CT导引注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症
【摘要】 目的 探讨CT导引下盘内和盘外注射胶原酶治疗椎间盘突出症的效果。 方法 对151例椎间盘突出的患者在CT导引下分别于椎间盘突出的髓核内和突出物的表面注射胶原酶，所有患者均获随访。 结果 术后随访8个月～4年，优良率为92%，无并发症。 结论 腰椎间盘突出的髓核内和突出物的表面共同注射胶原酶是治疗椎间盘突出症的安全有效的方法。
关键词 胶原酶 CT导引 椎间盘突出症
CT-guided collagenase injection for treatment of herniation lumbar disc
Wang Zhihong
The Fourth Peoples Hospital of Changde，Hunan415000.
【Abstract】 Objective To investigate the effect of CT-guided collagenase injection into nucleus pulposus of herniation lumbar disc and surface of herniation in treatment herniation lumbar disc.Methods 151patients with her-niation lumbar disc received CT-guided collagenase injection.All patients were followed up from8months to4years.Results The rate of excellent and good results was92%，and no complication was found in our group.Conclusion CT-guided collagenase injection into nucleus pulposus of herniation lumbar disc and the surface of herniation is a safety and effective method in treatment of herniation lumbar disc.
Key words collagenase CT-guided herniation lumbar disc
我院1999～2004年在CT导引下对151例椎间盘突出症患者采用经侧隐窝穿刺椎间盘内注射胶原酶，经8个月～4年的随访，疗效显著，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组151例，男81例，女70例，发病时间3个月～20年，平均1年4个月，全部病例均行CT扫描，部分病例行MRI检查，依据病史、症状、体征及CT影像相符合者为确诊病例。CT及MRI检查L 3～4 13例，L 4～5 81例，L 5 S 1 57例，2个或2个以上间隙突出19例。术前常规心电图、腰骶椎正侧位摄片检查。
1.2 方法 (1)术前准备:入院行常规检查以排除其他疾患，术前行碘过敏试验，并静滴地塞米松预防过敏反应。(2)药物与材料:注射用胶原酶(1200u/瓶)，椎间盘穿刺用针(12号×15cm)。(3)步骤:先做常规CT扫描，选择好穿刺层面、穿刺点和进针途径，其原则是避开相邻血管和神经结构等来确定经皮达穿刺靶点的最短的安全进针途径，用CT扫描机光标测量进针角度和深度。具体操作:患者俯卧于CT床上，双手上举置于头上，根据术前CT片及查体确定病变间隙，在其后侧皮肤上置特制定位器械(该定位器由数根纵向排列的细直针组成，每针间距5mm)，行CT扫描，找出椎间盘突出最明显的层面，确定最佳进针点，并测出进针点至椎间盘的距离，依据定位器在皮肤上作一纵线标记，打开CT定位光环，沿光环在体表画一横线，两线交点即为进针点。常规消毒铺巾，局部浸润麻醉，用穿刺针自进针点向椎间盘穿刺，当穿破针穿破黄韧带时有明显落空感，继续缓慢进针并注射0.5ml空气，在进针过程中患者可能出现“酸、胀、麻、痛”等感觉，如患者出现下肢放射样疼痛应立即停止，旋转穿刺针调整角度，重新置入。针抵达纤维环时，会出现弹性阻力感，继续进针约0.8～1.0cm，再次扫描，观察穿刺针与神经根、硬膜囊的位置关系及针尖证实进入椎间盘内，此时将胶原酶1200u溶于生理盐水2ml，边推注边退针，在椎间盘内注射约1ml，继续退针至硬膜外前间隙，缓慢注射剩余胶原酶溶液。
2 结果
对151例患者进行8个月～4年观察随访，根据中华骨科学会脊椎学组腰背部疼痛评定标准:症状完全消失，脊椎侧弯纠正，恢复正常工作与生活为优，80例，占53%;症状大部分消失，偶有腰腿酸胀，脊椎侧弯基本纠正为良，59例，占39%;症状减轻，活动受限为有效，8例，占5.3%。症状无改善为无效，4例，占2.7%，本组优良率为92%，无一例神经脊髓损伤，椎管内感染及穿刺失败。
3 讨论
胶原酶注射椎间盘化学溶解术是介于保守与手术之间的一种治疗方法，其根据胶原酶对胶原具有特异而专一的降解作用，借助穿刺注射使胶原酶到达、集聚在椎间盘病变部位，通过突出物(主要成分是胶原)水解后减压达到治疗目的。正常的椎间盘是由纤维环、髓核、软骨板构成。髓核中水分占80%～90%，干性成分中，蛋白多糖占65%，胶原占约25%;纤维环中水分占60%～70%;干性成分中，蛋白多糖占20%，胶原占60%。腰椎间盘中胶原主要是Ⅰ、Ⅱ型胶原构成，当腰椎间盘突出时，髓核中的水分含量下降，胶原含量增加，可达60%，而蛋白多糖可降至5%左右，由此可以看出，病变的椎间盘中的基本成分都是胶原，而胶原酶能特异性地降解胶原，所以胶原酶可对其产生溶解作用。1968年美国哈佛大学矫形外科学专家Sussman [1] 首次提出并证明胶原酶可以溶解术中切取的人体椎间盘组织，后来他与其他学者对狗、猴等动物进行了实验，证明了胶原酶可以有效地溶解动物的椎间盘组织，对椎间盘周围组织没有破坏作用，静脉内、脊柱旁、腹膜等处应用是安全的，但硬膜内注射是危险的，Weiustein [2] 将胶原酶注射与手术进行了详细的比较，结果为胶原酶治疗组近期疼痛缓解率为51%，手术组为41%，3个月后疼痛缓解率分别为86%和85%，2年以上无需其他治疗者分别为86%和88%，治疗后1年复发率为12%和18%，10年后为32%和39%，治疗后短期感觉良好恢复工作者为90%和87%。根据比较，化学溶核组的有效率高于手术组，而复发率却低于手术组。溶盘术与手术并发症的比较，溶盘术的主要并发症:(1)椎间盘炎;(2)过敏反应;(3)神经损伤及出血。1982～1991年，美国食品和医药管理局收到报告中提及治疗135000例患者中121例出现并发症，其中，7例出现致命的过敏反应，32例出血，32例神经损伤，其中6例是横断性脊髓炎，总死亡率为0.019% [3] 。Ramirez等 [4] 报道椎板切除术，感染率30.7/10000，出血和神经损伤发生率29.8/10000，其他并发症发生率46.4/10000，死亡率5.9/10000;溶盘术感染率1.8/10000，出血和神经损伤发生率4.7/10000，其他并发症发生率1.2/10000，死亡率1.9/10000，过敏反应发生率50/10000。可见溶盘术的并发症明显低于外科手术。注射胶原酶溶盘术得到了较广泛的应用，主要方法有盘内注射、盘外注射及盘内外联合注药法。盘内注射法效果较好，但存在术后疼痛加重，椎间隙变窄等不足之处。盘外注射法术后疼痛轻，对神经根周围突出溶解充分，但关键是定位准确，穿刺到位，需要在C型臂X线监控下完成，联合注药法是将盘外注射法和盘内注射法结合起来，通过盘外注射胶原酶溶液产生的抗炎作用来缓解疼痛。许国增等 [5] 采用突出物内和表面联合注射胶原酶治疗椎间盘突出症取得较高的优良率，认为联合注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症是溶解率高和疗效好的方法，本组在CT导引下采用盘内外联合注射，利用特制的定位器械，进一步提高了穿刺定位的精度，使胶原酶能准确地注射到盘内外，极大的提高了穿刺的准确性，避免了以往盘内外穿刺时穿刺针不到位穿刺失败的原因，并且可很好的避开硬膜囊及神经根，以避免损伤硬膜囊、神经根及注射胶原酶时胶原酶进入蛛网膜下腔，对于有些伴有腰椎异常、骨质增生、肥胖等特殊病例，更只有在CT定位下才能准确穿刺。
总之，CT导引下注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症，作为微创性手术，具有许多优点，只要严格选择适应证、操作熟练、穿刺定位准确、术后得到正确的护理，可取得满意的疗效。
参考文献
1 Sussman BJ.Intervertebra clisolysis with collagenase.J Natal Med assoc60(May)，1968，184.
2 Weinstein JN，Lehman TR，Hejan W.Chemonucleolysis versus open discectomy-a tem year follow-up study.Clin orthop，1986，206:50.
3 Nordby EJ，Fraser RD，Javid MJ.Chemonucleolysis.Spine，1996，2(9):1102.
4 Ramirez LF，Thisted R.Complications and demographic characteristics of patients undergoing lumbar discectomy in community hospitals.Neuro-surgery，1989，25(2):226.
5 许国增，崔伟锋，乔忆莲，等.胶原酶化学溶解术两种注射方法的临床对比研究.颈腰痛杂志，2004，25(2):94.
(编辑莉 莉)
作者单位:415000湖南省常德市第四人民医院, 百拇医药(汪志红)
关键词 胶原酶 CT导引 椎间盘突出症
CT-guided collagenase injection for treatment of herniation lumbar disc
Wang Zhihong
The Fourth Peoples Hospital of Changde，Hunan415000.
【Abstract】 Objective To investigate the effect of CT-guided collagenase injection into nucleus pulposus of herniation lumbar disc and surface of herniation in treatment herniation lumbar disc.Methods 151patients with her-niation lumbar disc received CT-guided collagenase injection.All patients were followed up from8months to4years.Results The rate of excellent and good results was92%，and no complication was found in our group.Conclusion CT-guided collagenase injection into nucleus pulposus of herniation lumbar disc and the surface of herniation is a safety and effective method in treatment of herniation lumbar disc.
Key words collagenase CT-guided herniation lumbar disc
我院1999～2004年在CT导引下对151例椎间盘突出症患者采用经侧隐窝穿刺椎间盘内注射胶原酶，经8个月～4年的随访，疗效显著，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组151例，男81例，女70例，发病时间3个月～20年，平均1年4个月，全部病例均行CT扫描，部分病例行MRI检查，依据病史、症状、体征及CT影像相符合者为确诊病例。CT及MRI检查L 3～4 13例，L 4～5 81例，L 5 S 1 57例，2个或2个以上间隙突出19例。术前常规心电图、腰骶椎正侧位摄片检查。
1.2 方法 (1)术前准备:入院行常规检查以排除其他疾患，术前行碘过敏试验，并静滴地塞米松预防过敏反应。(2)药物与材料:注射用胶原酶(1200u/瓶)，椎间盘穿刺用针(12号×15cm)。(3)步骤:先做常规CT扫描，选择好穿刺层面、穿刺点和进针途径，其原则是避开相邻血管和神经结构等来确定经皮达穿刺靶点的最短的安全进针途径，用CT扫描机光标测量进针角度和深度。具体操作:患者俯卧于CT床上，双手上举置于头上，根据术前CT片及查体确定病变间隙，在其后侧皮肤上置特制定位器械(该定位器由数根纵向排列的细直针组成，每针间距5mm)，行CT扫描，找出椎间盘突出最明显的层面，确定最佳进针点，并测出进针点至椎间盘的距离，依据定位器在皮肤上作一纵线标记，打开CT定位光环，沿光环在体表画一横线，两线交点即为进针点。常规消毒铺巾，局部浸润麻醉，用穿刺针自进针点向椎间盘穿刺，当穿破针穿破黄韧带时有明显落空感，继续缓慢进针并注射0.5ml空气，在进针过程中患者可能出现“酸、胀、麻、痛”等感觉，如患者出现下肢放射样疼痛应立即停止，旋转穿刺针调整角度，重新置入。针抵达纤维环时，会出现弹性阻力感，继续进针约0.8～1.0cm，再次扫描，观察穿刺针与神经根、硬膜囊的位置关系及针尖证实进入椎间盘内，此时将胶原酶1200u溶于生理盐水2ml，边推注边退针，在椎间盘内注射约1ml，继续退针至硬膜外前间隙，缓慢注射剩余胶原酶溶液。
2 结果
对151例患者进行8个月～4年观察随访，根据中华骨科学会脊椎学组腰背部疼痛评定标准:症状完全消失，脊椎侧弯纠正，恢复正常工作与生活为优，80例，占53%;症状大部分消失，偶有腰腿酸胀，脊椎侧弯基本纠正为良，59例，占39%;症状减轻，活动受限为有效，8例，占5.3%。症状无改善为无效，4例，占2.7%，本组优良率为92%，无一例神经脊髓损伤，椎管内感染及穿刺失败。
3 讨论
胶原酶注射椎间盘化学溶解术是介于保守与手术之间的一种治疗方法，其根据胶原酶对胶原具有特异而专一的降解作用，借助穿刺注射使胶原酶到达、集聚在椎间盘病变部位，通过突出物(主要成分是胶原)水解后减压达到治疗目的。正常的椎间盘是由纤维环、髓核、软骨板构成。髓核中水分占80%～90%，干性成分中，蛋白多糖占65%，胶原占约25%;纤维环中水分占60%～70%;干性成分中，蛋白多糖占20%，胶原占60%。腰椎间盘中胶原主要是Ⅰ、Ⅱ型胶原构成，当腰椎间盘突出时，髓核中的水分含量下降，胶原含量增加，可达60%，而蛋白多糖可降至5%左右，由此可以看出，病变的椎间盘中的基本成分都是胶原，而胶原酶能特异性地降解胶原，所以胶原酶可对其产生溶解作用。1968年美国哈佛大学矫形外科学专家Sussman [1] 首次提出并证明胶原酶可以溶解术中切取的人体椎间盘组织，后来他与其他学者对狗、猴等动物进行了实验，证明了胶原酶可以有效地溶解动物的椎间盘组织，对椎间盘周围组织没有破坏作用，静脉内、脊柱旁、腹膜等处应用是安全的，但硬膜内注射是危险的，Weiustein [2] 将胶原酶注射与手术进行了详细的比较，结果为胶原酶治疗组近期疼痛缓解率为51%，手术组为41%，3个月后疼痛缓解率分别为86%和85%，2年以上无需其他治疗者分别为86%和88%，治疗后1年复发率为12%和18%，10年后为32%和39%，治疗后短期感觉良好恢复工作者为90%和87%。根据比较，化学溶核组的有效率高于手术组，而复发率却低于手术组。溶盘术与手术并发症的比较，溶盘术的主要并发症:(1)椎间盘炎;(2)过敏反应;(3)神经损伤及出血。1982～1991年，美国食品和医药管理局收到报告中提及治疗135000例患者中121例出现并发症，其中，7例出现致命的过敏反应，32例出血，32例神经损伤，其中6例是横断性脊髓炎，总死亡率为0.019% [3] 。Ramirez等 [4] 报道椎板切除术，感染率30.7/10000，出血和神经损伤发生率29.8/10000，其他并发症发生率46.4/10000，死亡率5.9/10000;溶盘术感染率1.8/10000，出血和神经损伤发生率4.7/10000，其他并发症发生率1.2/10000，死亡率1.9/10000，过敏反应发生率50/10000。可见溶盘术的并发症明显低于外科手术。注射胶原酶溶盘术得到了较广泛的应用，主要方法有盘内注射、盘外注射及盘内外联合注药法。盘内注射法效果较好，但存在术后疼痛加重，椎间隙变窄等不足之处。盘外注射法术后疼痛轻，对神经根周围突出溶解充分，但关键是定位准确，穿刺到位，需要在C型臂X线监控下完成，联合注药法是将盘外注射法和盘内注射法结合起来，通过盘外注射胶原酶溶液产生的抗炎作用来缓解疼痛。许国增等 [5] 采用突出物内和表面联合注射胶原酶治疗椎间盘突出症取得较高的优良率，认为联合注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症是溶解率高和疗效好的方法，本组在CT导引下采用盘内外联合注射，利用特制的定位器械，进一步提高了穿刺定位的精度，使胶原酶能准确地注射到盘内外，极大的提高了穿刺的准确性，避免了以往盘内外穿刺时穿刺针不到位穿刺失败的原因，并且可很好的避开硬膜囊及神经根，以避免损伤硬膜囊、神经根及注射胶原酶时胶原酶进入蛛网膜下腔，对于有些伴有腰椎异常、骨质增生、肥胖等特殊病例，更只有在CT定位下才能准确穿刺。
总之，CT导引下注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症，作为微创性手术，具有许多优点，只要严格选择适应证、操作熟练、穿刺定位准确、术后得到正确的护理，可取得满意的疗效。
参考文献
1 Sussman BJ.Intervertebra clisolysis with collagenase.J Natal Med assoc60(May)，1968，184.
2 Weinstein JN，Lehman TR，Hejan W.Chemonucleolysis versus open discectomy-a tem year follow-up study.Clin orthop，1986，206:50.
3 Nordby EJ，Fraser RD，Javid MJ.Chemonucleolysis.Spine，1996，2(9):1102.
4 Ramirez LF，Thisted R.Complications and demographic characteristics of patients undergoing lumbar discectomy in community hospitals.Neuro-surgery，1989，25(2):226.
5 许国增，崔伟锋，乔忆莲，等.胶原酶化学溶解术两种注射方法的临床对比研究.颈腰痛杂志，2004，25(2):94.
(编辑莉 莉)
作者单位:415000湖南省常德市第四人民医院, 百拇医药(汪志红)