指导脑梗死患者进行功能训练的体会
自2003年12月以来，笔者对具有神经功能障碍的96例患者进行严格的功能训练，效果满意，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组病例共计96例，均经MRI或螺旋CT证实患有不同程度的脑梗死，并伴有不同程度的神经功能障碍，主要包括吞咽功能障碍、语言功能障碍、肢体活动障碍。男62例，女34例，年龄39～76岁，平均63岁，均为初次发病。经过功能训练，除5例生活不能自理外，余91例生活基本自理。
2 功能锻炼
2.1 功能锻炼的时间选择 目前一致认为康复应早期进行，越早机体功能恢复越好。研究提示:对脑卒中偏瘫患者早康复和晚康复效果完全不同 [1] 。因此，当患者病情稳定48h后，即可开始功能锻炼。
2.2 吞咽功能锻炼 吞咽功能障碍是脑梗死患者常见的合并症之一，其发生率高达16%～60% [2] ，主要表现为进食困难、呛咳和发音不清晰。患者可因摄入不足造成水电解质紊乱以及其他营养成分缺乏而导致消瘦，抵抗力下降，引起感染如呼吸道感染、泌尿系感染等。因此应及时解决患者的营养问题，防止营养失衡的发生。
2.2.1 间接吞咽训练 (1)改善咽反射训练:用冰湿生理盐水棉签反复刺激患者的软腭及咽后壁，增加咽后壁对刺激的敏感性;(2)闭锁声门训练:要求患者大声发“啊”音，这样可以有效地训练患者随意闭合声带，防止因声带未闭或闭合不全而引起的误咽;(3)声门上吞咽:这是一组训练动作，患者充分吸气，憋住，然后慢慢咽唾沫，再呼气，最后咳嗽，这种训练适用于咽下过程中容易引起误咽的患者。
2.2.2 直接进食训练 当患者有咽反射，随意咳嗽时，就可进行进食训练。(1)体位:应鼓励患者采取半坐位，保持头稍前倾。偏瘫患者可采取健侧在下的侧卧位，颈部稍前屈，另外，患者颈部向患侧旋转可减少咽部食物残留。(2)选择食物:训练用的食物应选择既容易在口腔内移动又不容易出现误咽的均质胶冻状或糊状食物，如面糊、香蕉、蛋羹等，还要照顾到患者的饮食习惯和营养素的搭配，逐渐过渡到进食、普通饮食。一般一口的进食量以1小匙为宜，进食速度不宜过快，时间不宜过长，每次以不超过15min为宜，要让患者反复吞咽，以减少误咽，餐后应保持坐位半小时以上，防止食物反流。
2.3 语言功能训练
2.3.1 对于完全性失语患者，开始时重点进行发音器官运动训练。(1)口唇的运动训练:指导患者练习鼓腮、抿嘴、吹蜡烛，反复进行，每天2次，每次10min;(2)舌的运动训练:首先指导患者将舌尽量往外伸，然后进行旋转运动，由慢到快，反复练习，直到运动灵活;(3)软腭抬高训练:将口张大，舌向外上翘，发出“啊”音，反复训练。当上述发音器官训练较为熟练时，就可开始着重练习单音字，如“啊”、“咿”、“哦”等，发音要准确，注意矫正患者的口型，可以采取示范的方法，指导患者对照镜子进行发音练习，用视觉矫正发音器官的错误，反复练习，直到准确无误。然后练习词组、短句，并练习简单的日常用语及对话。
2.3.2 对于不完全性失语的患者进行语言功能训练时，除进行发音器官运动训练外，还要进行如下训练:(1)口语训练;从单词短语、日常用语开始，反复练习，直到运用自如;(2)听力训练:将常用生活语言录音，并配以轻音乐，让患者反复听，并跟读，直到熟练掌握为止;(3)强化读写训练:每天2次，各用10min教患者从写阿拉伯数字开始，逐渐做简单的加减运算，写自己以及家人的姓名、日常用语，抄写报纸段落、编写小故事等，提高思维及语言表达能力。
2.3.3 非语言表达方式的功能训练 常用的非语言表达方式包括:点头、眨眼表示同意，闭眼、摇头表示反对，头痛时用手指指向额头，同时还可以配合手势、面部表情、躯体动作等。这些措施要求每一位医护人员都要了解，同时还要对陪护人员进行简要的培训，要求他们了解这些信号的含义。在进行语言康复训练过程中，护士应巧妙的附加体语，促进沟通和交流，减轻患者的心理负担 [3] 。
2.4 肢体功能训练
2.4.1 被动训练 对于肢体完全瘫痪的患者，应早期进行肢体功能的被动训练:防止肌肉萎缩、关节畸形、足下垂。(1)保持肢体功能位置:当患者处于仰卧时，瘫痪侧上肢垫高超过肩部，上肢伸直，掌心向外呈轻度外展旋位，手握纱布卷;膝下放小枕，腿外侧放沙袋防止腿外展外旋;足底放足板;随翻身变动体位半仰卧位、侧卧位和半俯卧位;(2)按摩:按摩时应轻柔有节律，用力均匀适当，每次10～20min，每日2～3次;(3)关节的运动对于完全性瘫痪患者，关节的被动运动尤为重要，它对于患者以后的肢体运动功能恢复和防止关节畸形具有重要意义。活动时应按关节活动或进行被动运动，由健则到患侧、由近端到远端、由大关节至小关节、动作由粗到细，循序渐进，注意各方向活动到位，力量适度，防止因用力过猛造成关节脱位或韧带损伤。对肘、指、踝关节活动要特别注意，因这些部位最容易发生强直、应多做运动，每次每个关节每个方向活动5～6下，3～5次/d [4] 。
2.4.2 主动功能训练 恢复期为患病后1～3周，此期应采取多种康复方法，协调综合地进行治疗 [4] 。(1)床上训练:患者采取双手交叉握拳，以健手带动患肢进行伸肘、抬肩，旋转手腕、手指等动作。将健足伸入患肢下面，带动患足屈膝，髋，并做简单的旋转动作，动作幅度要适当;(2)起坐训练:利用摇床或采用背后垫枕头等方法使患者半坐于床上，每日2～3次，每次20～30min，逐渐过渡到双手握住床档或系于床尾的绳子坐起，直到独立稳坐床上;(3)站立训练:开始站立时，护士应在患者患侧保护，患者站于床旁，身体重心放于健侧，双手扶床档或其它固定不动的物品，时间由数分钟开始，逐渐增加到10～20min。逐渐脱离扶持物，徒手站立，并做双手及躯体的左右摆动、屈膝、弯腰、捡东西等动作，为行走做好准备;(4)行走训练:当患者能站稳10～15min，且无疲劳感时，即可开始步行训练 [5] 。步行时可先练习原地踏步，护士站立于患者患侧。患者健手扶手杖或床栏、墙壁等，先迈患肢，向患侧移动重心，护士辅助患肢支撑重力，再迈健肢，完成一步行周期;(5)步行训练:患者由原地踏步到缓慢行走，平地走稳后，即可逐渐摆脱辅助，过渡到独立行走。在进行站立及行走过程中，要加强安全保护，防止意外伤害。
3 讨论
由于社会经济的发展，人民医疗保健水平的提高，老年人所占的人口比例不断增加，人口老龄化已经成为21世纪的一个重要问题。老年期的患病率，特别是脑血管发病率，随着年龄的增长而增长。脑血管疾病(脑卒中)是目前人类疾病的三大死亡原因之一，其中脑梗死约占脑卒中的80%，存活者中50%～70%的患者遗留瘫痪、失语等严重残疾，给社会和家庭带来沉重的负担 [6] 。因此，对于脑梗死合并各种功能障碍的患者，在积极治疗原发病的同时，早期进行功能锻炼，有利于降低神经功能障碍的严重程度，最大限度的恢复其生活自理和劳动能力、提高其生存质量、降低致残率、减轻家庭和社会的负担。
参考文献
1 刁利华.脑病患者康复的研究及护理进展.中华护理杂志，2000，35(3):177.
2 赵振彪.吞咽障碍康复有招.健康报，2003，8:20.
3 张玉莲，王亚谊，王倩.脑血管疾病致失语病人的护理.护理学杂志，2001，16(5):297.
4 夏四元，余庆英，郑良成.脑卒中病人的康复护理和生活质量研究.护理学杂志，2001，16(3):185.
5 王冈景.急性脑梗塞早期运动功能康复的探讨.齐鲁护理杂志，2003，9(1):13.
6 王维治.神经病学.北京:人民卫生出版社，2002，122-130.
(编辑子 涵)
作者单位:256610山东省滨州市人民医院, 百拇医药(逯兆英)
1 临床资料
本组病例共计96例，均经MRI或螺旋CT证实患有不同程度的脑梗死，并伴有不同程度的神经功能障碍，主要包括吞咽功能障碍、语言功能障碍、肢体活动障碍。男62例，女34例，年龄39～76岁，平均63岁，均为初次发病。经过功能训练，除5例生活不能自理外，余91例生活基本自理。
2 功能锻炼
2.1 功能锻炼的时间选择 目前一致认为康复应早期进行，越早机体功能恢复越好。研究提示:对脑卒中偏瘫患者早康复和晚康复效果完全不同 [1] 。因此，当患者病情稳定48h后，即可开始功能锻炼。
2.2 吞咽功能锻炼 吞咽功能障碍是脑梗死患者常见的合并症之一，其发生率高达16%～60% [2] ，主要表现为进食困难、呛咳和发音不清晰。患者可因摄入不足造成水电解质紊乱以及其他营养成分缺乏而导致消瘦，抵抗力下降，引起感染如呼吸道感染、泌尿系感染等。因此应及时解决患者的营养问题，防止营养失衡的发生。
2.2.1 间接吞咽训练 (1)改善咽反射训练:用冰湿生理盐水棉签反复刺激患者的软腭及咽后壁，增加咽后壁对刺激的敏感性;(2)闭锁声门训练:要求患者大声发“啊”音，这样可以有效地训练患者随意闭合声带，防止因声带未闭或闭合不全而引起的误咽;(3)声门上吞咽:这是一组训练动作，患者充分吸气，憋住，然后慢慢咽唾沫，再呼气，最后咳嗽，这种训练适用于咽下过程中容易引起误咽的患者。
2.2.2 直接进食训练 当患者有咽反射，随意咳嗽时，就可进行进食训练。(1)体位:应鼓励患者采取半坐位，保持头稍前倾。偏瘫患者可采取健侧在下的侧卧位，颈部稍前屈，另外，患者颈部向患侧旋转可减少咽部食物残留。(2)选择食物:训练用的食物应选择既容易在口腔内移动又不容易出现误咽的均质胶冻状或糊状食物，如面糊、香蕉、蛋羹等，还要照顾到患者的饮食习惯和营养素的搭配，逐渐过渡到进食、普通饮食。一般一口的进食量以1小匙为宜，进食速度不宜过快，时间不宜过长，每次以不超过15min为宜，要让患者反复吞咽，以减少误咽，餐后应保持坐位半小时以上，防止食物反流。
2.3 语言功能训练
2.3.1 对于完全性失语患者，开始时重点进行发音器官运动训练。(1)口唇的运动训练:指导患者练习鼓腮、抿嘴、吹蜡烛，反复进行，每天2次，每次10min;(2)舌的运动训练:首先指导患者将舌尽量往外伸，然后进行旋转运动，由慢到快，反复练习，直到运动灵活;(3)软腭抬高训练:将口张大，舌向外上翘，发出“啊”音，反复训练。当上述发音器官训练较为熟练时，就可开始着重练习单音字，如“啊”、“咿”、“哦”等，发音要准确，注意矫正患者的口型，可以采取示范的方法，指导患者对照镜子进行发音练习，用视觉矫正发音器官的错误，反复练习，直到准确无误。然后练习词组、短句，并练习简单的日常用语及对话。
2.3.2 对于不完全性失语的患者进行语言功能训练时，除进行发音器官运动训练外，还要进行如下训练:(1)口语训练;从单词短语、日常用语开始，反复练习，直到运用自如;(2)听力训练:将常用生活语言录音，并配以轻音乐，让患者反复听，并跟读，直到熟练掌握为止;(3)强化读写训练:每天2次，各用10min教患者从写阿拉伯数字开始，逐渐做简单的加减运算，写自己以及家人的姓名、日常用语，抄写报纸段落、编写小故事等，提高思维及语言表达能力。
2.3.3 非语言表达方式的功能训练 常用的非语言表达方式包括:点头、眨眼表示同意，闭眼、摇头表示反对，头痛时用手指指向额头，同时还可以配合手势、面部表情、躯体动作等。这些措施要求每一位医护人员都要了解，同时还要对陪护人员进行简要的培训，要求他们了解这些信号的含义。在进行语言康复训练过程中，护士应巧妙的附加体语，促进沟通和交流，减轻患者的心理负担 [3] 。
2.4 肢体功能训练
2.4.1 被动训练 对于肢体完全瘫痪的患者，应早期进行肢体功能的被动训练:防止肌肉萎缩、关节畸形、足下垂。(1)保持肢体功能位置:当患者处于仰卧时，瘫痪侧上肢垫高超过肩部，上肢伸直，掌心向外呈轻度外展旋位，手握纱布卷;膝下放小枕，腿外侧放沙袋防止腿外展外旋;足底放足板;随翻身变动体位半仰卧位、侧卧位和半俯卧位;(2)按摩:按摩时应轻柔有节律，用力均匀适当，每次10～20min，每日2～3次;(3)关节的运动对于完全性瘫痪患者，关节的被动运动尤为重要，它对于患者以后的肢体运动功能恢复和防止关节畸形具有重要意义。活动时应按关节活动或进行被动运动，由健则到患侧、由近端到远端、由大关节至小关节、动作由粗到细，循序渐进，注意各方向活动到位，力量适度，防止因用力过猛造成关节脱位或韧带损伤。对肘、指、踝关节活动要特别注意，因这些部位最容易发生强直、应多做运动，每次每个关节每个方向活动5～6下，3～5次/d [4] 。
2.4.2 主动功能训练 恢复期为患病后1～3周，此期应采取多种康复方法，协调综合地进行治疗 [4] 。(1)床上训练:患者采取双手交叉握拳，以健手带动患肢进行伸肘、抬肩，旋转手腕、手指等动作。将健足伸入患肢下面，带动患足屈膝，髋，并做简单的旋转动作，动作幅度要适当;(2)起坐训练:利用摇床或采用背后垫枕头等方法使患者半坐于床上，每日2～3次，每次20～30min，逐渐过渡到双手握住床档或系于床尾的绳子坐起，直到独立稳坐床上;(3)站立训练:开始站立时，护士应在患者患侧保护，患者站于床旁，身体重心放于健侧，双手扶床档或其它固定不动的物品，时间由数分钟开始，逐渐增加到10～20min。逐渐脱离扶持物，徒手站立，并做双手及躯体的左右摆动、屈膝、弯腰、捡东西等动作，为行走做好准备;(4)行走训练:当患者能站稳10～15min，且无疲劳感时，即可开始步行训练 [5] 。步行时可先练习原地踏步，护士站立于患者患侧。患者健手扶手杖或床栏、墙壁等，先迈患肢，向患侧移动重心，护士辅助患肢支撑重力，再迈健肢，完成一步行周期;(5)步行训练:患者由原地踏步到缓慢行走，平地走稳后，即可逐渐摆脱辅助，过渡到独立行走。在进行站立及行走过程中，要加强安全保护，防止意外伤害。
3 讨论
由于社会经济的发展，人民医疗保健水平的提高，老年人所占的人口比例不断增加，人口老龄化已经成为21世纪的一个重要问题。老年期的患病率，特别是脑血管发病率，随着年龄的增长而增长。脑血管疾病(脑卒中)是目前人类疾病的三大死亡原因之一，其中脑梗死约占脑卒中的80%，存活者中50%～70%的患者遗留瘫痪、失语等严重残疾，给社会和家庭带来沉重的负担 [6] 。因此，对于脑梗死合并各种功能障碍的患者，在积极治疗原发病的同时，早期进行功能锻炼，有利于降低神经功能障碍的严重程度，最大限度的恢复其生活自理和劳动能力、提高其生存质量、降低致残率、减轻家庭和社会的负担。
参考文献
1 刁利华.脑病患者康复的研究及护理进展.中华护理杂志，2000，35(3):177.
2 赵振彪.吞咽障碍康复有招.健康报，2003，8:20.
3 张玉莲，王亚谊，王倩.脑血管疾病致失语病人的护理.护理学杂志，2001，16(5):297.
4 夏四元，余庆英，郑良成.脑卒中病人的康复护理和生活质量研究.护理学杂志，2001，16(3):185.
5 王冈景.急性脑梗塞早期运动功能康复的探讨.齐鲁护理杂志，2003，9(1):13.
6 王维治.神经病学.北京:人民卫生出版社，2002，122-130.
(编辑子 涵)
作者单位:256610山东省滨州市人民医院, 百拇医药(逯兆英)