和视网膜视杆、视锥细胞进行治疗，而不是直接针对视网膜新生血管 [1，2] 。所以，光凝时应注意掌握适当的光凝量，以产生灰白色Ⅱ级光凝斑为宜，以尽可能减少或降低副作用。一般1～2周后光凝变为色素瘢痕，所以在行光凝治疗特别是全视网膜光凝治疗时，每次治疗要注意衔接，避免重复已治疗过的区域。对于糖尿病白内障患者应尽可能放置大直径人工晶体，为下一步可能的激光治疗创造条件。
参考文献
1 Zweng HC，Little HL.Diabetic Retinopathy.St Louis:Mosby，1977，180.
2 Little HL，Zweng HC.Complications of argon laser retinal photocoagula-tion.Trans Pac Coast Ophthalmol Soc，1971，52:115.
(编辑含 秋)
作者单位:650032云南省第一人民医院眼科, 百拇医药(刘隽 杨峥嵘 周洁)
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