胸部损伤187例临床分析
胸部损伤是临床上常见的损伤性疾病，可引起不同程度的呼吸循环功能紊乱，甚至危及生命。因此掌握胸部损伤的诊治原则，可使更多的危重病人获得救治的机会，我院1999～2003年共收治187例胸部损伤，现分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组187例中，男165例，女22例，年龄8～79岁，其中20～45岁145例(占77.5%)。
1.2 损伤分类 本组中闭合性损伤169例，开放性损伤18例。肋骨骨折181例，其中右侧86例，左侧75例，双侧20例。胸壁软组织挫伤72例。本组发生气胸69例，血胸50例，血气胸35例，双侧血气胸9例，合并症76例，其中合并休克者35例。
1.3 治疗 163例气胸、血胸、血气胸病人中，行闭式引流96例，1次或再次胸穿32例，未行胸穿或闭式引流者28例。急诊开胸探查10例，其中胸廓内动脉断裂结扎1例，肺破裂修补术2例，肋间血管破裂结扎及膈肌破裂修补术3例，心脏损伤手术4例，合并其他部位损伤手术33例，其中脾破裂切除12例，肝修补术4例，肠修补术4例，四肢骨折内固定术11例，颅脑损伤手术2例。
1.4 治疗结果 本组死亡6例，约占3.2%，余均治愈出院，平均住院18天。
2 讨论
本组187例中，急诊开胸探查10例，约占5.3%，合并其它部位损伤手术33例，约占17.6%，可见正确的非手术治疗是极其重要的。
2.1 维持呼吸道通畅 因为胸部损伤后常有呼吸道分泌物及血液的阻塞，引起肺不张、肺炎等并发症，对清醒病人，应在镇痛的同时，鼓励病人咳痰及深呼吸，对昏迷病人出现紫绀及呼吸窘迫征象，或病人清醒而无力咳痰而出现紫绀及呼吸窘迫征象者，应果断行鼻气管内插管或气管切开，以防止并发症的发生。本组4例双侧多发性肋骨骨折并血气胸病人，早期行气管切开应用呼吸机辅助呼吸，得以抢救成功。
2.2 张力性气胸，开放性气胸 这类伤情一般通过临床检查即可确诊。处理原则是先对伤情作紧急处理，再进行其他检查。对张力性气胸先以粗针头在伤侧第二肋间锁骨中线处插入减压或直接作闭式引流，对开放性气胸立即用厚敷料封闭伤口，再作闭式引流。
2.3 血胸的处理 少量的无症状的血胸可进行观察，对中等量以上血胸宜及早作闭式引流，这样不但可改善呼吸循环，同时可以观察单位时间出血量。若闭式引流血量每小时超过200ml，持续3h以上，说明胸腔内持续大量出血，应进行剖胸手术探查。
2.4 心脏损伤的处理 胸部损伤中心前区部位的锐器伤应高度怀疑心脏损伤。对有典型的Beck三联征(低血压、高静脉压和听诊心音微弱)，心包压塞诊断明确，生命体征微弱，应该在快速复苏的同时急诊剖胸探查 [1] 。本组4例心脏损伤病人中均为心前区锐器伤，急诊CT检查示心包积血，急行剖胸探查证实2例为右心室破裂予以修补，2例为心包破裂积血予以开窗引流，得以挽救生命。
2.5 合并损伤处理的时机 在急诊处理时须根据胸部损伤及合并伤的轻重缓急，决定处理顺序。原则上首先采取措施，尽快恢复已紊乱的心肺功能。再施行其他手术。(1)凡胸损伤有胸壁浮动和张力性气胸者，应迅速有效处理后再处理合并损伤，本组死亡病例中，1例系多发性损伤，在处理过程中，病人死于张力性气胸，这种惨痛教训应引以为戒。(2)对中等量以上血胸或肺压缩超过1/3的气胸，同时伴有腹腔脏器损伤或严重颅脑损伤，在作胸腔闭式引流的同时，积极进行必要的检查和应有的处理。(3)有肢体或他处骨折者，可在纠正休克和胸部损伤处理并病情稳定后再作相应处理。
参考文献
1 王洲，刘凡英，刘相燕.11例胸部锐器伤致心脏破裂的诊治.中华心胸外科杂志，2004，20:29.
(编辑林 嘉)
作者单位:255100山东省淄博市淄川区医院外一科, 百拇医药(赵民刚 张德梁)
1 临床资料
1.1 一般资料 本组187例中，男165例，女22例，年龄8～79岁，其中20～45岁145例(占77.5%)。
1.2 损伤分类 本组中闭合性损伤169例，开放性损伤18例。肋骨骨折181例，其中右侧86例，左侧75例，双侧20例。胸壁软组织挫伤72例。本组发生气胸69例，血胸50例，血气胸35例，双侧血气胸9例，合并症76例，其中合并休克者35例。
1.3 治疗 163例气胸、血胸、血气胸病人中，行闭式引流96例，1次或再次胸穿32例，未行胸穿或闭式引流者28例。急诊开胸探查10例，其中胸廓内动脉断裂结扎1例，肺破裂修补术2例，肋间血管破裂结扎及膈肌破裂修补术3例，心脏损伤手术4例，合并其他部位损伤手术33例，其中脾破裂切除12例，肝修补术4例，肠修补术4例，四肢骨折内固定术11例，颅脑损伤手术2例。
1.4 治疗结果 本组死亡6例，约占3.2%，余均治愈出院，平均住院18天。
2 讨论
本组187例中，急诊开胸探查10例，约占5.3%，合并其它部位损伤手术33例，约占17.6%，可见正确的非手术治疗是极其重要的。
2.1 维持呼吸道通畅 因为胸部损伤后常有呼吸道分泌物及血液的阻塞，引起肺不张、肺炎等并发症，对清醒病人，应在镇痛的同时，鼓励病人咳痰及深呼吸，对昏迷病人出现紫绀及呼吸窘迫征象，或病人清醒而无力咳痰而出现紫绀及呼吸窘迫征象者，应果断行鼻气管内插管或气管切开，以防止并发症的发生。本组4例双侧多发性肋骨骨折并血气胸病人，早期行气管切开应用呼吸机辅助呼吸，得以抢救成功。
2.2 张力性气胸，开放性气胸 这类伤情一般通过临床检查即可确诊。处理原则是先对伤情作紧急处理，再进行其他检查。对张力性气胸先以粗针头在伤侧第二肋间锁骨中线处插入减压或直接作闭式引流，对开放性气胸立即用厚敷料封闭伤口，再作闭式引流。
2.3 血胸的处理 少量的无症状的血胸可进行观察，对中等量以上血胸宜及早作闭式引流，这样不但可改善呼吸循环，同时可以观察单位时间出血量。若闭式引流血量每小时超过200ml，持续3h以上，说明胸腔内持续大量出血，应进行剖胸手术探查。
2.4 心脏损伤的处理 胸部损伤中心前区部位的锐器伤应高度怀疑心脏损伤。对有典型的Beck三联征(低血压、高静脉压和听诊心音微弱)，心包压塞诊断明确，生命体征微弱，应该在快速复苏的同时急诊剖胸探查 [1] 。本组4例心脏损伤病人中均为心前区锐器伤，急诊CT检查示心包积血，急行剖胸探查证实2例为右心室破裂予以修补，2例为心包破裂积血予以开窗引流，得以挽救生命。
2.5 合并损伤处理的时机 在急诊处理时须根据胸部损伤及合并伤的轻重缓急，决定处理顺序。原则上首先采取措施，尽快恢复已紊乱的心肺功能。再施行其他手术。(1)凡胸损伤有胸壁浮动和张力性气胸者，应迅速有效处理后再处理合并损伤，本组死亡病例中，1例系多发性损伤，在处理过程中，病人死于张力性气胸，这种惨痛教训应引以为戒。(2)对中等量以上血胸或肺压缩超过1/3的气胸，同时伴有腹腔脏器损伤或严重颅脑损伤，在作胸腔闭式引流的同时，积极进行必要的检查和应有的处理。(3)有肢体或他处骨折者，可在纠正休克和胸部损伤处理并病情稳定后再作相应处理。
参考文献
1 王洲，刘凡英，刘相燕.11例胸部锐器伤致心脏破裂的诊治.中华心胸外科杂志，2004，20:29.
(编辑林 嘉)
作者单位:255100山东省淄博市淄川区医院外一科, 百拇医药(赵民刚 张德梁)