脑电双频谱指数监测下的静脉麻醉在宫颈锥切的临床应用
【摘要】 目的 将静脉麻醉应用于宫颈锥切手术，评价不同的静脉麻醉给药方式的镇静深度与脑电双频谱指数(BIS)之间的关系，并对分次给药与连续给药的临床效果进行比较。 方法 选择行宫颈锥切手术患者60例，随机分为2组，每组30例。第一组为持续给药组，比较不同Ramsay分级与BIS值生命体征变化之间的关系。第二组为间断静脉给药组，静脉分次给予异丙酚，并监测BIS值的变化，将两组BIS值变化、麻醉效果、药物用量及不良反应进行比较。 结果 (1)第一组:在Ramsay4级时的BIS为78.5±4.6，生命体征平稳，其HR，MAP，RRS，SpO 2 与Ramsay2级比较差异无显著性(P>0.05);与Ramsay5级、6级比较差异有显著性(P<0.01)。(2)一、二两组给药方式麻醉效果相似，用药量基本相同，但后组BIS值有波动，且病人偶有术中体动，不利于手术操作。 结论 两组给药方法均能达到满意的镇静效果，持续给药组BIS值更平稳，BIS值与Ramsay分级具有较好的线性关系，BIS值显示在辅助局部麻醉下Ramsay镇静4级时最为适宜。
关键词 异丙酚静脉输注 脑电双频谱指数 镇静
Clinical application of bispectral index under tiva in cervical conication
Zou Liang，Sun Li
Chinese Union Medical University，Beijing100021.
【Abstract】 Objective Propofol is a new intravenous anesthetic agent.Because of its high clearance and high lipid solubility，it doesn't cause storing up in long-time using，and it is using more and more extensively inTIVA，In this study TIVA was used in cervical conization，to evaluate the relationship between deepness of anesthesia and BIS and the difference of effect in continuous infusion in contrast to bolus infusion.Methods 60female patients，aged23～45weight50～70kgwith no psychological problem undergoing cervical conization under local anesthesia，is random-ly divided into2groups，After local anesthesia one group using continuous infusion of propofol，The other using bolus infusion.In the same time monitored by BIS and HR MAP SpO 2 RRS，recording the anesthetic effect.quantity of drug.side effect.Results (1)In Groupe1the index BIS is78.5±4.6when ramsay degree is4，the life status is steady，there is no obvious difference between degree2and degree4in HR MAP SpO 2 RRS，(P>0.05).But there is obvious defference between degree4and degree5.6(P<0.01).(2)The anesthetic effects are almost the same，howev-er the patients show body movement during surgery.the BIS index also shows fluctuation.this is not good to operation.Conclusion Following the beginning of propofol infusion the hypnotic degree is linealy related to the BIS index，un-der local anesthesia Ramsy4is the best degree for this kind of operation，in this degree the patients'life status are steady，and there are few complications.Under bolus infusion，some patients show restlessness，Our suggestion is con-tinuous infusion is more suitable and convinient.
Key words TIVA BIS calm
监护麻醉是指在一些诊断或治疗操作中使用静脉辅助药物达到镇静、抗焦虑和遗忘作用，以及用于辅助局部或区域麻醉。局部麻醉复合静脉麻醉可以增强麻醉效果。以往宫颈癌患者的手术我院基本采用硬膜外麻醉或全身麻醉，硬膜外麻醉有时会发生穿破硬脑膜等并发症，且术中病人紧张、术后需平卧并可伴有头痛、恶心、呕吐等症状。全身麻醉成本高且麻醉过程长，易导致手术室污染，病人术后恢复慢。异丙酚静脉麻醉(TIA)与脑电双频谱指数(BIS)是一种全新的静脉麻醉方法和麻醉深度监测手段，将其联合应用于局部麻醉患者镇静的临床研究少有报道。笔者旨在在观察局部麻醉复合异丙酚静脉输注镇静麻醉的不同镇静分级时，异丙酚输注速度的设定及与BIS值、生命体征的关系，为临床应用提供参考。
1 对象和方法
1.1 对象 选择无心、脑、肝、肾合并症的ASA1～2级、择期行宫颈锥切手术的患者60例，年龄23～45岁(平均年龄34岁)，体重50～72kg(平均体重60Kg)。术前均无精神、神志障碍，采用随机数字表法，随机两组，每组30例，第一组为持续静脉给药组，第二组为间断静脉给药组。
1.2 麻醉方法 入室后嘱患者闭眼5min，用脑电双频谱仪(制造商美国aspect medical system inc公司，型号A-2000)记录基线BIS值，用hp监护仪连续监测HR，SpO 2 ，MAP，RRS，ECG，首先给予咪唑安定(徐州恩华制药有限公司商品名力月西，剂量5mg/ml)0.05mg/kg，静脉连接TIA装置(制造商美国贝朗，型号871851/2)，闭式面罩给氧，手术开始前10min首先1%利多卡因1～2ml静注，然后10～15s内给异丙酚(英国AstraZeneca制造200mg/20ml/支)冲击量1mg/kg，一组开启TIA系统，输注速度维持在6mg/kg;第二组每隔5min给与0.5mg/kg。宫颈周围阻滞麻醉局麻药为1%利多卡因加1/200000肾上腺素。
1.3 监测 BIS值、HR，SpO 2 ，MAP，RRS，ECG每2min记录上述生命指标。同时记录不良反应:下颌松弛、舌根后坠需要托下颌，比较其发生率。
1.4 镇静效果评估 采用Ramsay镇静分级标准分为6级:a1级烦躁不安;b2级安静合作定向准确;c3级仅对指令有反应;d4级入睡，轻扣眉间反应敏捷;e5级入睡，轻扣眉间反应迟钝;f6级入睡对刺激无反应。其中2级以下为轻度镇静、4级以上为深度镇静。由专人负责评价并记录，逐渐增加输注速度直至Ramsay分级达到深度镇静6级水平，期间当Ramsay分级大于5级，下颌松弛需要托起下颌，此时将输注速度递减至4级，并维持这一深度。若患者烦躁、多语和四肢乱动，则将Ramsay分级加深至5级。在每步镇静分级处观测以上指标和不良反应，于术前4min停药。
1.5 统计方法 Ramsay分级与BIS关系采用pearson相关分析，两组之间比较以及Ramsay各分级之间比较，采用t检验进行统计学分析。Ramsay分级之间舌下坠比较采用X 2 检验。
2 结果
2.1 Ramsay分级与BIS相关关系 持续组与间断组Ram-say分级与BIS值有很好的相关性，间断组R 2 =0.96(P=0.002);持续组R 2 =0.95((P=0.006)。回归方程及相关系数见图1。
图1 持续组Ramsay分级与BIS值的相关性
图2 间断组Ramsay分级与BIS值的相关性
2.2 BIS值比较 见表1。
表1 组一、组二不同Ramsay分级时BIS值比较(略)
组一:Ramsay不同分级时及对应的BIS值，显示Ram-say2级的BIS值明显高于3、4、5、6、级，4级的BIS值明显高于5、6级，差异有显著性(P<0.001)。组二结果与组一相似，见图2。
2.3 不同分级时对呼吸循环功能的影响 见表2。
表2 Ramsay分级与生命指标的关系(略)
组一: * 2级与5、6级相比较，2级HR，MAP及RRS明显高于5、6级，差异显著(HR P<0.001;MAP P<0.001;RRS P<0.001)， ** 4级与5、6级差异亦有显著性意义(HR P<0.001;MAP P<0.05;RRS P<0.01)， # 2级与4级比较差异无显著性(P>0.05)。组二结果与组一相似。2.4 舌后坠发生例数 见表3。
表3 组一、组二不同ramsay分级时舌后坠发生例数(略)
组一30例患者中有3例(10%)Ramsay镇静4级出现下颌松弛、舌根后坠需托下颌。镇静加深至5级有8例(26%)、加深至6级有12例(40%)出现舌根后坠、下颌松弛，与2、3、4级比较差异有非常显著性(X 2 =17.50P<0.001)。此时减慢输注速度到4级镇静水平，30例患者术后询问术中知晓者为2例，但无法重复术中事件。术后恶心1例。组二结果相似。
.5 组一、组二比较 见表4。
表4 不同麻醉方式相关指标比较麻醉方式(略)
两组间麻醉效果基本相似，手术时间、术后清醒时间、用药量两组差异无显著性(P值分别为:P>0.1，P>0.5，P>0.5)。但组一病人术中较平稳，手术医生满意度较高，BIS值相对稳定。
3 讨论
异丙酚药代动力学研究发现其体内过程符合三室开放模型。此药为一种新的非巴比妥类药，起效快，诱导平稳，静注后11s神志消失，维持4～5min，t1/2α为2.5min，t1/2β为23.6min [1] 。这为异丙酚TIA快速调节血药浓度奠定了基础。此药给药最佳途经为持续输注，为了达到血药浓度3～4μg/ml，使用4阶段式:即前20s内首次剂量1mg/kg，接下来10min内170μg/(kg·min)，下一个10min内130μg/(kg·min)，维持剂量100μg/(kg·min)。也可以首次剂量1～2mg/kg，接下来150～200μg/(kg·min)，逐渐递减到100μg/(kg·min)，短小手术，输注速度快些，长时间手术，要合用笑气且速度控制在100～150μg/(kg·min)。与阿片类药合用于全静脉麻醉时，输注速度相同。这时阿芬太尼首次剂量10～25μg/kg维持剂量0.5～1μg/(kg·min)芬太尼首次剂量2～5μg/kg维持剂量0.025～0.075μg/(kg·min)苏芬太尼首次剂量0.2～0.5μg/kg维持剂量0.005～0.03μg/(kg·min)。雷米芬太尼首次剂量1μg/kg维持剂量0.1～0.4μg/(kg·min)，在全静脉麻醉时，异丙酚用量与年龄成负相关 [2～4] 。咪唑安定是常用的苯二氮类药，肌肉注射起效时间为5～15min，0.5～1h达峰效应，持续时间为2h，静脉注射起效时间为2.8min持续时间为20～30min。主要用于小儿术前用药，静脉输注镇静，静脉麻醉诱导。在平衡麻醉中此药用于镇静催眠用，苯二氮类药与阿片类联合使用其麻醉与意识消失作用是协同而不是相加。咪唑安定首次剂量0.05～0.1mg/kg，芬太尼首次剂量2～5μg/kg，阿芬太尼首次剂量10～25μg/kg;咪唑安定维持剂量0.25～1μg/(kg·min)，芬太尼维持剂量0.03～0.06μg/(kg·min)，阿芬太尼维持剂量0.5～1.5μg/(kg·min)。如果同时合用笑气，苯二氮类药与阿片类剂量都相应减少。心脏外科手术时阿片类剂量增加 [5，6] 。镇静、遗忘和抗焦虑是咪唑安定等苯二氮类药的公认药理学物性，但其镇静和遗忘作用可持续至术后阶段，这是不必要的。异丙酚和咪唑安定合用，可利用异丙酚恢复快的优点，而咪唑安定又降低了术中记忆和焦躁不安。Taylor等在局麻施行45～55min门诊手术病人中，用不同速度25～120μg/(kg·min)输注异丙酚提供镇静作用，采用随机双盲法，在注射局麻药之前给病人静注咪唑安定2mg明 显增强其镇静作用，降低了术中焦虑和对术中疼痛过程的记忆 [7] 。重要的是咪唑安定不影响异丙酚镇静作用后的快速恢复，也不增加其副作用。静脉麻醉常采用单次静脉注入法、持续静脉输注法和靶控输注方法。单次静脉注入法是按体重单次静脉注入某种静脉麻醉药，但麻醉时间有限，对手术时间较长者需要重复注药。这种注药方法的主要问题是药物在体内随时间呈指数衰减，不能维持麻醉药的有效浓度，血药浓度波动很大。由于不同药物的血浆与效应部位药物浓度发生平衡的时间不同，血浆浓度在峰值时容易产生副作用，血药浓度低时又不能满足临床要求。这不仅难以维持麻醉的稳定性，重复给药后血药浓度的波动较大，不良反应发生率增加，长时间麻醉还很容易引起药物的蓄积而导致麻醉后效应时间延长，如清醒延迟、呼吸抑制等。尤其在复合用药时，给药的时机是很难掌握的。持续静脉输注法是根据病人的情况，将静脉麻醉药按一定剂量和速度以微量泵持续静脉输入。如果要达到稳态浓度则需要4～5倍的分布半衰期时间，使麻醉诱导时间明显延长。有的药物随着输注时间的延长，清除的速率减慢，血药浓度也逐渐升高，产生蓄积作用。而且很难根据病人的反应和手术刺激强度随时调节血药浓度。靶控输注法(Target Controlled Infusion，TCl)是指在输注静脉麻醉药时，应用药代动力学和药效动力学原理，通过调节目标或靶位(血浆或效应部位)的药物浓度来控制或维持麻醉在适当的深度，以满足临床要求的一种静脉给药方法。其特点是当静脉全麻药在血中浓度达到满意时，药液输注速度自动调节，无需再调控，从而避免计算输注速度，使静脉麻醉使用更方便，易于调控 [8～11] 。监护麻醉是指在一些诊断或治疗操作中使用静脉辅助药物达到镇静、抗焦虑和遗忘作用，以及用于辅助局部或区域麻醉。监护麻醉相对于硬膜外麻醉起效快，病人紧张时间短，且操作技术要求低，术后病人恢复活动时间短，术后不适明显减少如下肢麻木，恶心呕吐，如能解决锥切术后出血问题，则可大大缩短住院时间，减少住院费用 [12] 。通常宫颈锥切需全麻下进行，但缺点是浪费大，气管插管可引起术后咽痛咽炎，麻醉后恶心呕吐寒颤，吸入性麻醉药物还会造成环境污染。硬膜外麻醉则会导致操作副损伤，术后需平卧，局麻药还会引起毒性反应。本研究应用单次静脉注入法、持续静脉输注法，结果显示间断给药静脉麻醉和持续静脉给药都可获得理想的麻醉镇静效果，并且呼吸循环均较稳定，尤其是在Ramsay分级4级时，间断与持续给药两种方式药物使用量相同，但间断给药组病人术中BIS值波动大，术中躁动例数较多，但是没有统计学意义。异丙酚TIA系统用于局麻患者镇静起效迅速可靠，具有精度高，可控性良好，结合脑电双频谱指数BIS值，对患者镇静深度易于控制和掌握，对血流动力学及呼吸功能在适宜的镇静深度时影响较小等特点。EEG一直以来作为监测麻醉深度的有效方法其原因:它代表突触后活动引起的脑皮质电活动，而这些电活动受皮质下丘脑核控制，所以代表麻醉深度。麻醉药物直接影响大脑生理及脑电图表现，BIS即脑电双频谱是EEG的进一步延深，它将起始点也作为分析对象，这样使脑电活动分析更加全面 [13，14] 。数量化脑电参数BIS在监测镇静水平和麻醉恢复期的意识变化方面优于其它电脑参数。本研究发现不同镇静深度下BIS值的变化差异有显著性，其中Ramsay分级为4级时BIS值维持在78.5±4.6。停药后平均定向恢复时间为6±2min，此时BIS值很快上升至94±3.5的清醒水平，且苏醒过程平稳，患者无烦躁。本研究证明不同BIS值与镇静分级存在较好的计量依赖性且可控性较强。宫颈锥切的术式是针对早期宫颈癌的治疗方式，由于其手术时间短，并且手术部位为粘膜，所以手术疼痛较轻，麻醉主要解决牵拉所致病人不适感。临床麻醉的镇静并不需要全静脉麻醉的深度。在达到局部麻醉下手术的良好镇静程度，即Ramsay分级镇静评分4级水平，BIS值为78.5±4.6，此阶段患者意识尚清楚，镇静深度呈深度4级，其生命体征基本平稳，HR，MAP轻度下降与轻度镇静2级无显著差别，SpO 2 及RRS无明显改变，下颌松弛、舌根后坠很少发生。进一步加深麻醉则舌后坠发生率升高，循环影响也较大。故镇静深度要严格限定，最好4级左右，TIA输注速度不可定的过高，以免发生意外。另外，为防止血氧饱和度下降，静脉给药开始就应持续面罩给氧，并注意监测生命体征变化 [15] 。本研究为以后的临床工作提供了安全而有效的数据，提高了麻醉科及手术医生的工作效率。同时无污染，更有利于医疗人员的健康 [16～17] 。此静脉麻醉相对于TCI有一些不足，如麻醉深度维持，药物蓄积，药物浪费也较大。但此研究可以为TCI的使用提供参数资料。
综上所述，两组给药方法均能达到满意的镇静效果，持续给药组BIS值更平稳，BIS值与Ramsay分级具有较好的线性关系，BIS值显示在辅助局部麻醉下Ramsay镇静4级时最为适宜。
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(编辑青 山)
作者单位:100021中国协和医科大学中国医学科学院肿瘤医院( Δ 责任作者), 百拇医药(邹 亮 孙 莉)
关键词 异丙酚静脉输注 脑电双频谱指数 镇静
Clinical application of bispectral index under tiva in cervical conication
Zou Liang，Sun Li
Chinese Union Medical University，Beijing100021.
【Abstract】 Objective Propofol is a new intravenous anesthetic agent.Because of its high clearance and high lipid solubility，it doesn't cause storing up in long-time using，and it is using more and more extensively inTIVA，In this study TIVA was used in cervical conization，to evaluate the relationship between deepness of anesthesia and BIS and the difference of effect in continuous infusion in contrast to bolus infusion.Methods 60female patients，aged23～45weight50～70kgwith no psychological problem undergoing cervical conization under local anesthesia，is random-ly divided into2groups，After local anesthesia one group using continuous infusion of propofol，The other using bolus infusion.In the same time monitored by BIS and HR MAP SpO 2 RRS，recording the anesthetic effect.quantity of drug.side effect.Results (1)In Groupe1the index BIS is78.5±4.6when ramsay degree is4，the life status is steady，there is no obvious difference between degree2and degree4in HR MAP SpO 2 RRS，(P>0.05).But there is obvious defference between degree4and degree5.6(P<0.01).(2)The anesthetic effects are almost the same，howev-er the patients show body movement during surgery.the BIS index also shows fluctuation.this is not good to operation.Conclusion Following the beginning of propofol infusion the hypnotic degree is linealy related to the BIS index，un-der local anesthesia Ramsy4is the best degree for this kind of operation，in this degree the patients'life status are steady，and there are few complications.Under bolus infusion，some patients show restlessness，Our suggestion is con-tinuous infusion is more suitable and convinient.
Key words TIVA BIS calm
监护麻醉是指在一些诊断或治疗操作中使用静脉辅助药物达到镇静、抗焦虑和遗忘作用，以及用于辅助局部或区域麻醉。局部麻醉复合静脉麻醉可以增强麻醉效果。以往宫颈癌患者的手术我院基本采用硬膜外麻醉或全身麻醉，硬膜外麻醉有时会发生穿破硬脑膜等并发症，且术中病人紧张、术后需平卧并可伴有头痛、恶心、呕吐等症状。全身麻醉成本高且麻醉过程长，易导致手术室污染，病人术后恢复慢。异丙酚静脉麻醉(TIA)与脑电双频谱指数(BIS)是一种全新的静脉麻醉方法和麻醉深度监测手段，将其联合应用于局部麻醉患者镇静的临床研究少有报道。笔者旨在在观察局部麻醉复合异丙酚静脉输注镇静麻醉的不同镇静分级时，异丙酚输注速度的设定及与BIS值、生命体征的关系，为临床应用提供参考。
1 对象和方法
1.1 对象 选择无心、脑、肝、肾合并症的ASA1～2级、择期行宫颈锥切手术的患者60例，年龄23～45岁(平均年龄34岁)，体重50～72kg(平均体重60Kg)。术前均无精神、神志障碍，采用随机数字表法，随机两组，每组30例，第一组为持续静脉给药组，第二组为间断静脉给药组。
1.2 麻醉方法 入室后嘱患者闭眼5min，用脑电双频谱仪(制造商美国aspect medical system inc公司，型号A-2000)记录基线BIS值，用hp监护仪连续监测HR，SpO 2 ，MAP，RRS，ECG，首先给予咪唑安定(徐州恩华制药有限公司商品名力月西，剂量5mg/ml)0.05mg/kg，静脉连接TIA装置(制造商美国贝朗，型号871851/2)，闭式面罩给氧，手术开始前10min首先1%利多卡因1～2ml静注，然后10～15s内给异丙酚(英国AstraZeneca制造200mg/20ml/支)冲击量1mg/kg，一组开启TIA系统，输注速度维持在6mg/kg;第二组每隔5min给与0.5mg/kg。宫颈周围阻滞麻醉局麻药为1%利多卡因加1/200000肾上腺素。
1.3 监测 BIS值、HR，SpO 2 ，MAP，RRS，ECG每2min记录上述生命指标。同时记录不良反应:下颌松弛、舌根后坠需要托下颌，比较其发生率。
1.4 镇静效果评估 采用Ramsay镇静分级标准分为6级:a1级烦躁不安;b2级安静合作定向准确;c3级仅对指令有反应;d4级入睡，轻扣眉间反应敏捷;e5级入睡，轻扣眉间反应迟钝;f6级入睡对刺激无反应。其中2级以下为轻度镇静、4级以上为深度镇静。由专人负责评价并记录，逐渐增加输注速度直至Ramsay分级达到深度镇静6级水平，期间当Ramsay分级大于5级，下颌松弛需要托起下颌，此时将输注速度递减至4级，并维持这一深度。若患者烦躁、多语和四肢乱动，则将Ramsay分级加深至5级。在每步镇静分级处观测以上指标和不良反应，于术前4min停药。
1.5 统计方法 Ramsay分级与BIS关系采用pearson相关分析，两组之间比较以及Ramsay各分级之间比较，采用t检验进行统计学分析。Ramsay分级之间舌下坠比较采用X 2 检验。
2 结果
2.1 Ramsay分级与BIS相关关系 持续组与间断组Ram-say分级与BIS值有很好的相关性，间断组R 2 =0.96(P=0.002);持续组R 2 =0.95((P=0.006)。回归方程及相关系数见图1。
图1 持续组Ramsay分级与BIS值的相关性
图2 间断组Ramsay分级与BIS值的相关性
2.2 BIS值比较 见表1。
表1 组一、组二不同Ramsay分级时BIS值比较(略)
组一:Ramsay不同分级时及对应的BIS值，显示Ram-say2级的BIS值明显高于3、4、5、6、级，4级的BIS值明显高于5、6级，差异有显著性(P<0.001)。组二结果与组一相似，见图2。
2.3 不同分级时对呼吸循环功能的影响 见表2。
表2 Ramsay分级与生命指标的关系(略)
组一: * 2级与5、6级相比较，2级HR，MAP及RRS明显高于5、6级，差异显著(HR P<0.001;MAP P<0.001;RRS P<0.001)， ** 4级与5、6级差异亦有显著性意义(HR P<0.001;MAP P<0.05;RRS P<0.01)， # 2级与4级比较差异无显著性(P>0.05)。组二结果与组一相似。2.4 舌后坠发生例数 见表3。
表3 组一、组二不同ramsay分级时舌后坠发生例数(略)
组一30例患者中有3例(10%)Ramsay镇静4级出现下颌松弛、舌根后坠需托下颌。镇静加深至5级有8例(26%)、加深至6级有12例(40%)出现舌根后坠、下颌松弛，与2、3、4级比较差异有非常显著性(X 2 =17.50P<0.001)。此时减慢输注速度到4级镇静水平，30例患者术后询问术中知晓者为2例，但无法重复术中事件。术后恶心1例。组二结果相似。
.5 组一、组二比较 见表4。
表4 不同麻醉方式相关指标比较麻醉方式(略)
两组间麻醉效果基本相似，手术时间、术后清醒时间、用药量两组差异无显著性(P值分别为:P>0.1，P>0.5，P>0.5)。但组一病人术中较平稳，手术医生满意度较高，BIS值相对稳定。
3 讨论
异丙酚药代动力学研究发现其体内过程符合三室开放模型。此药为一种新的非巴比妥类药，起效快，诱导平稳，静注后11s神志消失，维持4～5min，t1/2α为2.5min，t1/2β为23.6min [1] 。这为异丙酚TIA快速调节血药浓度奠定了基础。此药给药最佳途经为持续输注，为了达到血药浓度3～4μg/ml，使用4阶段式:即前20s内首次剂量1mg/kg，接下来10min内170μg/(kg·min)，下一个10min内130μg/(kg·min)，维持剂量100μg/(kg·min)。也可以首次剂量1～2mg/kg，接下来150～200μg/(kg·min)，逐渐递减到100μg/(kg·min)，短小手术，输注速度快些，长时间手术，要合用笑气且速度控制在100～150μg/(kg·min)。与阿片类药合用于全静脉麻醉时，输注速度相同。这时阿芬太尼首次剂量10～25μg/kg维持剂量0.5～1μg/(kg·min)芬太尼首次剂量2～5μg/kg维持剂量0.025～0.075μg/(kg·min)苏芬太尼首次剂量0.2～0.5μg/kg维持剂量0.005～0.03μg/(kg·min)。雷米芬太尼首次剂量1μg/kg维持剂量0.1～0.4μg/(kg·min)，在全静脉麻醉时，异丙酚用量与年龄成负相关 [2～4] 。咪唑安定是常用的苯二氮类药，肌肉注射起效时间为5～15min，0.5～1h达峰效应，持续时间为2h，静脉注射起效时间为2.8min持续时间为20～30min。主要用于小儿术前用药，静脉输注镇静，静脉麻醉诱导。在平衡麻醉中此药用于镇静催眠用，苯二氮类药与阿片类联合使用其麻醉与意识消失作用是协同而不是相加。咪唑安定首次剂量0.05～0.1mg/kg，芬太尼首次剂量2～5μg/kg，阿芬太尼首次剂量10～25μg/kg;咪唑安定维持剂量0.25～1μg/(kg·min)，芬太尼维持剂量0.03～0.06μg/(kg·min)，阿芬太尼维持剂量0.5～1.5μg/(kg·min)。如果同时合用笑气，苯二氮类药与阿片类剂量都相应减少。心脏外科手术时阿片类剂量增加 [5，6] 。镇静、遗忘和抗焦虑是咪唑安定等苯二氮类药的公认药理学物性，但其镇静和遗忘作用可持续至术后阶段，这是不必要的。异丙酚和咪唑安定合用，可利用异丙酚恢复快的优点，而咪唑安定又降低了术中记忆和焦躁不安。Taylor等在局麻施行45～55min门诊手术病人中，用不同速度25～120μg/(kg·min)输注异丙酚提供镇静作用，采用随机双盲法，在注射局麻药之前给病人静注咪唑安定2mg明 显增强其镇静作用，降低了术中焦虑和对术中疼痛过程的记忆 [7] 。重要的是咪唑安定不影响异丙酚镇静作用后的快速恢复，也不增加其副作用。静脉麻醉常采用单次静脉注入法、持续静脉输注法和靶控输注方法。单次静脉注入法是按体重单次静脉注入某种静脉麻醉药，但麻醉时间有限，对手术时间较长者需要重复注药。这种注药方法的主要问题是药物在体内随时间呈指数衰减，不能维持麻醉药的有效浓度，血药浓度波动很大。由于不同药物的血浆与效应部位药物浓度发生平衡的时间不同，血浆浓度在峰值时容易产生副作用，血药浓度低时又不能满足临床要求。这不仅难以维持麻醉的稳定性，重复给药后血药浓度的波动较大，不良反应发生率增加，长时间麻醉还很容易引起药物的蓄积而导致麻醉后效应时间延长，如清醒延迟、呼吸抑制等。尤其在复合用药时，给药的时机是很难掌握的。持续静脉输注法是根据病人的情况，将静脉麻醉药按一定剂量和速度以微量泵持续静脉输入。如果要达到稳态浓度则需要4～5倍的分布半衰期时间，使麻醉诱导时间明显延长。有的药物随着输注时间的延长，清除的速率减慢，血药浓度也逐渐升高，产生蓄积作用。而且很难根据病人的反应和手术刺激强度随时调节血药浓度。靶控输注法(Target Controlled Infusion，TCl)是指在输注静脉麻醉药时，应用药代动力学和药效动力学原理，通过调节目标或靶位(血浆或效应部位)的药物浓度来控制或维持麻醉在适当的深度，以满足临床要求的一种静脉给药方法。其特点是当静脉全麻药在血中浓度达到满意时，药液输注速度自动调节，无需再调控，从而避免计算输注速度，使静脉麻醉使用更方便，易于调控 [8～11] 。监护麻醉是指在一些诊断或治疗操作中使用静脉辅助药物达到镇静、抗焦虑和遗忘作用，以及用于辅助局部或区域麻醉。监护麻醉相对于硬膜外麻醉起效快，病人紧张时间短，且操作技术要求低，术后病人恢复活动时间短，术后不适明显减少如下肢麻木，恶心呕吐，如能解决锥切术后出血问题，则可大大缩短住院时间，减少住院费用 [12] 。通常宫颈锥切需全麻下进行，但缺点是浪费大，气管插管可引起术后咽痛咽炎，麻醉后恶心呕吐寒颤，吸入性麻醉药物还会造成环境污染。硬膜外麻醉则会导致操作副损伤，术后需平卧，局麻药还会引起毒性反应。本研究应用单次静脉注入法、持续静脉输注法，结果显示间断给药静脉麻醉和持续静脉给药都可获得理想的麻醉镇静效果，并且呼吸循环均较稳定，尤其是在Ramsay分级4级时，间断与持续给药两种方式药物使用量相同，但间断给药组病人术中BIS值波动大，术中躁动例数较多，但是没有统计学意义。异丙酚TIA系统用于局麻患者镇静起效迅速可靠，具有精度高，可控性良好，结合脑电双频谱指数BIS值，对患者镇静深度易于控制和掌握，对血流动力学及呼吸功能在适宜的镇静深度时影响较小等特点。EEG一直以来作为监测麻醉深度的有效方法其原因:它代表突触后活动引起的脑皮质电活动，而这些电活动受皮质下丘脑核控制，所以代表麻醉深度。麻醉药物直接影响大脑生理及脑电图表现，BIS即脑电双频谱是EEG的进一步延深，它将起始点也作为分析对象，这样使脑电活动分析更加全面 [13，14] 。数量化脑电参数BIS在监测镇静水平和麻醉恢复期的意识变化方面优于其它电脑参数。本研究发现不同镇静深度下BIS值的变化差异有显著性，其中Ramsay分级为4级时BIS值维持在78.5±4.6。停药后平均定向恢复时间为6±2min，此时BIS值很快上升至94±3.5的清醒水平，且苏醒过程平稳，患者无烦躁。本研究证明不同BIS值与镇静分级存在较好的计量依赖性且可控性较强。宫颈锥切的术式是针对早期宫颈癌的治疗方式，由于其手术时间短，并且手术部位为粘膜，所以手术疼痛较轻，麻醉主要解决牵拉所致病人不适感。临床麻醉的镇静并不需要全静脉麻醉的深度。在达到局部麻醉下手术的良好镇静程度，即Ramsay分级镇静评分4级水平，BIS值为78.5±4.6，此阶段患者意识尚清楚，镇静深度呈深度4级，其生命体征基本平稳，HR，MAP轻度下降与轻度镇静2级无显著差别，SpO 2 及RRS无明显改变，下颌松弛、舌根后坠很少发生。进一步加深麻醉则舌后坠发生率升高，循环影响也较大。故镇静深度要严格限定，最好4级左右，TIA输注速度不可定的过高，以免发生意外。另外，为防止血氧饱和度下降，静脉给药开始就应持续面罩给氧，并注意监测生命体征变化 [15] 。本研究为以后的临床工作提供了安全而有效的数据，提高了麻醉科及手术医生的工作效率。同时无污染，更有利于医疗人员的健康 [16～17] 。此静脉麻醉相对于TCI有一些不足，如麻醉深度维持，药物蓄积，药物浪费也较大。但此研究可以为TCI的使用提供参数资料。
综上所述，两组给药方法均能达到满意的镇静效果，持续给药组BIS值更平稳，BIS值与Ramsay分级具有较好的线性关系，BIS值显示在辅助局部麻醉下Ramsay镇静4级时最为适宜。
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(编辑青 山)
作者单位:100021中国协和医科大学中国医学科学院肿瘤医院( Δ 责任作者), 百拇医药(邹 亮 孙 莉)