甲状腺的解剖位置临近喉返神经(recurrent laryngeal nerve，RLN)和喉上神经(superior laryngeal nerve，SLN)。甲状腺手术时常会引起两神经的损伤。喉上神经损伤出现的症状和体征多较轻微，而喉返神经损伤则可出现严重后果。所以，甲状腺手术时要特别重视和保护好这两条神经。本文重点探讨喉返神经的损伤因素、损伤避免意见和损伤后处理。

     1 RLN的生理解剖

    RLN位于甲状腺的后正中部位，主干粗1～3mm，在甲状腺后旁侧行进时多变，经甲状软骨下角入喉壁。它含有支配真声带展肌的运动纤维，一旦一侧RLN被切断，就出现音嘶。但最终能经健侧RLN支配的声带对其代偿，仍能有效地发音。这是一种非生理性的，伤后的音调和音色已不会恢复至原样。双侧RLN损伤，声带内收造成呼吸道梗阻，需急诊做气管切开。双侧损伤造成永久性失音。

    1.1 RLN的胚胎发音 胚胎早期，原来从迷走神经分出平行走向喉壁的喉上神经，在胚胎发育进程中，头颈部血管系统逐渐向胸腔移动，形成RLN(Ayala LA1977) [1] 。左侧RLN向后绕过主动脉，右侧RLN向后绕过锁骨下动脉。99%RLN上行中位于气管食管穴中，86%行走于气管旁 [2] 。石美鑫统计RLN走于气管食管穴中占65% [3] 。

    1.2 RLN的多变行向 Skandalakis(1976)经102例尸解统计了多变行向的比例 [2] (见图1)。除以上已说明的2种多见的走向外尚有位于食管旁侧，占11%，进入甲状腺实质占8%。

    图1 RLN的4种走向

    1.3 RLN与甲状腺下动脉的关系 RLN与甲状腺下动脉分叉的关系:(1)穿过下动脉分叉中;(2)经过分叉后;(3)经过分叉前。Beangid JM统计左右RLN与甲状腺下动脉分叉关系是右RLN以穿入甲状腺下动脉分叉为多，占47%～50%;左RLN经分叉后面上返为多，占50%～55%(见图2)。右侧RLN行走在甲状腺下动脉前的占25%～33%，在其后行走的占18%～25%;左侧RLN进入甲状腺下动脉分叉的占33%，在分叉前经过的占11%～12%。

    图2 RLN与甲状腺下动脉分叉的关系

    图3 RLN与甲状腺下动脉的5种关系

    2.1 NRLN的生理解剖由来 当右锁骨下动脉由于胚胎解剖变异从主动脉弓分出时 ......