【摘要】 针对《医疗事故处理条例》出台后，对护理记录提出了新的要求，根据我院护理记录中存在的问题，分析原因及采取的对策进行阐述，旨在提高护理记录质量。

    【关键词】 护理记录 存在问题 原因 对策

    护理记录是记录病人从入院到出院治疗及护理的全过程，它既反映了病人病情变化、转归情况，也是重要的法律资料，因此，护理记录的客观、准确、及时、全面是十分重要的。但长期以来，由于对护理记录重视不够和护理人员本身素质的原因，至今护理记录中仍存在一些尚需改进的问题。

    1 存在问题

    1.1 护理记录不能完全如实记录护理行为，准确反映病情变化 护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为病人的病情以及医嘱的内容，一方面造成与医疗内容重复，另一方面护理措施实施后，护理效果以及观察到的病情在护理记录中未完全如实记录，护理记录不能真正准确描述护理行为。比如，对一位颅内出血病人的记录中，有多处记录病人病情，用药情况以及注意预防褥疮，而护士采取了哪些护理措施以及如何预防褥疮没有文字记录，对手术病人，护理记录不能反映持续性动态护理情况，经常出现这样的描述“术中顺利、病情平稳、安返病房”，对于这样的主观资料本不应出现在护理记录中，但却经常出现，许多客观资料，如“手术名称、麻醉方式、病人回房时间、麻醉清醒时间，伤口引流情况，生命体征及注意事项等记录常常出现记录不完整。

    1.2 护理记录不能反映护理连续动态过程 护理记录是住院病历的重要组成部分，它记录着一个人从入院到出院的所有病情变化、治疗、护理措施，应是一个连续性过程，但由于护理记录为阶段性记录，加上目前全国没有统一的书写标准 ......