经T管窦道网篮取石治疗胆道残余结石
胆道术后残余结石是胆道术后常见的并发症，我院从1999年8月～2004年12月采用介入放射学技术，经T管窦道网篮取石治疗胆道残余结石，共治疗32例，均取得较好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例均经T管造影证实胆道内有残余结石。其中胆总管结石24例，胆总管合并肝内胆管结石8例，男21例，女11例，年龄28～68岁。
1.2 方法
1.2.1 仪器设备 德国西门子公司的ANGIOSTAR型DSA大C臂和上海医疗器械厂200mA.X531型X线电视胃肠机作透视摄片用，网篮选用Cook公司的四股短金属网篮，它兼有碎石作用，其它如5F导管，超滑导丝，大号导尿管等。
1.2.2 术前准备 残余结石的诊断明确后，无其它并发症者，保留T管引流6周以上，使窦道形成牢固，便可施行经T管窦道网篮取石术，取石前常规应用抗生素，术前半小时肌注安定、度冷丁。
1.2.3 操作步骤 所有病人均采用仰卧位，常规T管周围消毒铺巾。用30%泛影葡胺先作T管造影，确认结石的部位、数目、大小，了解结石有无嵌顿。然后由T管送入导丝超过结石后，拔出T管，送入9F导管鞘，退出导丝，然后送入取石网篮，取准方向，当网篮超过结石后，将网篮张开并在结石附近前后移动和旋转，使结石进入网篮，收紧网篮，套牢结石，在透视下将取石网篮连同结石一同缓缓拉出。如结石直径明显大于窦道直径，可先将结石破碎，再逐一取出。取肝内胆管结石网篮不能张开时，可用5F导管超过结石后用生理盐水冲至胆总管或用球囊导管将结石拖至胆总管再行套取。多发结石重复以上步骤至结石取尽。
1.2.4 术后处理 结石取出后，常规胆道造影，确认无残余结石后，常规经窦道置入F16导尿管或重新置入T管，保留并引流2～3天，抗炎治疗3天，确认未诱发胆管炎或其它并发症，胆道造影无残余结石后即可拔除。
2 结果
2.1 治疗结果 本组共32例，先后共行网篮取石38次，21例一次取尽，8例2～3次取尽，3例失败(1例因结石嵌顿取石网篮无法套住结石而失败，2例因窦道与胆总管夹角过小，取石网篮无法进入胆总管而失败)，取尽率达90.6%。
2.2 并发症 本组病例1例短时间血性胆汁，4例发热，1例出现急性胰腺炎。经充分引流、抗炎治疗及对症治疗而愈。
3 讨论
由于胆道镜的普及，术中胆道造影的运用，以及手术方式的不断改进，大大降低了残余结石的发生率，但国内文献报告肝胆管术后残余溶石发生率仍高达30% [1] 。胆道术后残余结石的治疗，除再次手术外，还有很多非手术疗法，如纤维胆道镜取石、中西药物结石、体外振波碎石、内镜EST取石、激光碎石等。但以上方法有的损伤大，有的效果不确切，有的操作复杂及价格昂贵等。经T管窦道胆道残余结石取石术自1969年hdggfg首先运用以来，临床运用成功率在90%以上 [2] 。该技术设备要求不高，有电视透视的普通X光机就可开展。操作技术简单易于掌握，安全性高，病人痛苦小，整个取石过程无需麻醉，并发症少，而且可多次重复取石，费用不高，很适合有条件的基层医院开展。
手术要点:(1)窦道的准备。经T管窦道胆道残余结石取石术适用于有T管窦道存在的胆道残余结石，故T管窦道的走行、粗细、窦道是否牢固是取石成败的关键。窦道准备不好是取石失败的主要原因。本组2例的失败就是因为T管窦道与胆总管夹角过小，取石网篮无法进入胆总管。因而胆道手术中疑有残余结石可能，应尽量放置大号T管，T管长臂与胆总管的纵轴垂直，T管引出腹腔时应拉直，避免扭曲，使T管在腹腔段粗、短、直，以利术后取石 [3] 。通常取石在胆道术后6周进行，这时T管周围已形成牢固的窦道。如窦道过细，则应先预扩张。(2)取石前先作T管造影。了解结石大小、数目、部位以及有无嵌顿。结石有无嵌顿可经窦道送入5F导管，导管头端对准结石用力推注造影剂或用导管头端轻推结石便知。结石嵌顿过紧将无法套取。本组一例就因结石嵌顿而失败。(3)结石进入网篮后收紧网篮，套牢结石，然后缓缓退出，术中如结石过大，结石直径明显大于窦道直径，则要先将结石绞碎，再逐一取出。无碎石功能的网篮，套住结石后不要盲目拖拽，以免进退两难。(4)术中如遇胆管狭窄结石不能取出，可试用球囊扩张后再取石。(5)由于反复送入和拔出取石网篮，胆管内可进入气体而形成伪影，影响观察。此时可送入5F导管用注射器对气体进行抽吸，然后再行取石。(6)取石成功后，重复胆道造影，仔细观察，确认无残余结石后，送入大号导尿管或T管保留引流2～3天。对于不能一次取尽的病人，3天后可重复取石。本组8例经过2～3次才取尽。(7)造影剂一般选用76%泛影葡胺稀释成30%，过稀、过浓都可能使结石遗漏。
并发症:该方法虽然安全易行，但仍可能产生以下并发症:(1)T管窦道破裂致弥漫性腹膜炎;(2)胆道出血或穿孔;(3)急性胰腺炎;(4)胆道感染。本组1例少量血性胆汁、4例发热、1例急性胰腺炎。经对症、抗炎、止血及充分引流后治愈。因此手术中要注意:(1)胆道急性感染和出血时不要进行取石;(2)有凝血功能障碍者慎用;(3)取石要在胆道术后6周以上，待窦道形成牢固后进行;(4)术中动作要轻，不要硬拉，尽量减少取石次数和取石时间，减少对胆管的刺激;(5)术后要充分引流，有效的抗炎治疗。
参考文献
1 黄志强，刘永雄.肝内胆管结石外科治疗40年回顾.肝胆胰脾外科杂志，1997，3:2.
2 Burhenne HT.Perecutaneous extrattion of retained biliary tract stone:661patients.Am J Roentgenol，1980，134:888.
3 钟得许，王群伟，黄生福.术后纤维胆道镜治疗胆道残余结石失败析因.中国内镜杂志，2000，2:16.
(编辑李 戈)
作者单位:550002贵州省贵阳市第一人民医院介入诊疗中心(Δ 普外科), http://www.100md.com(林世海 黄政 吴正阳)
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例均经T管造影证实胆道内有残余结石。其中胆总管结石24例，胆总管合并肝内胆管结石8例，男21例，女11例，年龄28～68岁。
1.2 方法
1.2.1 仪器设备 德国西门子公司的ANGIOSTAR型DSA大C臂和上海医疗器械厂200mA.X531型X线电视胃肠机作透视摄片用，网篮选用Cook公司的四股短金属网篮，它兼有碎石作用，其它如5F导管，超滑导丝，大号导尿管等。
1.2.2 术前准备 残余结石的诊断明确后，无其它并发症者，保留T管引流6周以上，使窦道形成牢固，便可施行经T管窦道网篮取石术，取石前常规应用抗生素，术前半小时肌注安定、度冷丁。
1.2.3 操作步骤 所有病人均采用仰卧位，常规T管周围消毒铺巾。用30%泛影葡胺先作T管造影，确认结石的部位、数目、大小，了解结石有无嵌顿。然后由T管送入导丝超过结石后，拔出T管，送入9F导管鞘，退出导丝，然后送入取石网篮，取准方向，当网篮超过结石后，将网篮张开并在结石附近前后移动和旋转，使结石进入网篮，收紧网篮，套牢结石，在透视下将取石网篮连同结石一同缓缓拉出。如结石直径明显大于窦道直径，可先将结石破碎，再逐一取出。取肝内胆管结石网篮不能张开时，可用5F导管超过结石后用生理盐水冲至胆总管或用球囊导管将结石拖至胆总管再行套取。多发结石重复以上步骤至结石取尽。
1.2.4 术后处理 结石取出后，常规胆道造影，确认无残余结石后，常规经窦道置入F16导尿管或重新置入T管，保留并引流2～3天，抗炎治疗3天，确认未诱发胆管炎或其它并发症，胆道造影无残余结石后即可拔除。
2 结果
2.1 治疗结果 本组共32例，先后共行网篮取石38次，21例一次取尽，8例2～3次取尽，3例失败(1例因结石嵌顿取石网篮无法套住结石而失败，2例因窦道与胆总管夹角过小，取石网篮无法进入胆总管而失败)，取尽率达90.6%。
2.2 并发症 本组病例1例短时间血性胆汁，4例发热，1例出现急性胰腺炎。经充分引流、抗炎治疗及对症治疗而愈。
3 讨论
由于胆道镜的普及，术中胆道造影的运用，以及手术方式的不断改进，大大降低了残余结石的发生率，但国内文献报告肝胆管术后残余溶石发生率仍高达30% [1] 。胆道术后残余结石的治疗，除再次手术外，还有很多非手术疗法，如纤维胆道镜取石、中西药物结石、体外振波碎石、内镜EST取石、激光碎石等。但以上方法有的损伤大，有的效果不确切，有的操作复杂及价格昂贵等。经T管窦道胆道残余结石取石术自1969年hdggfg首先运用以来，临床运用成功率在90%以上 [2] 。该技术设备要求不高，有电视透视的普通X光机就可开展。操作技术简单易于掌握，安全性高，病人痛苦小，整个取石过程无需麻醉，并发症少，而且可多次重复取石，费用不高，很适合有条件的基层医院开展。
手术要点:(1)窦道的准备。经T管窦道胆道残余结石取石术适用于有T管窦道存在的胆道残余结石，故T管窦道的走行、粗细、窦道是否牢固是取石成败的关键。窦道准备不好是取石失败的主要原因。本组2例的失败就是因为T管窦道与胆总管夹角过小，取石网篮无法进入胆总管。因而胆道手术中疑有残余结石可能，应尽量放置大号T管，T管长臂与胆总管的纵轴垂直，T管引出腹腔时应拉直，避免扭曲，使T管在腹腔段粗、短、直，以利术后取石 [3] 。通常取石在胆道术后6周进行，这时T管周围已形成牢固的窦道。如窦道过细，则应先预扩张。(2)取石前先作T管造影。了解结石大小、数目、部位以及有无嵌顿。结石有无嵌顿可经窦道送入5F导管，导管头端对准结石用力推注造影剂或用导管头端轻推结石便知。结石嵌顿过紧将无法套取。本组一例就因结石嵌顿而失败。(3)结石进入网篮后收紧网篮，套牢结石，然后缓缓退出，术中如结石过大，结石直径明显大于窦道直径，则要先将结石绞碎，再逐一取出。无碎石功能的网篮，套住结石后不要盲目拖拽，以免进退两难。(4)术中如遇胆管狭窄结石不能取出，可试用球囊扩张后再取石。(5)由于反复送入和拔出取石网篮，胆管内可进入气体而形成伪影，影响观察。此时可送入5F导管用注射器对气体进行抽吸，然后再行取石。(6)取石成功后，重复胆道造影，仔细观察，确认无残余结石后，送入大号导尿管或T管保留引流2～3天。对于不能一次取尽的病人，3天后可重复取石。本组8例经过2～3次才取尽。(7)造影剂一般选用76%泛影葡胺稀释成30%，过稀、过浓都可能使结石遗漏。
并发症:该方法虽然安全易行，但仍可能产生以下并发症:(1)T管窦道破裂致弥漫性腹膜炎;(2)胆道出血或穿孔;(3)急性胰腺炎;(4)胆道感染。本组1例少量血性胆汁、4例发热、1例急性胰腺炎。经对症、抗炎、止血及充分引流后治愈。因此手术中要注意:(1)胆道急性感染和出血时不要进行取石;(2)有凝血功能障碍者慎用;(3)取石要在胆道术后6周以上，待窦道形成牢固后进行;(4)术中动作要轻，不要硬拉，尽量减少取石次数和取石时间，减少对胆管的刺激;(5)术后要充分引流，有效的抗炎治疗。
参考文献
1 黄志强，刘永雄.肝内胆管结石外科治疗40年回顾.肝胆胰脾外科杂志，1997，3:2.
2 Burhenne HT.Perecutaneous extrattion of retained biliary tract stone:661patients.Am J Roentgenol，1980，134:888.
3 钟得许，王群伟，黄生福.术后纤维胆道镜治疗胆道残余结石失败析因.中国内镜杂志，2000，2:16.
(编辑李 戈)
作者单位:550002贵州省贵阳市第一人民医院介入诊疗中心(Δ 普外科), http://www.100md.com(林世海 黄政 吴正阳)