低分子肝素治疗不稳定型心绞痛临床观察
【摘要】 目的 探讨低分子肝素对不稳定型心绞痛(UA)的临床疗效。 方法 将90例同期UA患者随机分成两组，其中44例予低分子肝素(LMWH)治疗(观察组)，其余46例予复方丹参注射液治疗(对照组)，两组均单用或联合应用β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)，静滴硝酸甘油或口服消心痛。观察心绞痛发作次数、常规心电图∑ST、Holtel缺血总时间及副作用发生率。 结果 观察组治疗期间无急性心肌梗死(AMI)及死亡发生，对照组发生AMI4例，严重心律失常4例，观察组效果明显优于对照组，两组比较差异有显著性(P<0.05)。对血小板、出血时间、凝血酶原时间、凝血时间、血浆纤维蛋白原均无显著影响(P>0.05)。 结论 LMWH治疗UA效果良好，而且安全可靠。
【关键词】 低分子肝素 心绞痛 不稳定型
不稳定型心绞痛(UA)是临床常见的急性冠脉综合征，极易发展为急性心肌梗死(AMI)或心脏性猝死。其治疗目的是缓解心绞痛，降低心血管事件的发生。近年来我们采用低分子肝素(LMWH)治疗UA，取得良好疗效。现将有关资料报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年1月～2003年12月因冠心病UA在本院住院的90例患者，男54例，女36例;年龄45～85岁，中位年龄68岁。均符合2000年中华医学会心血管病学分会制定的标准。除外AMI、心功能不全、严重原发性高血压、肝肾功能不全、出血性疾病等抗凝治疗禁忌证。将90例患者随机分成观察组和对照组。观察组男29例、女15例，中位年龄67岁;对照组男35例，女11例，中位年龄68岁。两组年龄、性别及有关影响因素差异无显著性(P均>0.05)。
1.2 治疗方法 观察组选用国产LMWH5000U皮下注射，1次/d，连续7天;对照组予复方丹参注射液12ml加入5%GS或0.9%NS250ml(糖尿病患者)静脉滴注，1次/d，两组治疗开始均同时口服肠溶阿司匹林100mg，1次/d，连续7天。在治疗上两组均单用或联合应用β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)，静滴硝酸甘油或口服消心痛。
1.3 观察指标 观察治疗前后心绞痛发作次数、常规心电图(12导联)∑ST(12导联st压低数值总和)及Holtel缺血总时间。观察治疗前后AMI及猝死的发生，观察血小板计数(Plt)、出血时间(BT)、凝血酶原时间(PT)、凝血时间(CT)、血浆纤维蛋白(Fib)、出血并发症、药物过敏或其他反应。
1.4 统计学方法 组内治疗前后比较采用自身t检验，同期组间比较采用成组t检验。
2 结果
2.1 心肌缺血情况 观察组治疗期间无AMI及死亡发生，对照组有4例AMI和4例严重心律失常发生，两组比较差异有显著性(P<0.05)。观察组治疗后心绞痛发作次数、∑ST、Holter缺血总时间均显著改善，与对照组比较差异有显著性(P<0.05)。详见表1、表2及表3。
表1 两组患者治疗前后心绞痛发作情况比较 (略)
表2 两组患者治疗前后常规心电图ST情况(略)
表3 两组患者治疗前后Holter缺血总时间情况(略)
2.2 实验室指标 两组治疗前与治疗后(7天)Plt、BT、PT、CT、Fib无显著变化(P>0.05)，详见表4。
2.3 副作用 观察组有5例患者皮下注射部位出现少量瘀斑，停药后好转。对照组有7例患者恶心、呕吐、头痛，两组比较差异无显著性(P>0.05)。
表4 两组患者治疗前与治疗后(7d)实验室指标比较 (略)
3 讨论
UA是冠状动脉粥样斑块破裂、血小板粘附、聚集、释放血小板因子、凝血系统活化，诱发腔内不完全阻塞性血栓形成 [1] 。
LMWH是肝素通过解聚和分离所得，除具备普通肝素的抗凝血酶Ⅲ、保护血管内皮、防止血小板粘附等药物作用外，与普通肝素相比:(1)LMWH具有明显的抗Xa因子活性，而抗凝血酶作用弱。抗Xa:抗Ⅱa约为4∶1～2∶1，因而在产生相同的抗凝作用时，LMWH并发出血少。(2)蛋白结合率低，在体内不易被清除，作用时间长，生物利用度好，半衰期较普通肝素明显延长 [2] 。(3)LMWH较普通肝素对凝血机制有更好的灭活作用，更好的生物活性作用和药代动力学作用 [3] 。
研究表明，LMWH对UA或非Q波心梗患者可减少死亡，减少心梗和复发性UA及出血的复合危险 [4] 。一项对3171例UA或非Q波心梗的研究显示 [5] :LMWH1mg/kg，每12h1次皮下注射，14天后主要终点事件(UA复发、MI或死亡)，比用普通肝素更低(16.6%vs19.7%，P=0.02)，且30天后仍有意义。30天后LMWH组需要冠脉重建术者比普通肝素组更低(27%vs32.2%，P<0.01)。两组中严重出血无差异，但LMWH组少量出血增多(11.9%vs7.2%，P<0.01)。Gody等 [6] 研究显示:LMWH组比普通肝素组静息性心绞痛再发减少(23%vs47.5%，P<0.05)，普通肝素治疗的UA或非Q波MI患者心血管事件发生的危险是接受LMWH患者的3倍。目前，虽然多数研究认为 [7] :若无禁忌证用药期间无需特殊监护，但实际上增加药物剂量，抗Ⅱa活性药物也增加，即增加了出血危险。
本研究结果显示，LMWH治疗UA患者，能使心绞痛发作次数减少，心电图及动态心电图心肌缺血明显改善，与治疗前及对照组比较差异均有显著性(P<0.05);观察组治疗无AMI及死亡发生，对照组有4例AMI和4例严重心律失常发生，两组比较差异有显著性(P<0.05);观察组效果明显优于对照组，而Plt、BT、PT、CT、Fib与治疗前及对照组比较差异无显著性(P>0.05)。可见，LMWH能迅速缓解老年人UA的症状，降低心血管事件的发生率，出血副作用轻，安全可靠。
参考文献
1 Kikeboen KA.Unstable angina pectoris pathogeoeis treatment and prog-nosis.Tidsskr Nor Laegeforen，1995，115k(27):3376.
2 胡大一，许俊堂.不稳定型心绞痛、急性非Q波心肌梗死不同抗栓疗法的对比研究.中华心血管病杂志，2000，28(1):19.
3 李娅莉，李晓春.不稳定型心绞痛的治疗进展.临床荟萃，2001，16(1):38.
4 Kauw FH，Cleophas TJ，Kalmansohn RB.Low molecular weight heparins better than unfractionated heparin in unstable coronary artery disease?Unstable angina pectoris/non-Qwave infection a partly outpatient clin-ic condition?Int J Clin Pharmabol Ther，1998，36:392.
5 Demers C.ESSENCE trial results:breaking new ground，efficacy and safely of subcutaneous enoxaparin in non-Q wave coronary events.Can J Cardiol，1998，14:15.
6 Gody I，Herrera C，Zapata C，et al.Comparison of low molecular weight heparin and unfractionated heparin in treatment of nustable angina.Rev Med Chil，1998，126:259.
7 杨筱玮.低分子肝素的临床研究现状，国外医学·内科学分册，1999，26(9):395.
(编辑子 萱)
作者单位:246001安徽省安庆市宜城医院内科, 百拇医药(何同林)
【关键词】 低分子肝素 心绞痛 不稳定型
不稳定型心绞痛(UA)是临床常见的急性冠脉综合征，极易发展为急性心肌梗死(AMI)或心脏性猝死。其治疗目的是缓解心绞痛，降低心血管事件的发生。近年来我们采用低分子肝素(LMWH)治疗UA，取得良好疗效。现将有关资料报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年1月～2003年12月因冠心病UA在本院住院的90例患者，男54例，女36例;年龄45～85岁，中位年龄68岁。均符合2000年中华医学会心血管病学分会制定的标准。除外AMI、心功能不全、严重原发性高血压、肝肾功能不全、出血性疾病等抗凝治疗禁忌证。将90例患者随机分成观察组和对照组。观察组男29例、女15例，中位年龄67岁;对照组男35例，女11例，中位年龄68岁。两组年龄、性别及有关影响因素差异无显著性(P均>0.05)。
1.2 治疗方法 观察组选用国产LMWH5000U皮下注射，1次/d，连续7天;对照组予复方丹参注射液12ml加入5%GS或0.9%NS250ml(糖尿病患者)静脉滴注，1次/d，两组治疗开始均同时口服肠溶阿司匹林100mg，1次/d，连续7天。在治疗上两组均单用或联合应用β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)，静滴硝酸甘油或口服消心痛。
1.3 观察指标 观察治疗前后心绞痛发作次数、常规心电图(12导联)∑ST(12导联st压低数值总和)及Holtel缺血总时间。观察治疗前后AMI及猝死的发生，观察血小板计数(Plt)、出血时间(BT)、凝血酶原时间(PT)、凝血时间(CT)、血浆纤维蛋白(Fib)、出血并发症、药物过敏或其他反应。
1.4 统计学方法 组内治疗前后比较采用自身t检验，同期组间比较采用成组t检验。
2 结果
2.1 心肌缺血情况 观察组治疗期间无AMI及死亡发生，对照组有4例AMI和4例严重心律失常发生，两组比较差异有显著性(P<0.05)。观察组治疗后心绞痛发作次数、∑ST、Holter缺血总时间均显著改善，与对照组比较差异有显著性(P<0.05)。详见表1、表2及表3。
表1 两组患者治疗前后心绞痛发作情况比较 (略)
表2 两组患者治疗前后常规心电图ST情况(略)
表3 两组患者治疗前后Holter缺血总时间情况(略)
2.2 实验室指标 两组治疗前与治疗后(7天)Plt、BT、PT、CT、Fib无显著变化(P>0.05)，详见表4。
2.3 副作用 观察组有5例患者皮下注射部位出现少量瘀斑，停药后好转。对照组有7例患者恶心、呕吐、头痛，两组比较差异无显著性(P>0.05)。
表4 两组患者治疗前与治疗后(7d)实验室指标比较 (略)
3 讨论
UA是冠状动脉粥样斑块破裂、血小板粘附、聚集、释放血小板因子、凝血系统活化，诱发腔内不完全阻塞性血栓形成 [1] 。
LMWH是肝素通过解聚和分离所得，除具备普通肝素的抗凝血酶Ⅲ、保护血管内皮、防止血小板粘附等药物作用外，与普通肝素相比:(1)LMWH具有明显的抗Xa因子活性，而抗凝血酶作用弱。抗Xa:抗Ⅱa约为4∶1～2∶1，因而在产生相同的抗凝作用时，LMWH并发出血少。(2)蛋白结合率低，在体内不易被清除，作用时间长，生物利用度好，半衰期较普通肝素明显延长 [2] 。(3)LMWH较普通肝素对凝血机制有更好的灭活作用，更好的生物活性作用和药代动力学作用 [3] 。
研究表明，LMWH对UA或非Q波心梗患者可减少死亡，减少心梗和复发性UA及出血的复合危险 [4] 。一项对3171例UA或非Q波心梗的研究显示 [5] :LMWH1mg/kg，每12h1次皮下注射，14天后主要终点事件(UA复发、MI或死亡)，比用普通肝素更低(16.6%vs19.7%，P=0.02)，且30天后仍有意义。30天后LMWH组需要冠脉重建术者比普通肝素组更低(27%vs32.2%，P<0.01)。两组中严重出血无差异，但LMWH组少量出血增多(11.9%vs7.2%，P<0.01)。Gody等 [6] 研究显示:LMWH组比普通肝素组静息性心绞痛再发减少(23%vs47.5%，P<0.05)，普通肝素治疗的UA或非Q波MI患者心血管事件发生的危险是接受LMWH患者的3倍。目前，虽然多数研究认为 [7] :若无禁忌证用药期间无需特殊监护，但实际上增加药物剂量，抗Ⅱa活性药物也增加，即增加了出血危险。
本研究结果显示，LMWH治疗UA患者，能使心绞痛发作次数减少，心电图及动态心电图心肌缺血明显改善，与治疗前及对照组比较差异均有显著性(P<0.05);观察组治疗无AMI及死亡发生，对照组有4例AMI和4例严重心律失常发生，两组比较差异有显著性(P<0.05);观察组效果明显优于对照组，而Plt、BT、PT、CT、Fib与治疗前及对照组比较差异无显著性(P>0.05)。可见，LMWH能迅速缓解老年人UA的症状，降低心血管事件的发生率，出血副作用轻，安全可靠。
参考文献
1 Kikeboen KA.Unstable angina pectoris pathogeoeis treatment and prog-nosis.Tidsskr Nor Laegeforen，1995，115k(27):3376.
2 胡大一，许俊堂.不稳定型心绞痛、急性非Q波心肌梗死不同抗栓疗法的对比研究.中华心血管病杂志，2000，28(1):19.
3 李娅莉，李晓春.不稳定型心绞痛的治疗进展.临床荟萃，2001，16(1):38.
4 Kauw FH，Cleophas TJ，Kalmansohn RB.Low molecular weight heparins better than unfractionated heparin in unstable coronary artery disease?Unstable angina pectoris/non-Qwave infection a partly outpatient clin-ic condition?Int J Clin Pharmabol Ther，1998，36:392.
5 Demers C.ESSENCE trial results:breaking new ground，efficacy and safely of subcutaneous enoxaparin in non-Q wave coronary events.Can J Cardiol，1998，14:15.
6 Gody I，Herrera C，Zapata C，et al.Comparison of low molecular weight heparin and unfractionated heparin in treatment of nustable angina.Rev Med Chil，1998，126:259.
7 杨筱玮.低分子肝素的临床研究现状，国外医学·内科学分册，1999，26(9):395.
(编辑子 萱)
作者单位:246001安徽省安庆市宜城医院内科, 百拇医药(何同林)