循证医学与骨科临床实践
【摘要】 近年来，循证医学在医学研究领域中已经得到日益广泛的应用。本文就循证医学的概念、循证医学与传统医学的区别，以及如何将骨科实践与循证医学有机结合进行了阐述。
【关键词】 循证医学 概念 骨科 实践
随着多学科的发展和交叉，如今的骨科已经取得了令人瞩目的进步。同时，也使的现代骨科教育面临着新的矛盾和难题。传统的经验教育模式由于自身条件的局限性，已经不能适应现代骨科发展的需要和要求，取而代之的是一种医学临床实践的新模式———循证医学(Evidence-Based Medicine，EBM)，它必将在医学哲学和实践发挥日益重要的作用 [1] 。
1 什么是循证医学
著名临床流行病学家Davidsackett教授 [2] 将EMB定义为“慎重、准确和明智地应用能获得的最好研究依据来确定患者的治疗措施”。EBM是近年来国际上在临床医学领域迅速兴起的一种新趋势。其核心思想是医疗决策(即病人的处理、治疗指南和医疗政策的制定等)应在现有最好的临床研究依据基础上做出，同时也重视结合个人的临床经验。EBM的哲学思想起源于19世纪中叶，强调任何医疗决策的制定应遵循和应用科学证据。在疾病的诊断和治疗过程中，应将个人的专业知识与现有的最好研究证据、病人的选择结合起来进行综合考虑，为每位患者做出最佳的医疗决策。
循证医学是临床流行病学和现代信息学与临床医学结合的典范。它的研究结果直接为临床治疗、临床科研和卫生决策提供信息指导。EBM适用于包括诊断、治疗及预防等各个医学领域。EBM企图经过有计划的宣教使临床医师更好的应用现代最新成果作出治疗决策，改善患者预后。要求临床医师在掌握传统技能及良好的专业基础上，能准确认识患者所面临的问题，了解解决问题所需的信息;采用先进手段进行高效检索，选择最佳相关研究;运用循证医学原则判断信息的有效性，言简意骇地总结文章内容与优劣;引用最新、最佳成果解决问题，此过程即批判的评估训练(critical appraisal exercise) [3] 。
另外，EBM对传统医学的临床教育提出了极大的挑战。我国的高等教育工作长期存在教学内容比较陈旧、教学方法比较死板、人才培养模式比较单一的问题。我国培养的大学生基础理论和基本训练较好，但创造精神和创造能力不足是很大的弱点。同时，传统的医学教育使我们现有的知识和临床技能随着时间的飞逝而逐渐过时。Ransey等 [4] 发现医学生掌握新知识的情况与从医学院毕业的年限之间呈显著负相关关系。虽然临床医师常常通过参加一些继续教育项目，来提高临床技能和更新知识结构，而传统式的教育模式，尽管在短期内可以暂现效果，终究不能在根本上改变临床医师的实践行为，从而提升临床诊疗水平，使得医疗质量提高。
2 循证医学与传统医学的区别
循证医学对传统医学带来了冲击，根本在于两者对指导实践的基础设想的差异。在传统医学临床教育观念指导下，以个人经验为主，医生根据自己的实践经验、高年资医师的指导、教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来处理病人。其主要的特征是 [3] :把通过非系统观察得到的临床经验作为判断患者预后、疗效及评价诊疗方法的可靠依据;仅仅运用疾病的发病机制和病理生理学原理来指导临床实践;主观认为传统的医学培训方法即可评价新的诊疗方法;把熟练的技能与临床经验当作指导实践的基础。
循证医学要求临床医师应善于查证和独立评估原始文献，给患者提供最佳治疗。采用信息技术与逻辑方法查询、选择、评估、运用最新原始文献的技能是循证医学的重要组成部分。
循证医学认为 [3] :临床经验及其相关技能是成为一名合格医师的基础，但临床实践的许多方面还不能、将来也不能得到充分验证，当缺乏系统的观察时，必须审慎诠释得自临床经验的信息;积累经验和掌握疾病的发病机制是必要的，但直觉和不严谨的临床经验或病理生理学的基础理论不能作为指导临床实践的全部依据，而强调来自经系统研究得到的最佳证据，仅依据病理生理学原理进行诊治，也可能犯错误;掌握正确评价证据的方法，对正确认识和引用某些文献的研究结论至关重要。
所以，在实施医疗行为时必须遵循EBM的原则，拥有坚实的临床基础，敏锐的洞察力，及时发现临床实践过程中的出现问题和总结成功经验，不断更新专业知识，严格地评估不断出现的新知识和新的知识成果，并辩证运用于临床实践。
3 循证医学与临床骨科教学
骨科是一个历史悠久的学科，尤其是骨伤病患一直伴随着人类与自然界的抗争过程中。在历史上几次产业革命，都对骨科的发展产生了深远的影响。现代骨科是一个多学科交织的专业，比如运用生物力学的原理，我们可以解释骨折的修复机制;运用分子生物学知识，我们可以提高对骨肿瘤的诊断、治疗的合理性和准确性，及预后情况。随着近几十年来基础医学(生物力学、组织工程学等)的飞速发展，使骨科临床医生常常要面对许多新的理论及治疗方法的选择，而以前在经验医学模式下形成的观点又受到新的挑战，以致于不同医院、甚至同一医院的不同医生对相同病例的处理观念有时竟相反。再加上骨科病人多需要较长随访时间才能获得准确结果以及病人功能恢复评定的特殊性等特点，常使一些新疗法的结果在早、中、晚期呈现不同表现，由于主观和客观功能评定的差异，使许多文献的结果无法进行比较等，都使骨科学与其他学科相比更具有特殊性，更迫切需要一种准确的临床方法来验证结果。EBM的发展给我们带来了希望，它在目前所产生的影响是不可估量的。我们应该在骨科教学中始终贯彻循证医学。
3.1 确定需要解决的临床问题 在临床实践的过程中，我们每天都会遇到许多的有关疾病诊断、治疗及预后的问题，同时随着时间的增长，还会面临更多、更新的难题，这些都是我们经历成长过程中必然会遇到的。例如，Pilon骨折是骨上最常见的关节内骨折之一，约占全身骨折总数的3.92% [5] ，其中Pilon骨折约占胫骨骨折的1%～10% [6] 。因其并发症多，病废率高，至今仍是临床上处理起来比较棘手的病症。如何正确地诊断这一类型的骨折，确定治疗方案，以及治疗的预后是一直困扰着临床医生的难题，也就是循证医学中所指的提出问题。
3.2 检索有关医学文献 在提出问题以后，需要根据提出问题的种类和领域，应用现代信息技术(最主要是互联网)查找有关真实、系统、完整、最新和最全面的资料和文献，以获得临床决策的证据。目前，临床研究证据大体可分为两类，即原始证据和二级研究证据。通常研究者发表的论著都属于原始证据;而对多个原始研究结果进行综合分析而获得的研究结论，如Cochrane系统评价、Meta分析、文献综述等均属于二级研究证据。在提出问题后，制定查询的方案，本着先易后难的原则，根据关键词、研究领域、时间期 限、资料种类等进行查询。
3.3 严格评价有关文献 指采用了足够的防止偏倚的措施，保证了结果真实性的、以病人为中心的临床研究证据。包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等各方面的研究。动物实验等基础研究的依据固然重要，但其主要作用是为进一步的临床研究提供依据和假说。临床人体研究的作用则是证实动物实验提出的假说，为临床决策提供依据。Howden [7] 将关于治疗研究的证据按质量及可靠程度可简要分为五级(可靠性依次降低):一级:所有随机对照试验(RCT)的系统评价/Meta分析;二级:单个的样本量足够的RCT;三级:设有对照组但未用随机方法分组的研究;四级:无对照的系列病例观察;五级:专家意见。循证医学认为RCT的系统评价或RCT的结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据(金标准)。在没有这些金标准的情况下，可依次使用其他依据，但应明确其可靠性降低。
3.4 选择最佳的临床研究成果，用于临床实践 通过前述的治疗结局和决策的分析，综合所有的最佳相关临床试验研究信息，系统和全面地评估研究结果，经统计学处理制定出循证结论报告根据患者的特定自身条件，有计划、有步骤地用于临床，将反馈信息校正该报告而逐步形成临床实践指导准则，不断在临床实践中进行检验。
3.5 通过实践提高专业水平 循证医学已经广泛的应用于医疗卫生各个方面，产生了如循证医疗、循证诊断、循证决策等，运用于临床各学科。一切医疗行为包括临床医疗、护理、预防、卫生经济、卫生决策、医疗教育等无不以科研所取得的科学证据为基础，从而指导临床实践，提高专业水平 [8] 。毋庸置疑，循证医学是21世纪临床医学发展的趋势，EBM来源于临床实践，并对现代临床医学实践产生巨大的推动作用。EBM临床教育新观念的引入将是必然趋势。循证医学教育模式的采用，对促进EBM的进一步发展，提高临床医生的技能，改进病人的医疗将产生重大的影响。
参考文献
1 Editoral.Evidence-Based medicine，in its place.Lancet，1995，346:785.
2 张鸣明，刘鸣编译.循证医学的概念和起源.华西医学，1998，13(3):26.
3 Evidence-Based Medicine Working Group.Evidence-based medicine:a new approach to teaching the practice of medicine.JAMA，1992，268:2420-2425.
4 Ransey PG，Carline JD，Inui Ts.Changes over time in the knowledge base of practicing internists.JAMA，1991，266:1103-1107.
5 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学，北京:人民军医出版社，1991，717.
6 Ruedi TP，Augower M.Fracture of the lower and the tibia in to the an-kle joint.Injury，1969，1:92.
7 Howden CW.For what condition is there evidence-based justification for treatment of helicobacter pylori infection.Gastroenterology，1997，113(suppl6):107-112.
8 张美，陈站海，等.循证医学发展概述及如何参与循证医学.辽宁中医学院学报，2000，4(2):241-242.
(编辑黄 杰)
作者单位:400037重庆第三军医大学新桥医院骨科, http://www.100md.com(罗刚 李娜 周跃)
【关键词】 循证医学 概念 骨科 实践
随着多学科的发展和交叉，如今的骨科已经取得了令人瞩目的进步。同时，也使的现代骨科教育面临着新的矛盾和难题。传统的经验教育模式由于自身条件的局限性，已经不能适应现代骨科发展的需要和要求，取而代之的是一种医学临床实践的新模式———循证医学(Evidence-Based Medicine，EBM)，它必将在医学哲学和实践发挥日益重要的作用 [1] 。
1 什么是循证医学
著名临床流行病学家Davidsackett教授 [2] 将EMB定义为“慎重、准确和明智地应用能获得的最好研究依据来确定患者的治疗措施”。EBM是近年来国际上在临床医学领域迅速兴起的一种新趋势。其核心思想是医疗决策(即病人的处理、治疗指南和医疗政策的制定等)应在现有最好的临床研究依据基础上做出，同时也重视结合个人的临床经验。EBM的哲学思想起源于19世纪中叶，强调任何医疗决策的制定应遵循和应用科学证据。在疾病的诊断和治疗过程中，应将个人的专业知识与现有的最好研究证据、病人的选择结合起来进行综合考虑，为每位患者做出最佳的医疗决策。
循证医学是临床流行病学和现代信息学与临床医学结合的典范。它的研究结果直接为临床治疗、临床科研和卫生决策提供信息指导。EBM适用于包括诊断、治疗及预防等各个医学领域。EBM企图经过有计划的宣教使临床医师更好的应用现代最新成果作出治疗决策，改善患者预后。要求临床医师在掌握传统技能及良好的专业基础上，能准确认识患者所面临的问题，了解解决问题所需的信息;采用先进手段进行高效检索，选择最佳相关研究;运用循证医学原则判断信息的有效性，言简意骇地总结文章内容与优劣;引用最新、最佳成果解决问题，此过程即批判的评估训练(critical appraisal exercise) [3] 。
另外，EBM对传统医学的临床教育提出了极大的挑战。我国的高等教育工作长期存在教学内容比较陈旧、教学方法比较死板、人才培养模式比较单一的问题。我国培养的大学生基础理论和基本训练较好，但创造精神和创造能力不足是很大的弱点。同时，传统的医学教育使我们现有的知识和临床技能随着时间的飞逝而逐渐过时。Ransey等 [4] 发现医学生掌握新知识的情况与从医学院毕业的年限之间呈显著负相关关系。虽然临床医师常常通过参加一些继续教育项目，来提高临床技能和更新知识结构，而传统式的教育模式，尽管在短期内可以暂现效果，终究不能在根本上改变临床医师的实践行为，从而提升临床诊疗水平，使得医疗质量提高。
2 循证医学与传统医学的区别
循证医学对传统医学带来了冲击，根本在于两者对指导实践的基础设想的差异。在传统医学临床教育观念指导下，以个人经验为主，医生根据自己的实践经验、高年资医师的指导、教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来处理病人。其主要的特征是 [3] :把通过非系统观察得到的临床经验作为判断患者预后、疗效及评价诊疗方法的可靠依据;仅仅运用疾病的发病机制和病理生理学原理来指导临床实践;主观认为传统的医学培训方法即可评价新的诊疗方法;把熟练的技能与临床经验当作指导实践的基础。
循证医学要求临床医师应善于查证和独立评估原始文献，给患者提供最佳治疗。采用信息技术与逻辑方法查询、选择、评估、运用最新原始文献的技能是循证医学的重要组成部分。
循证医学认为 [3] :临床经验及其相关技能是成为一名合格医师的基础，但临床实践的许多方面还不能、将来也不能得到充分验证，当缺乏系统的观察时，必须审慎诠释得自临床经验的信息;积累经验和掌握疾病的发病机制是必要的，但直觉和不严谨的临床经验或病理生理学的基础理论不能作为指导临床实践的全部依据，而强调来自经系统研究得到的最佳证据，仅依据病理生理学原理进行诊治，也可能犯错误;掌握正确评价证据的方法，对正确认识和引用某些文献的研究结论至关重要。
所以，在实施医疗行为时必须遵循EBM的原则，拥有坚实的临床基础，敏锐的洞察力，及时发现临床实践过程中的出现问题和总结成功经验，不断更新专业知识，严格地评估不断出现的新知识和新的知识成果，并辩证运用于临床实践。
3 循证医学与临床骨科教学
骨科是一个历史悠久的学科，尤其是骨伤病患一直伴随着人类与自然界的抗争过程中。在历史上几次产业革命，都对骨科的发展产生了深远的影响。现代骨科是一个多学科交织的专业，比如运用生物力学的原理，我们可以解释骨折的修复机制;运用分子生物学知识，我们可以提高对骨肿瘤的诊断、治疗的合理性和准确性，及预后情况。随着近几十年来基础医学(生物力学、组织工程学等)的飞速发展，使骨科临床医生常常要面对许多新的理论及治疗方法的选择，而以前在经验医学模式下形成的观点又受到新的挑战，以致于不同医院、甚至同一医院的不同医生对相同病例的处理观念有时竟相反。再加上骨科病人多需要较长随访时间才能获得准确结果以及病人功能恢复评定的特殊性等特点，常使一些新疗法的结果在早、中、晚期呈现不同表现，由于主观和客观功能评定的差异，使许多文献的结果无法进行比较等，都使骨科学与其他学科相比更具有特殊性，更迫切需要一种准确的临床方法来验证结果。EBM的发展给我们带来了希望，它在目前所产生的影响是不可估量的。我们应该在骨科教学中始终贯彻循证医学。
3.1 确定需要解决的临床问题 在临床实践的过程中，我们每天都会遇到许多的有关疾病诊断、治疗及预后的问题，同时随着时间的增长，还会面临更多、更新的难题，这些都是我们经历成长过程中必然会遇到的。例如，Pilon骨折是骨上最常见的关节内骨折之一，约占全身骨折总数的3.92% [5] ，其中Pilon骨折约占胫骨骨折的1%～10% [6] 。因其并发症多，病废率高，至今仍是临床上处理起来比较棘手的病症。如何正确地诊断这一类型的骨折，确定治疗方案，以及治疗的预后是一直困扰着临床医生的难题，也就是循证医学中所指的提出问题。
3.2 检索有关医学文献 在提出问题以后，需要根据提出问题的种类和领域，应用现代信息技术(最主要是互联网)查找有关真实、系统、完整、最新和最全面的资料和文献，以获得临床决策的证据。目前，临床研究证据大体可分为两类，即原始证据和二级研究证据。通常研究者发表的论著都属于原始证据;而对多个原始研究结果进行综合分析而获得的研究结论，如Cochrane系统评价、Meta分析、文献综述等均属于二级研究证据。在提出问题后，制定查询的方案，本着先易后难的原则，根据关键词、研究领域、时间期 限、资料种类等进行查询。
3.3 严格评价有关文献 指采用了足够的防止偏倚的措施，保证了结果真实性的、以病人为中心的临床研究证据。包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等各方面的研究。动物实验等基础研究的依据固然重要，但其主要作用是为进一步的临床研究提供依据和假说。临床人体研究的作用则是证实动物实验提出的假说，为临床决策提供依据。Howden [7] 将关于治疗研究的证据按质量及可靠程度可简要分为五级(可靠性依次降低):一级:所有随机对照试验(RCT)的系统评价/Meta分析;二级:单个的样本量足够的RCT;三级:设有对照组但未用随机方法分组的研究;四级:无对照的系列病例观察;五级:专家意见。循证医学认为RCT的系统评价或RCT的结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据(金标准)。在没有这些金标准的情况下，可依次使用其他依据，但应明确其可靠性降低。
3.4 选择最佳的临床研究成果，用于临床实践 通过前述的治疗结局和决策的分析，综合所有的最佳相关临床试验研究信息，系统和全面地评估研究结果，经统计学处理制定出循证结论报告根据患者的特定自身条件，有计划、有步骤地用于临床，将反馈信息校正该报告而逐步形成临床实践指导准则，不断在临床实践中进行检验。
3.5 通过实践提高专业水平 循证医学已经广泛的应用于医疗卫生各个方面，产生了如循证医疗、循证诊断、循证决策等，运用于临床各学科。一切医疗行为包括临床医疗、护理、预防、卫生经济、卫生决策、医疗教育等无不以科研所取得的科学证据为基础，从而指导临床实践，提高专业水平 [8] 。毋庸置疑，循证医学是21世纪临床医学发展的趋势，EBM来源于临床实践，并对现代临床医学实践产生巨大的推动作用。EBM临床教育新观念的引入将是必然趋势。循证医学教育模式的采用，对促进EBM的进一步发展，提高临床医生的技能，改进病人的医疗将产生重大的影响。
参考文献
1 Editoral.Evidence-Based medicine，in its place.Lancet，1995，346:785.
2 张鸣明，刘鸣编译.循证医学的概念和起源.华西医学，1998，13(3):26.
3 Evidence-Based Medicine Working Group.Evidence-based medicine:a new approach to teaching the practice of medicine.JAMA，1992，268:2420-2425.
4 Ransey PG，Carline JD，Inui Ts.Changes over time in the knowledge base of practicing internists.JAMA，1991，266:1103-1107.
5 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学，北京:人民军医出版社，1991，717.
6 Ruedi TP，Augower M.Fracture of the lower and the tibia in to the an-kle joint.Injury，1969，1:92.
7 Howden CW.For what condition is there evidence-based justification for treatment of helicobacter pylori infection.Gastroenterology，1997，113(suppl6):107-112.
8 张美，陈站海，等.循证医学发展概述及如何参与循证医学.辽宁中医学院学报，2000，4(2):241-242.
(编辑黄 杰)
作者单位:400037重庆第三军医大学新桥医院骨科, http://www.100md.com(罗刚 李娜 周跃)