胆囊切除手术后胆漏的原因及治疗
【摘要】 目的 重点探讨开腹胆囊切除术后并发胆漏的原因和治疗。 方法 回顾分析1995～2004年我院874例单纯开腹胆囊切除病例资料。 结果 有11例术后发生胆漏，其中6例行手术治疗。 结论 充分、有效的引流，解除远端梗阻是治疗胆漏的重要条件。
【关键词】 胆囊切除手术 胆漏
胆囊切除手术后胆漏是胆汁从胆管或其分支的裂口流向腹腔或体外，是一种常见并且严重的胆道手术后早期并发症 [1] 。常导致胆汁性腹膜炎、腹内脓肿、中毒性休克、多器官功能衰竭乃至死亡。我院自1995～2004年在874例单纯开腹胆囊切除病例中，有11例术后发生胆漏，其中6例行手术治疗。本文就其原因和治疗问题讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 847例开腹胆囊切除病例中，11例发生胆漏，发生率1.29%，再次手术6例，再手术率0.69%。其中男4例，女2例。平均年龄48.3岁。
1.2 术前原发病和手术方式 11例病人术前经B超检查结石性胆囊炎10例，胆囊息肉1例。均未发现有胆总管结石。急症手术4例，择期手术7例。手术取右肋缘下斜切口10例，取正中切口1例。术中先结扎胆囊管，切除胆囊者7例，逆行切除者4例。术后均放置乳胶引流管。
1.3 胆漏的诊断 本组病人术后当天观察到胆漏和漏量。术后每日腹腔内引流胆汁量均超过150ml，符合胆漏诊断标准。
1.4 术后处理 胆漏发生后，除补液、抗感染、支持等常规处理外，采取以下治疗措施:(1)引流通畅，无腹膜炎表现，采用非手术治疗。并密切观察病情变化和可能出现的并发症，做好再次手术的准备。11例病例中8例经过保守治疗，有4例于手术后7～10天胆漏停止，拔除引流管，痊愈出院。其余4例中，有3例行B超检查发现有胆总管远端梗阻(结石)。3例病人中有1例通过胆道镜取出结石，胆漏于取出结石后第10天停止。另外2例行急症手术取出结石。有1例保守治疗效果不佳。术后第3天再次手术。(2)存在胆汁性腹膜炎的胆漏病人，立即手术。3例病人手术后发现胆漏，有弥漫性腹膜炎，立即手术。(3)再次手术时，胆囊管残端结扎线松脱5例，术中损伤胆总管1例。
2 讨论
2.1 胆漏的原因分析 据文献报道 [2] ，单纯胆囊切除术后胆漏的发生率为0.51%～2.4%。从本组病人分析，胆囊术后胆漏的常见原因为:(1)胆囊管结扎不紧或忽略的远端梗阻。(2)胆囊床内的迷走胆管术中未被发现。(3)术中医源性副损伤。
2.2 治疗分析 [3，4] 胆漏量小，无腹膜炎表现的，可以考虑非手术治疗。治疗的原则是充分有效的引流和控制感染。合并下端胆总管结石梗阻的，可以首先试行胆道冲洗、胆道镜取石、ERCP。在引流通畅、有效、远端无梗阻时，胆漏是有可能闭合的。在治疗过程中，特别是早期，应密切观察病情变化和可能出现的并发症，做好随时再次手术的准备。
合并有胆汁性腹膜炎的病人，需立即手术。手术采用原切口，主要目的是解除梗阻，建立充分、有效的引流。在清理腹腔后仔细检查可能发生胆漏的地方，如胆囊床、右肝管、肝总管、胆总管。胆囊管结扎线滑脱或结扎不牢，重新结扎胆囊管可能成功。为使胆漏日后有愈合的可能，可在瘘口的近侧或远侧做T管引流，使胆汁充分引流，达到降低胆压和控制感染的目的。本组病人再次手术时发现胆总管结石和胆囊结石性质相同，属于继发性结石。导致漏诊及术中胆总管继发结石的原因与术中操作有关。据文献报道，术中顺逆结合法切除胆囊，可以大大减少此类情况的发生。
参考文献
1 裘华德.腹部外科再次手术，北京:人民卫生出版社，2004，108.
2 汤笃礼.胆囊切除术后早期再手术的一些问题.腹部外科，1990，3(2):60-62.
3 黄同义.顺逆结合法胆囊切除术式的应用.实用外科杂志，1988，8:207-208.
4 FarhaGJ，et al.Drainage in elective cholecystectomy.Am J Sury，1981，42:678.
(编辑一 坤)
作者单位:255300山东省淄博市中心医院普外科, 百拇医药(沈超)
【关键词】 胆囊切除手术 胆漏
胆囊切除手术后胆漏是胆汁从胆管或其分支的裂口流向腹腔或体外，是一种常见并且严重的胆道手术后早期并发症 [1] 。常导致胆汁性腹膜炎、腹内脓肿、中毒性休克、多器官功能衰竭乃至死亡。我院自1995～2004年在874例单纯开腹胆囊切除病例中，有11例术后发生胆漏，其中6例行手术治疗。本文就其原因和治疗问题讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 847例开腹胆囊切除病例中，11例发生胆漏，发生率1.29%，再次手术6例，再手术率0.69%。其中男4例，女2例。平均年龄48.3岁。
1.2 术前原发病和手术方式 11例病人术前经B超检查结石性胆囊炎10例，胆囊息肉1例。均未发现有胆总管结石。急症手术4例，择期手术7例。手术取右肋缘下斜切口10例，取正中切口1例。术中先结扎胆囊管，切除胆囊者7例，逆行切除者4例。术后均放置乳胶引流管。
1.3 胆漏的诊断 本组病人术后当天观察到胆漏和漏量。术后每日腹腔内引流胆汁量均超过150ml，符合胆漏诊断标准。
1.4 术后处理 胆漏发生后，除补液、抗感染、支持等常规处理外，采取以下治疗措施:(1)引流通畅，无腹膜炎表现，采用非手术治疗。并密切观察病情变化和可能出现的并发症，做好再次手术的准备。11例病例中8例经过保守治疗，有4例于手术后7～10天胆漏停止，拔除引流管，痊愈出院。其余4例中，有3例行B超检查发现有胆总管远端梗阻(结石)。3例病人中有1例通过胆道镜取出结石，胆漏于取出结石后第10天停止。另外2例行急症手术取出结石。有1例保守治疗效果不佳。术后第3天再次手术。(2)存在胆汁性腹膜炎的胆漏病人，立即手术。3例病人手术后发现胆漏，有弥漫性腹膜炎，立即手术。(3)再次手术时，胆囊管残端结扎线松脱5例，术中损伤胆总管1例。
2 讨论
2.1 胆漏的原因分析 据文献报道 [2] ，单纯胆囊切除术后胆漏的发生率为0.51%～2.4%。从本组病人分析，胆囊术后胆漏的常见原因为:(1)胆囊管结扎不紧或忽略的远端梗阻。(2)胆囊床内的迷走胆管术中未被发现。(3)术中医源性副损伤。
2.2 治疗分析 [3，4] 胆漏量小，无腹膜炎表现的，可以考虑非手术治疗。治疗的原则是充分有效的引流和控制感染。合并下端胆总管结石梗阻的，可以首先试行胆道冲洗、胆道镜取石、ERCP。在引流通畅、有效、远端无梗阻时，胆漏是有可能闭合的。在治疗过程中，特别是早期，应密切观察病情变化和可能出现的并发症，做好随时再次手术的准备。
合并有胆汁性腹膜炎的病人，需立即手术。手术采用原切口，主要目的是解除梗阻，建立充分、有效的引流。在清理腹腔后仔细检查可能发生胆漏的地方，如胆囊床、右肝管、肝总管、胆总管。胆囊管结扎线滑脱或结扎不牢，重新结扎胆囊管可能成功。为使胆漏日后有愈合的可能，可在瘘口的近侧或远侧做T管引流，使胆汁充分引流，达到降低胆压和控制感染的目的。本组病人再次手术时发现胆总管结石和胆囊结石性质相同，属于继发性结石。导致漏诊及术中胆总管继发结石的原因与术中操作有关。据文献报道，术中顺逆结合法切除胆囊，可以大大减少此类情况的发生。
参考文献
1 裘华德.腹部外科再次手术，北京:人民卫生出版社，2004，108.
2 汤笃礼.胆囊切除术后早期再手术的一些问题.腹部外科，1990，3(2):60-62.
3 黄同义.顺逆结合法胆囊切除术式的应用.实用外科杂志，1988，8:207-208.
4 FarhaGJ，et al.Drainage in elective cholecystectomy.Am J Sury，1981，42:678.
(编辑一 坤)
作者单位:255300山东省淄博市中心医院普外科, 百拇医药(沈超)