疝环充填式无张力疝修补术在老年易复发疝中的应用
【摘要】 目的 评价应用疝环充填式无张力疝修补术治疗老年腹股沟疝的价值。 方法 1999年5月～2003年12月应用补片(美外泰科曼产品)实施疝环充填式无张力疝修补术，治疗高危易复发性腹股沟疝148例侧，并发高血压脑梗死者52例，慢性阻塞性肺炎55例，前列腺肥大曾有尿潴留史44例，便秘者38例，肝硬化腹水14例。 结果 全组均痊愈出院。1例近期复发经处理痊愈，1例局部及阴囊血肿。 结论 疝环充填式无张力疝修补是一种更为有效、安全、更经济的手术方式，能有效地减少复发，适应证广。
关键词 疝修补术 无张力 腹股沟疝
腹股沟疝是老年病人中的常见病、高发病，手术修补是根本治疗方法，但因老年人常合并各种疾病而致疝修补术后疝复发率极高。手术修补不外乎传统的有张力性疝修补方法及应用补片的无张力疝修补术。近年来应用补片进行的无张力疝修补术已成为疝修补术的主流，尤其以疝环充填式无张力疝修补术的优点突出而成为疝修补手术的里程碑。
1 临床资料
1.1 一般资料 1999年5月～2003年12月间收治老年具高危易复发性腹股沟疝病人130例共148侧:斜疝98例侧、直疝50例侧，均为男性，平均年龄78岁(65～85岁)。高危因素:(1)年龄>65岁;(2)复发疝45例，其中1例曾行4次修补术;(3)合并症:高血压脑梗死者52例，慢性阻塞性肺炎55例，前列腺肥大曾有尿潴留史44例，便秘者38例，肝硬化腹水14例，疝嵌顿25例。
1.2 手术方法 麻醉首选连硬外麻醉，2例局部浸润麻醉静脉辅助。常规分离疝囊旁组织，高位结扎。疝囊大者离断，疝囊小者直接回纳，再以锥形网塞填充内口，疝囊底部与网塞顶部缝合固定1针，基底部固定在疝环平面腹膜筋膜，再将平片补片置于精索后平贴后，缝合固定于腹股沟韧带及联合肌腱或腹内斜肌下缘，下端缝于耻骨结节。彻底止血后复位精索关闭创口。所用的补片为Mesh-prefix plu补片。
2 结果
全组均痊愈出院。术后次日即可下床活动。近期复发1例，出现并发症1例。发生并发症者为高血压脑梗死后巨大腹股沟疝嵌顿行急症修补。因内环口大达6cm，置2个锥形充填物。手术顺利结束。但术后第3天咳嗽后出现手术侧腹股沟区及阴囊明显肿胀，考虑为血肿，3周后血肿吸收，疝无复发。另有1例患者为4次疝修补术后复发行再次修补，时值开展初期，按常规找到疝囊后，补片修补，结果术后1周自内环口内侧方再次发生疝内容物疝出。可能为当时合并直疝和斜疝，手术仅修补了斜疝之内环口，而直疝之内口并未得到修补，考虑到补片的特性为致粘连性，经疝托等加压处理2周后，缺损的直疝内口得到了粘连加强，不再疝出。其余病例无复发及并发症发生。
3 讨论
3.1 疝修补术的发展 自1887年Bassini开展了疝修补术以来，经过各种修补方法的改进，从单纯加强腹股沟管后壁，到缝合腹横筋膜修补内环口，各种经典的传统腹股沟疝修补术一直有较高的疝复发率，达到5%～10% [1] ;复发原因与修补手术有较高的张力，并破坏了正常的解剖层次结构有关。而1998年Rutkow [2] 等统计300多例无张力疝修补术，术后复发率≤2%，明显降低。运用补片进行无张力疝修补术使疝的治疗有了较大的发展。聚丙烯网片生物相容性好，强度大，能诱导纤维结缔组织长入，与组织有良好的“尼龙搭扣”作用，且其网孔较大，有利于引流，不易导致感染。传统的疝修补术无论是加强前壁还是加强后壁的修补方法都存在修补后局部组织张力高，易复发的问题。
3.2 张力疝修补术的特点 疝环充填式无张力疝修补术的重要原则之一就是高位游离疝囊，而非高位结扎疝囊，既要在疝囊的基底部完全暴露腹膜前脂肪垫，充分游离后回纳入腹腔，再经内环口置入锥形疝环充填物，底部与内环口铺平固定。二是仔细查找疝环口，确定有无骑跨疝以及疝环是否特别大。此时往往需要置2个甚至3个锥形充填物，以完全填塞疝环缺口。其三，放置网塞充填物后，再于腹股沟管后壁放置成形平片补片，自耻骨结节至内环上缘。能加固直疝三角区薄弱的作用，加强了腹股沟管后壁及直疝三角区，故成形补片的作用重在预防今后因腹股沟管区 域可能出现的组织薄弱而致疝的复发。无张力疝修补术既修补了腹横筋膜的缺损，又能使组织无张力，疝环填充物使内环口消失，更可分散腹腔内的压力。因此无张力疝修补术更符合修复腹股沟管的解剖生理功能 [3] 。
3.3 疝环充填式无张力疝修补术的适应证 应该说，无张力疝修补术适用于各种类型的腹股沟疝，包括股疝、斜疝和直疝，尤其是各类复发疝和巨大疝。按Nyhus分型方案 [4] ，腹股沟疝按内环和腹股沟管后壁缺损程度分为4型:I型:斜疝内环正常;Ⅱ型:斜疝，内环扩大，腹股沟管后壁完整，腹壁下血管无移位;Ⅲ型:腹股沟管后壁缺陷，ⅢA，直疝;ⅢB，斜疝，内环扩大侵犯和破坏直疝三角的腹横筋膜;ⅢC，股疝;Ⅳ型，复发性疝。按此分型方案，对腹股沟疝的修补宜采用个体化治疗，针对Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型，为减少复发，应采用补片进行无张力修补术，尤其是ⅢB和Ⅳ型，注意修补技术，复发率高。疝修补理论发展到现在根本变化有一定的解剖生理学基础 [5] :(1)保持正常的解剖层次结构;(2)充填疝环，加强腹股沟管后壁;(3)无张力。只有符合这些条件才能有效地降低复发。疝环充填式无张力疝修补术遵循了现代疝修补的基本原则和要求，手术操作和理论易理解和掌握，是一种简单有效的手术，是一种更为有效、安全、经济的手术方式，有着广阔的发展前景。
参考文献
1 马颂章.无张力疝修补手术的进展.中国实用外科杂志，2000，20(9):564-565.
2 Alan W Robbins，Ira M Rutkow.疝环充填式修补与腹股沟疝手术.外科理论与实践，2002，7(6):477-478.
3 Rutkow IM，Robbins AW.The marlex mesh perfix plug qroinhernio-plasty.Eur J Surg，1998，164(7):549-552.
4 Fitzqibbons RJ，Grreenburg AG.Nyhus&conden's nermia，5th ed.Philadelphia:Lippincott W W，2001，21.
5 肖乾虎.无张力疝修补术的现代解剖生理学基础.外科理论与实践，2002，7(6):410-411.
(编辑夏 露)
作者单位:200071上海市中医医院外科, 百拇医药(石坤和 高 瑛 王小平)
关键词 疝修补术 无张力 腹股沟疝
腹股沟疝是老年病人中的常见病、高发病，手术修补是根本治疗方法，但因老年人常合并各种疾病而致疝修补术后疝复发率极高。手术修补不外乎传统的有张力性疝修补方法及应用补片的无张力疝修补术。近年来应用补片进行的无张力疝修补术已成为疝修补术的主流，尤其以疝环充填式无张力疝修补术的优点突出而成为疝修补手术的里程碑。
1 临床资料
1.1 一般资料 1999年5月～2003年12月间收治老年具高危易复发性腹股沟疝病人130例共148侧:斜疝98例侧、直疝50例侧，均为男性，平均年龄78岁(65～85岁)。高危因素:(1)年龄>65岁;(2)复发疝45例，其中1例曾行4次修补术;(3)合并症:高血压脑梗死者52例，慢性阻塞性肺炎55例，前列腺肥大曾有尿潴留史44例，便秘者38例，肝硬化腹水14例，疝嵌顿25例。
1.2 手术方法 麻醉首选连硬外麻醉，2例局部浸润麻醉静脉辅助。常规分离疝囊旁组织，高位结扎。疝囊大者离断，疝囊小者直接回纳，再以锥形网塞填充内口，疝囊底部与网塞顶部缝合固定1针，基底部固定在疝环平面腹膜筋膜，再将平片补片置于精索后平贴后，缝合固定于腹股沟韧带及联合肌腱或腹内斜肌下缘，下端缝于耻骨结节。彻底止血后复位精索关闭创口。所用的补片为Mesh-prefix plu补片。
2 结果
全组均痊愈出院。术后次日即可下床活动。近期复发1例，出现并发症1例。发生并发症者为高血压脑梗死后巨大腹股沟疝嵌顿行急症修补。因内环口大达6cm，置2个锥形充填物。手术顺利结束。但术后第3天咳嗽后出现手术侧腹股沟区及阴囊明显肿胀，考虑为血肿，3周后血肿吸收，疝无复发。另有1例患者为4次疝修补术后复发行再次修补，时值开展初期，按常规找到疝囊后，补片修补，结果术后1周自内环口内侧方再次发生疝内容物疝出。可能为当时合并直疝和斜疝，手术仅修补了斜疝之内环口，而直疝之内口并未得到修补，考虑到补片的特性为致粘连性，经疝托等加压处理2周后，缺损的直疝内口得到了粘连加强，不再疝出。其余病例无复发及并发症发生。
3 讨论
3.1 疝修补术的发展 自1887年Bassini开展了疝修补术以来，经过各种修补方法的改进，从单纯加强腹股沟管后壁，到缝合腹横筋膜修补内环口，各种经典的传统腹股沟疝修补术一直有较高的疝复发率，达到5%～10% [1] ;复发原因与修补手术有较高的张力，并破坏了正常的解剖层次结构有关。而1998年Rutkow [2] 等统计300多例无张力疝修补术，术后复发率≤2%，明显降低。运用补片进行无张力疝修补术使疝的治疗有了较大的发展。聚丙烯网片生物相容性好，强度大，能诱导纤维结缔组织长入，与组织有良好的“尼龙搭扣”作用，且其网孔较大，有利于引流，不易导致感染。传统的疝修补术无论是加强前壁还是加强后壁的修补方法都存在修补后局部组织张力高，易复发的问题。
3.2 张力疝修补术的特点 疝环充填式无张力疝修补术的重要原则之一就是高位游离疝囊，而非高位结扎疝囊，既要在疝囊的基底部完全暴露腹膜前脂肪垫，充分游离后回纳入腹腔，再经内环口置入锥形疝环充填物，底部与内环口铺平固定。二是仔细查找疝环口，确定有无骑跨疝以及疝环是否特别大。此时往往需要置2个甚至3个锥形充填物，以完全填塞疝环缺口。其三，放置网塞充填物后，再于腹股沟管后壁放置成形平片补片，自耻骨结节至内环上缘。能加固直疝三角区薄弱的作用，加强了腹股沟管后壁及直疝三角区，故成形补片的作用重在预防今后因腹股沟管区 域可能出现的组织薄弱而致疝的复发。无张力疝修补术既修补了腹横筋膜的缺损，又能使组织无张力，疝环填充物使内环口消失，更可分散腹腔内的压力。因此无张力疝修补术更符合修复腹股沟管的解剖生理功能 [3] 。
3.3 疝环充填式无张力疝修补术的适应证 应该说，无张力疝修补术适用于各种类型的腹股沟疝，包括股疝、斜疝和直疝，尤其是各类复发疝和巨大疝。按Nyhus分型方案 [4] ，腹股沟疝按内环和腹股沟管后壁缺损程度分为4型:I型:斜疝内环正常;Ⅱ型:斜疝，内环扩大，腹股沟管后壁完整，腹壁下血管无移位;Ⅲ型:腹股沟管后壁缺陷，ⅢA，直疝;ⅢB，斜疝，内环扩大侵犯和破坏直疝三角的腹横筋膜;ⅢC，股疝;Ⅳ型，复发性疝。按此分型方案，对腹股沟疝的修补宜采用个体化治疗，针对Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型，为减少复发，应采用补片进行无张力修补术，尤其是ⅢB和Ⅳ型，注意修补技术，复发率高。疝修补理论发展到现在根本变化有一定的解剖生理学基础 [5] :(1)保持正常的解剖层次结构;(2)充填疝环，加强腹股沟管后壁;(3)无张力。只有符合这些条件才能有效地降低复发。疝环充填式无张力疝修补术遵循了现代疝修补的基本原则和要求，手术操作和理论易理解和掌握，是一种简单有效的手术，是一种更为有效、安全、经济的手术方式，有着广阔的发展前景。
参考文献
1 马颂章.无张力疝修补手术的进展.中国实用外科杂志，2000，20(9):564-565.
2 Alan W Robbins，Ira M Rutkow.疝环充填式修补与腹股沟疝手术.外科理论与实践，2002，7(6):477-478.
3 Rutkow IM，Robbins AW.The marlex mesh perfix plug qroinhernio-plasty.Eur J Surg，1998，164(7):549-552.
4 Fitzqibbons RJ，Grreenburg AG.Nyhus&conden's nermia，5th ed.Philadelphia:Lippincott W W，2001，21.
5 肖乾虎.无张力疝修补术的现代解剖生理学基础.外科理论与实践，2002，7(6):410-411.
(编辑夏 露)
作者单位:200071上海市中医医院外科, 百拇医药(石坤和 高 瑛 王小平)