早产、低体重伴先天性肠闭锁患儿的护理
早产、低体重伴先天性肠闭锁新生儿由于其特殊性，故护理尤为重要。应注意以下环节:积极的抗感染、静脉营养、有效的胃肠减压与基础护理，家长的心理指导，术后的管理护理、呼吸道的有效管理、严密的生命体征及并发症的观察，合理的营养支持和出院指导。现将1例患儿的术前、术后护理体会报告如下。
1 临床资料
患儿，女，6天，胎龄30周，体重1000g。入院诊断:(1)早产儿、极低体重儿;(2)新生儿吸入性肺炎。入院后予以抗炎、营养支持治疗，于生后24h出现呕吐，呕吐物为草绿色，进食后明显，量多;轻度腹胀，大便量少，为白色黏液状。考虑为先天性肠闭锁;经积极的术前准备，于生后72h行十二脂肠闭锁切除术+肠吻合术，手术后通过精心的治疗和护理，术后第7天痊愈出院。
2 术前护理
2.1 维持正常体温，注意保温 因早产儿体温中枢发育不成熟，不能稳定地维护正常体温，由于基础代谢低，肌肉活动少，而使分解代谢降低，体表面积相对大，使散热增加;此外，早产儿缺乏寒冷发抖反应，汗腺发育不全，上述因素使早产儿体温易随环境温度的变化而变化 [3] 。因此，维持恒定体温非常重要。出生时患儿体重在1000～1500g内时，要求1周内温箱温度保持在34℃，1周后温箱温度调至32℃，相对湿度控制在55%～65%。在护理操作中应集中进行，避免影响温箱内的温度，最好置于辐射台上便于操作，控制患儿体温在36.5℃～37.5℃之间，注意采取保温措施。
2.2 保持呼吸道通畅 早产儿呼吸浅快而不规则，约30%～40%早产儿呈现间歇性呼吸暂停，胎龄愈小，发生率愈高。其呼吸功能不稳定，主要与早产儿呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟有关，因此，在护理过程中，应严密观察患儿呼吸频率、节律、深度，并间断吸氧。
2.3 禁食及有效的胃肠减压 禁食，插胃管并保留，选择小儿12号胃管，固定好，每2h抽吸1次，勿用力抽吸胃液，以免损伤胃黏膜，引流出胃肠道内积液积气，降低胃肠内的压力和肠管的膨胀程度。
2.4 静脉营养，提高手术耐受力 由于先天性肠闭锁患儿呕吐严重，发育不成熟，而又长时间禁食，所以提供静脉营养尤为重要，它是提高手术耐受力，减少手术危险性，增加手术安全性的必要措施，通常需输入葡萄糖、盐水、维生素、复方氨基酸、脂肪乳等;在输液过程中，我们使用静脉输液泵，控制速度在20ml/h。
2.5 基础护理 每日予全身抹洗，并涂抹婴儿润肤油，在涂抹中予以躯体的抚触，动作须轻柔、缓慢，使婴儿感到安全、舒适、亲切、温暖，每2h翻身1次，并按摩骨突处，防止皮肤的破损，做好眼部、口腔、脐围及会阴部的护理。
2.6 加强与家长的沟通，为治疗提供保证 每日责任护士、护士长应主动与家长面对面交谈，了解家长的思想动态，解除家长的心理负担，同时让家长知道手术是唯一有效的治疗方法，坚定家长治疗信心，为患者治疗护理提供有力的经济保障。
2.7 术前准备 常规准备，完善三大常规、血生化、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸片等常规检查、备皮、备血。术日晨肌注鲁米那钠、阿托品，使患儿安静，有利手术顺利进行。肠道准备，术前洗肠1次，并予甲硝15ml保留灌肠。建立2条静脉通道，以备术中急救。
3 术中护理
在患儿进手术室前应将室温预热至28℃～30℃，手术台上应加铺电热毯，手术中室温应保持在24℃～26℃，消毒液应加热，温箱通电，保持温箱内温度，以备患儿术后进入温箱。
4 术后护理
4.1 严密监测生命体征 观察术后患儿呼吸、面色、口唇有无发绀，腹部伤口情况，保持各管道的通畅，观察引流物的颜色等(如果术后2～3天胃液量仍未减少，并且引流出粪渣样液体，提示有高位梗阻)。术后体温持续不升，应升高箱温至35℃，温箱上遮盖浴巾，形成暗室，防止散热，操作需集中进行，必要时将患儿放置在辐射台上，尽快使体温回升至正常，体温如升至39℃以上者，予物理降温或遵医嘱药物降温，隔30～60min测量体温，并记录之。
4.2 严密观察呼吸频率、节律、深度 防止呼吸暂停的发生，予以面罩吸氧5L/min，并适当运用呼吸兴奋剂调节呼吸，喉头分泌物多时，须及时吸出。
4.3 卧位 全麻未清醒者，去枕平卧，头偏向一侧，避免呕吐引起窒息，术后第2天予以头高脚低斜坡卧位，防止膈下脓肿，有利于呼吸。
4.4 观察切口有无渗血、渗液 及时发现腹腔出血，如腹胀明显可予以肛管排气，在术后第3天予温盐水20ml洗肠，促进肠蠕动，观察其肛门排气排便情况。
4.5 合理使用抗生素，防止菌群失调 由于长期联合使用抗生素，在使用中应注意抗生素的拮抗与协同作用，防止双重感染。
4.6 做好基础护理 术后的基础护理不容忽视，尤以皮肤护理更为重要，由于早产儿皮肤薄，长期卧床，故应每2h翻身1次，并按摩;大小便后，应及时抹洗，并在肛围涂上软膏，撒脱胶布时，应先用石蜡油打湿后再轻轻撕下，切勿强力撕下，以免皮肤破损，引起感染。
4.7 纠正水电解质失衡，保持内环境的稳定 由于吻合口远端小肠狭小、肠功能恢复较慢，需禁食时间长，持续静脉营养，必要时输入白蛋白，增强抗病能力，为术后伤口愈合打好基础。
4.8 进食时间 待肠蠕动真正恢复方可进奶，一般先进糖水，无明显呕吐时再进奶;进奶过早，可引起腹胀，导致切口崩裂，在恢复进奶时，指导母亲正确哺乳方法、姿势，喂奶后，竖抱起婴儿，轻拍其背部10～15min，并侧卧。
4.9 光照疗法 由于早产儿的血-脑屏障功能相对不完善，胆红素易造成神经系统损伤，采用光照疗法，防止胆红素的升高、胆红素脑病的发生。我们使用光照疗法时，灯管距患儿正面皮肤约35cm左右，裸体睡在中央，双眼佩带遮光眼罩，会阴部用长条尿布遮盖，照射时间6h，持续3～5天;禁止往患儿身上涂抹油剂，以免影响疗效;密切监测体温，保持患儿体温在36℃～37℃;温箱内四周围好布单，防止碰伤患儿四肢。光疗期间患儿易哭闹，易出汗，故光疗时水需要量增加全日总量的15%～20%，对于哭闹频繁、特别好动者可肌注鲁米那钠，既可减轻黄疸，又可减少体力消耗 [2，3] 。
5 出院指导
加强母亲营养，坚持母乳喂养，并添加VitE、钙剂，注意保温，注意餐具的卫生;注意大便消化情况，必要时加用助消化药品，可适当添加食品强化剂或者相应的强化食品;定期称体重、查血红蛋白;靠经口进食仍不能满足生长发育需要者，可长期采用完全肠道外营养疗法或“要素饮食”，后者属于符合人体需要的高浓缩的营养食品。
6 讨论
先天性肠闭锁在消化道畸形中并不少见。为新生儿时期肠梗阻常见原因之一，1500～2000个新生儿中可发生1例 [1] 。其病因是由于肠管先天性发育畸形，导致某段肠管缺如或肠管内腔有隔膜形成，发生肠管完全性梗阻称肠闭锁;包括十二指肠闭锁、小肠闭锁、结肠闭锁。其中以十二指肠闭锁为最常见;其主要症状为呕吐、腹胀、无便。通常经腹部X线片即可诊断，必要时行碘油上消化道造影或钡灌肠检查 [2] 。男性多于女性，其中低出生体重儿约占1/3。手术是治疗肠闭锁的唯一方法，而积极的术前护理、充分的术前准备以及精心的术中、术后护理是手术成功、提高肠闭锁患儿生存率的有力保证。
参考文献
1 张金哲，潘少川，黄澄如.实用小儿外科学.杭州:浙江科技出版社，2003，694.
2 李正，王慧贞，吉士俊.实用小儿外科学.北京:人民卫生出版社，2001，668.
3 张书锋，高小群.小儿外科危急症学.郑州:河南医科大学出版社，1996，68.
(编辑骄 阳)
作者单位:411104湖南省湘潭市妇幼保健院儿外科, 百拇医药(曾娟 谭艳琼)
1 临床资料
患儿，女，6天，胎龄30周，体重1000g。入院诊断:(1)早产儿、极低体重儿;(2)新生儿吸入性肺炎。入院后予以抗炎、营养支持治疗，于生后24h出现呕吐，呕吐物为草绿色，进食后明显，量多;轻度腹胀，大便量少，为白色黏液状。考虑为先天性肠闭锁;经积极的术前准备，于生后72h行十二脂肠闭锁切除术+肠吻合术，手术后通过精心的治疗和护理，术后第7天痊愈出院。
2 术前护理
2.1 维持正常体温，注意保温 因早产儿体温中枢发育不成熟，不能稳定地维护正常体温，由于基础代谢低，肌肉活动少，而使分解代谢降低，体表面积相对大，使散热增加;此外，早产儿缺乏寒冷发抖反应，汗腺发育不全，上述因素使早产儿体温易随环境温度的变化而变化 [3] 。因此，维持恒定体温非常重要。出生时患儿体重在1000～1500g内时，要求1周内温箱温度保持在34℃，1周后温箱温度调至32℃，相对湿度控制在55%～65%。在护理操作中应集中进行，避免影响温箱内的温度，最好置于辐射台上便于操作，控制患儿体温在36.5℃～37.5℃之间，注意采取保温措施。
2.2 保持呼吸道通畅 早产儿呼吸浅快而不规则，约30%～40%早产儿呈现间歇性呼吸暂停，胎龄愈小，发生率愈高。其呼吸功能不稳定，主要与早产儿呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟有关，因此，在护理过程中，应严密观察患儿呼吸频率、节律、深度，并间断吸氧。
2.3 禁食及有效的胃肠减压 禁食，插胃管并保留，选择小儿12号胃管，固定好，每2h抽吸1次，勿用力抽吸胃液，以免损伤胃黏膜，引流出胃肠道内积液积气，降低胃肠内的压力和肠管的膨胀程度。
2.4 静脉营养，提高手术耐受力 由于先天性肠闭锁患儿呕吐严重，发育不成熟，而又长时间禁食，所以提供静脉营养尤为重要，它是提高手术耐受力，减少手术危险性，增加手术安全性的必要措施，通常需输入葡萄糖、盐水、维生素、复方氨基酸、脂肪乳等;在输液过程中，我们使用静脉输液泵，控制速度在20ml/h。
2.5 基础护理 每日予全身抹洗，并涂抹婴儿润肤油，在涂抹中予以躯体的抚触，动作须轻柔、缓慢，使婴儿感到安全、舒适、亲切、温暖，每2h翻身1次，并按摩骨突处，防止皮肤的破损，做好眼部、口腔、脐围及会阴部的护理。
2.6 加强与家长的沟通，为治疗提供保证 每日责任护士、护士长应主动与家长面对面交谈，了解家长的思想动态，解除家长的心理负担，同时让家长知道手术是唯一有效的治疗方法，坚定家长治疗信心，为患者治疗护理提供有力的经济保障。
2.7 术前准备 常规准备，完善三大常规、血生化、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸片等常规检查、备皮、备血。术日晨肌注鲁米那钠、阿托品，使患儿安静，有利手术顺利进行。肠道准备，术前洗肠1次，并予甲硝15ml保留灌肠。建立2条静脉通道，以备术中急救。
3 术中护理
在患儿进手术室前应将室温预热至28℃～30℃，手术台上应加铺电热毯，手术中室温应保持在24℃～26℃，消毒液应加热，温箱通电，保持温箱内温度，以备患儿术后进入温箱。
4 术后护理
4.1 严密监测生命体征 观察术后患儿呼吸、面色、口唇有无发绀，腹部伤口情况，保持各管道的通畅，观察引流物的颜色等(如果术后2～3天胃液量仍未减少，并且引流出粪渣样液体，提示有高位梗阻)。术后体温持续不升，应升高箱温至35℃，温箱上遮盖浴巾，形成暗室，防止散热，操作需集中进行，必要时将患儿放置在辐射台上，尽快使体温回升至正常，体温如升至39℃以上者，予物理降温或遵医嘱药物降温，隔30～60min测量体温，并记录之。
4.2 严密观察呼吸频率、节律、深度 防止呼吸暂停的发生，予以面罩吸氧5L/min，并适当运用呼吸兴奋剂调节呼吸，喉头分泌物多时，须及时吸出。
4.3 卧位 全麻未清醒者，去枕平卧，头偏向一侧，避免呕吐引起窒息，术后第2天予以头高脚低斜坡卧位，防止膈下脓肿，有利于呼吸。
4.4 观察切口有无渗血、渗液 及时发现腹腔出血，如腹胀明显可予以肛管排气，在术后第3天予温盐水20ml洗肠，促进肠蠕动，观察其肛门排气排便情况。
4.5 合理使用抗生素，防止菌群失调 由于长期联合使用抗生素，在使用中应注意抗生素的拮抗与协同作用，防止双重感染。
4.6 做好基础护理 术后的基础护理不容忽视，尤以皮肤护理更为重要，由于早产儿皮肤薄，长期卧床，故应每2h翻身1次，并按摩;大小便后，应及时抹洗，并在肛围涂上软膏，撒脱胶布时，应先用石蜡油打湿后再轻轻撕下，切勿强力撕下，以免皮肤破损，引起感染。
4.7 纠正水电解质失衡，保持内环境的稳定 由于吻合口远端小肠狭小、肠功能恢复较慢，需禁食时间长，持续静脉营养，必要时输入白蛋白，增强抗病能力，为术后伤口愈合打好基础。
4.8 进食时间 待肠蠕动真正恢复方可进奶，一般先进糖水，无明显呕吐时再进奶;进奶过早，可引起腹胀，导致切口崩裂，在恢复进奶时，指导母亲正确哺乳方法、姿势，喂奶后，竖抱起婴儿，轻拍其背部10～15min，并侧卧。
4.9 光照疗法 由于早产儿的血-脑屏障功能相对不完善，胆红素易造成神经系统损伤，采用光照疗法，防止胆红素的升高、胆红素脑病的发生。我们使用光照疗法时，灯管距患儿正面皮肤约35cm左右，裸体睡在中央，双眼佩带遮光眼罩，会阴部用长条尿布遮盖，照射时间6h，持续3～5天;禁止往患儿身上涂抹油剂，以免影响疗效;密切监测体温，保持患儿体温在36℃～37℃;温箱内四周围好布单，防止碰伤患儿四肢。光疗期间患儿易哭闹，易出汗，故光疗时水需要量增加全日总量的15%～20%，对于哭闹频繁、特别好动者可肌注鲁米那钠，既可减轻黄疸，又可减少体力消耗 [2，3] 。
5 出院指导
加强母亲营养，坚持母乳喂养，并添加VitE、钙剂，注意保温，注意餐具的卫生;注意大便消化情况，必要时加用助消化药品，可适当添加食品强化剂或者相应的强化食品;定期称体重、查血红蛋白;靠经口进食仍不能满足生长发育需要者，可长期采用完全肠道外营养疗法或“要素饮食”，后者属于符合人体需要的高浓缩的营养食品。
6 讨论
先天性肠闭锁在消化道畸形中并不少见。为新生儿时期肠梗阻常见原因之一，1500～2000个新生儿中可发生1例 [1] 。其病因是由于肠管先天性发育畸形，导致某段肠管缺如或肠管内腔有隔膜形成，发生肠管完全性梗阻称肠闭锁;包括十二指肠闭锁、小肠闭锁、结肠闭锁。其中以十二指肠闭锁为最常见;其主要症状为呕吐、腹胀、无便。通常经腹部X线片即可诊断，必要时行碘油上消化道造影或钡灌肠检查 [2] 。男性多于女性，其中低出生体重儿约占1/3。手术是治疗肠闭锁的唯一方法，而积极的术前护理、充分的术前准备以及精心的术中、术后护理是手术成功、提高肠闭锁患儿生存率的有力保证。
参考文献
1 张金哲，潘少川，黄澄如.实用小儿外科学.杭州:浙江科技出版社，2003，694.
2 李正，王慧贞，吉士俊.实用小儿外科学.北京:人民卫生出版社，2001，668.
3 张书锋，高小群.小儿外科危急症学.郑州:河南医科大学出版社，1996，68.
(编辑骄 阳)
作者单位:411104湖南省湘潭市妇幼保健院儿外科, 百拇医药(曾娟 谭艳琼)