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2005年6月19日
辨证论治与循证医学
天津中医学院 张伯礼
1 前言
辨证论治是中医药学在千百年临床实践中，广泛应用的诊治原则和方法，被誉为二十一世纪最佳治疗模式--个体化治疗的先驱。
循证医学(evidence-based medicine，EBM)是近十几年来迅速发展起来的新学科。它所追求的是临床疾病的诊疗方法都应该遵循充分的科学依据，提供证据和应用证据是它的主要研究内容。被认为是临床实践和决策不可替代的可靠方法。
古为今用，洋为中用。比较两者的异同，借鉴循证医学方法，将提高中医学临床决策水准和诊疗水平，促进中医学术进步和现代化进程。
2 辨证论治
辨证论治是中医药临床治疗的一个基本原则。其理论基础源于成书于秦汉时代的《内经》，其系统论述见于东汉时代的《伤寒论》。
辨证论治内容具体包括辨证和论治两大部分：辨证就是采用望、闻、问、切四诊方法，来收集患者病因、病状、病性等信息，结合地理环境、季节气候及患者的年龄、性别、职业、饮食、禀赋等情况，依据不同的辨证纲领(八纲、六经、三焦、卫气营血、脏腑、气血、津液)的诊断；论治就是依据辨证的结果确立汗、和、下、吐、温、清、消、补等相应治疗法则，组方遣药予以施治。
可见，辨证论治，既是中医的理论法则，又是理、法、方、药在临床上的具体应用方法，它是中医临床治疗学的特色，也是中医临床诊疗思维的一般模式。
中医临床辨证论治，往往是对疾病过程中某一阶段所表现出来的各种临床症状、体征进行去伪存真，脉症取舍的多层次分析、归纳，把握住疾病这一阶段的内在本质--"证候"，明确病证诊断，确定治疗法则和处方用药。
它遵循法从立本、以法统方、据方遣药的一般原则，又依据具体情况谨守病机，把握标本，相机权变，随证加减，进行灵活应用。
因此说，辨证论治是既抓住疾病当前阶段的主要矛盾，又根据矛盾的特殊性作具体分析，并将两者巧妙结合起来的诊疗方法。原则性和灵活性高度协调、具体情况具体处置，是辨证论治的精髓，也是WHO所推崇的21世纪最佳医疗模式--个体化治疗的先驱。
3 循证医学
是一门新兴的临床学科，其研究方法日益受到重视并被广泛采用。循证医学，即遵循证据的医学，指医生或政府的临床医疗决策建立在最佳科学实验结果的基础之上。
实践循证医学的主体是高素质的医生和患者的主动参与及两者紧密结合，循证医学的学术基础是临床流行病学的基本理论和临床研究方法学。循证医学主要研究内容是寻找和评价临床最佳治疗方案、方法及药物的科学证据。具体讲就是：提出临床需要解决的问题；检索与此相关的文献；分析评价文献或作系统评价或荟萃分析；获得最佳证据指导临床决策。
循证医学具有广泛的意义，它可以应用于评价某种药物治疗、某种治疗方案、方法对某一疾病是否真的有效，治疗药物和方式对患者的生活质量和预后结果作用如何。尤其对新药的研究、开发和评价有重要影响。
循证医学最显著的特点就是由经验治疗进步为科学治疗。以往我们对一种药物或一种疗法的评价，往往依靠医生的个人经验、药品说明书和主观的医学推理。如：一种中成药含有活血化瘀成份，就推论它对心血管病有效，虽然不乏成功的案例，但缺乏更充分的临床验证的依据。个人的实践和经验毕竟有限，如果很多医院，应用统一的标准，采用随机对照的研究方法，对大样本病例进行系统观察和评价，所得到的结果将是真实可靠的，这个结果将引导医生做出正确的决策，病人将得到安全有效的药物治疗。这就是循证医学的方法和目的。如卡托普利是血管紧张素转换酶抑制剂，是一种新型降压药。但经我国600家医院15018例患者观察，采用循证医学方法学评价，此药可降低急性心肌梗塞患者的联合终点事件(死亡+心衰)，近期挽救生命6/1000人，远期达18/1000人。卡托普利对前壁梗塞、心率正常或偏快患者使用为宜。这种方法已推广应用，估计每年会使数万人获益。
循证医学另一特点是评价某一药物和方法的有效性和安全性时，是以影响患者健康的重大事件，如死亡、梗塞、出血、心衰等为终点指标进行多中心、大样本的随机对照观察。
典型的例子是关于心痛定的临床再评价。心痛定是八十年代以来，国内外广泛应用的一种钙阻滞剂，具有很好的降压作用，也无明显肝肾毒性。但经循证医学方法临床评价，却发现它有增加心肌梗塞的危险，剂量越高，使用时间越长，风险越大。以往临床应用只看到它的降压作用和无明显肝肾毒性，而循证医学评价指标是远后效应和重大事件。
4 两者的相同处
4.1 重视证据
中医辨证的第一步是通过四诊收集证据，从望、闻、问、切各个方面来观察来了解病情的变化，以外测内，以常衡变，将诊查结果作为辨证、立法、用药的依据。同时在症状的采集中还要分析是主要症状，还是次要症状，是基础症状，还是特征性症状。在寒热错杂，虚实相间的复杂病症中，对临床上可以见到"至虚有盛候"，"大实有赢状"等症状判断是否与疾病的本质相矛盾，还要鉴别症状的真假，去伪存真，透过现象看本质得出正确的诊断。
对所得到的症状，要进行审证求因，要因人因时因地而制宜，结合地域气候的特点，神志七情的变化综合分析得到的诊断依据的病因、性质、以进一步考查证据的可靠性。
循证医学的核心思想是寻求证据、应用证据。医生对患者的诊断和治疗措施，政府制定医药卫生政策都应根据科学的可靠的临床证据来做出决定。而最终证据的获取，也是最广泛收集临床研究报告和观察结果，按照临床流行病学的循证医学标准进行分析，判断其可靠性。对有较多高质量的报告，进行Meta-分析和系统评价，以确定某一种诊断治疗措施的真实程度和可应用性，为临床医生和卫生行政当局决策提供依据。
两者都重视临床证据，但层次、角度和目的有区别。前者重视患者个体的主观感觉和客观表现，主要用于诊断。后者注重的是对诊断和治疗结果的分析评价，主要用于指导临床决策。
4.2 重视整体观
整体观是中医学的特点和优势。它认为人体各脏腑组织器官之间在生理、病理上相互联系、相互制约、相互影响，重视从局部病变与整体机能的有机联系上分析疾病的病机变化。在治疗上从整体分析病因、病状等主要矛盾，重视人整体功能状态的调整和改善，根据机体整体反应，及各脏腑、经络、气血的联系，采取扶正祛邪、治病求本的原则和具体治法，进行全身调整和治疗。
循证医学也具有整体观念，它突破以往以疾病为中心的模式，倡导临床措施和医疗决策都要以病人为中心。评价一种疗法是否有效，重视与病人密切相关的临床指标如病死率、致残率、生活自理能力及生命质量等，而不是实验室或影像学等中间指标的改变。
它认为理论假设、动物或离体实验结果都不能为临床决策提供确凿证据。没有以病人为中心的临床研究结果，要评价干预措施的有效性和安全性是不可能的。
两者都认为评价卫生决策的金标准应是改善患者的自觉感受，提高生命质量。证候疗效和生存质量只是形式不同而已。
5 学习借鉴之处
5.1 高质量的研究
高质量的临床研究报告是循证医学的基础，筛选出临床决策的最佳证据，严格评价其文献质量。循证医学强调临床科研严格设计、衡量和评价，要看是否采取了随机对照的设计方法，是否有偏倚和混杂因素的影响，其定量指标是否有效、可靠、其终点指标是否有临床意义，其卫生经济学是否合理及是否有推广价值。并根据临床证据质量的强度依次将临床研究文献分为Ⅳ级进行评价。只有为数众多的高质量临床研究报告为基础才可能抽提出最真实、最可靠、具有临床价值的科学证据。
中医临床研究报告甚多，但真正的随机对照试验论文却很少，质量堪忧，很难以此做出系统评价，更不能为临床决策提供科学依据。中医辨证标准、临床分型及治疗方法的难以统一的症结大概也在于此。这种低水平重复研究的状况必须尽快改变。
5.2 多中心的研究方法
中医临床诊治，每个医生都有自己独到经验，而每个单位又有自己制定的一套方案，这种多样性有其优点，但也有明显不足。往往好的方法、技术和方案不能推广，影响了中医学术进步和诊治水平提高。循证医学临床多中心样本的研究方法值得学习借鉴。强化顶层设计，质量控制，加强技术培训，统一诊疗标准，强调跨地区、跨单位合作，这些成功的临床多中心研究方法应当在中医临床科研中推广应用。当然在承担国家重大攻关项目和中药新药Ⅱ、Ⅲ期临床研究中，也不同程度的采取这些方法，取得了一些成绩，但参加单位不多，观察时间较短，评价用的是中间指标，同时在科研设计和质量控制上有较多缺陷。认真学习循证医学临床多中心研究方法，将从整体上提高中医行业的临床研究水平，为临床决策提供真实可靠的证据。
5.3 文献研究方法
循证医学重视文献收集，应用严格标准对文献进行分析，从选题、设计、指标、质量、效果、经济等多角度进行评价，并做出系统评价和Meta分析，从中获得真实可靠并有临床应用价值和推广前景的最佳证据，指导临床决策，服务于临床。
中医古今文献浩如烟海，以往文献研究多重视考究源流、版本沿革、转注字词、摘寻章句、对近代文献也多是引用方法、摘录结论，很少对其内在质量进行分析。结果形式论著宏广，但真正能帮助临床决策，推动学术进步的真知灼见却寥寥无几。
因此，深入学习并实践循证医学对文献分类、分析和评价的方法，将提高中医文献质量，促进文献的开发利用，并开拓古代文献研究挖掘的新途径。
(原载于《中国循证医学》
天津中医学院 张伯礼
1 前言
辨证论治是中医药学在千百年临床实践中，广泛应用的诊治原则和方法，被誉为二十一世纪最佳治疗模式--个体化治疗的先驱。
循证医学(evidence-based medicine，EBM)是近十几年来迅速发展起来的新学科。它所追求的是临床疾病的诊疗方法都应该遵循充分的科学依据，提供证据和应用证据是它的主要研究内容。被认为是临床实践和决策不可替代的可靠方法。
古为今用，洋为中用。比较两者的异同，借鉴循证医学方法，将提高中医学临床决策水准和诊疗水平，促进中医学术进步和现代化进程。
2 辨证论治
辨证论治是中医药临床治疗的一个基本原则。其理论基础源于成书于秦汉时代的《内经》，其系统论述见于东汉时代的《伤寒论》。
辨证论治内容具体包括辨证和论治两大部分：辨证就是采用望、闻、问、切四诊方法，来收集患者病因、病状、病性等信息，结合地理环境、季节气候及患者的年龄、性别、职业、饮食、禀赋等情况，依据不同的辨证纲领(八纲、六经、三焦、卫气营血、脏腑、气血、津液)的诊断；论治就是依据辨证的结果确立汗、和、下、吐、温、清、消、补等相应治疗法则，组方遣药予以施治。
可见，辨证论治，既是中医的理论法则，又是理、法、方、药在临床上的具体应用方法，它是中医临床治疗学的特色，也是中医临床诊疗思维的一般模式。
中医临床辨证论治，往往是对疾病过程中某一阶段所表现出来的各种临床症状、体征进行去伪存真，脉症取舍的多层次分析、归纳，把握住疾病这一阶段的内在本质--"证候"，明确病证诊断，确定治疗法则和处方用药。
它遵循法从立本、以法统方、据方遣药的一般原则，又依据具体情况谨守病机，把握标本，相机权变，随证加减，进行灵活应用。
因此说，辨证论治是既抓住疾病当前阶段的主要矛盾，又根据矛盾的特殊性作具体分析，并将两者巧妙结合起来的诊疗方法。原则性和灵活性高度协调、具体情况具体处置，是辨证论治的精髓，也是WHO所推崇的21世纪最佳医疗模式--个体化治疗的先驱。
3 循证医学
是一门新兴的临床学科，其研究方法日益受到重视并被广泛采用。循证医学，即遵循证据的医学，指医生或政府的临床医疗决策建立在最佳科学实验结果的基础之上。
实践循证医学的主体是高素质的医生和患者的主动参与及两者紧密结合，循证医学的学术基础是临床流行病学的基本理论和临床研究方法学。循证医学主要研究内容是寻找和评价临床最佳治疗方案、方法及药物的科学证据。具体讲就是：提出临床需要解决的问题；检索与此相关的文献；分析评价文献或作系统评价或荟萃分析；获得最佳证据指导临床决策。
循证医学具有广泛的意义，它可以应用于评价某种药物治疗、某种治疗方案、方法对某一疾病是否真的有效，治疗药物和方式对患者的生活质量和预后结果作用如何。尤其对新药的研究、开发和评价有重要影响。
循证医学最显著的特点就是由经验治疗进步为科学治疗。以往我们对一种药物或一种疗法的评价，往往依靠医生的个人经验、药品说明书和主观的医学推理。如：一种中成药含有活血化瘀成份，就推论它对心血管病有效，虽然不乏成功的案例，但缺乏更充分的临床验证的依据。个人的实践和经验毕竟有限，如果很多医院，应用统一的标准，采用随机对照的研究方法，对大样本病例进行系统观察和评价，所得到的结果将是真实可靠的，这个结果将引导医生做出正确的决策，病人将得到安全有效的药物治疗。这就是循证医学的方法和目的。如卡托普利是血管紧张素转换酶抑制剂，是一种新型降压药。但经我国600家医院15018例患者观察，采用循证医学方法学评价，此药可降低急性心肌梗塞患者的联合终点事件(死亡+心衰)，近期挽救生命6/1000人，远期达18/1000人。卡托普利对前壁梗塞、心率正常或偏快患者使用为宜。这种方法已推广应用，估计每年会使数万人获益。
循证医学另一特点是评价某一药物和方法的有效性和安全性时，是以影响患者健康的重大事件，如死亡、梗塞、出血、心衰等为终点指标进行多中心、大样本的随机对照观察。
典型的例子是关于心痛定的临床再评价。心痛定是八十年代以来，国内外广泛应用的一种钙阻滞剂，具有很好的降压作用，也无明显肝肾毒性。但经循证医学方法临床评价，却发现它有增加心肌梗塞的危险，剂量越高，使用时间越长，风险越大。以往临床应用只看到它的降压作用和无明显肝肾毒性，而循证医学评价指标是远后效应和重大事件。
4 两者的相同处
4.1 重视证据
中医辨证的第一步是通过四诊收集证据，从望、闻、问、切各个方面来观察来了解病情的变化，以外测内，以常衡变，将诊查结果作为辨证、立法、用药的依据。同时在症状的采集中还要分析是主要症状，还是次要症状，是基础症状，还是特征性症状。在寒热错杂，虚实相间的复杂病症中，对临床上可以见到"至虚有盛候"，"大实有赢状"等症状判断是否与疾病的本质相矛盾，还要鉴别症状的真假，去伪存真，透过现象看本质得出正确的诊断。
对所得到的症状，要进行审证求因，要因人因时因地而制宜，结合地域气候的特点，神志七情的变化综合分析得到的诊断依据的病因、性质、以进一步考查证据的可靠性。
循证医学的核心思想是寻求证据、应用证据。医生对患者的诊断和治疗措施，政府制定医药卫生政策都应根据科学的可靠的临床证据来做出决定。而最终证据的获取，也是最广泛收集临床研究报告和观察结果，按照临床流行病学的循证医学标准进行分析，判断其可靠性。对有较多高质量的报告，进行Meta-分析和系统评价，以确定某一种诊断治疗措施的真实程度和可应用性，为临床医生和卫生行政当局决策提供依据。
两者都重视临床证据，但层次、角度和目的有区别。前者重视患者个体的主观感觉和客观表现，主要用于诊断。后者注重的是对诊断和治疗结果的分析评价，主要用于指导临床决策。
4.2 重视整体观
整体观是中医学的特点和优势。它认为人体各脏腑组织器官之间在生理、病理上相互联系、相互制约、相互影响，重视从局部病变与整体机能的有机联系上分析疾病的病机变化。在治疗上从整体分析病因、病状等主要矛盾，重视人整体功能状态的调整和改善，根据机体整体反应，及各脏腑、经络、气血的联系，采取扶正祛邪、治病求本的原则和具体治法，进行全身调整和治疗。
循证医学也具有整体观念，它突破以往以疾病为中心的模式，倡导临床措施和医疗决策都要以病人为中心。评价一种疗法是否有效，重视与病人密切相关的临床指标如病死率、致残率、生活自理能力及生命质量等，而不是实验室或影像学等中间指标的改变。
它认为理论假设、动物或离体实验结果都不能为临床决策提供确凿证据。没有以病人为中心的临床研究结果，要评价干预措施的有效性和安全性是不可能的。
两者都认为评价卫生决策的金标准应是改善患者的自觉感受，提高生命质量。证候疗效和生存质量只是形式不同而已。
5 学习借鉴之处
5.1 高质量的研究
高质量的临床研究报告是循证医学的基础，筛选出临床决策的最佳证据，严格评价其文献质量。循证医学强调临床科研严格设计、衡量和评价，要看是否采取了随机对照的设计方法，是否有偏倚和混杂因素的影响，其定量指标是否有效、可靠、其终点指标是否有临床意义，其卫生经济学是否合理及是否有推广价值。并根据临床证据质量的强度依次将临床研究文献分为Ⅳ级进行评价。只有为数众多的高质量临床研究报告为基础才可能抽提出最真实、最可靠、具有临床价值的科学证据。
中医临床研究报告甚多，但真正的随机对照试验论文却很少，质量堪忧，很难以此做出系统评价，更不能为临床决策提供科学依据。中医辨证标准、临床分型及治疗方法的难以统一的症结大概也在于此。这种低水平重复研究的状况必须尽快改变。
5.2 多中心的研究方法
中医临床诊治，每个医生都有自己独到经验，而每个单位又有自己制定的一套方案，这种多样性有其优点，但也有明显不足。往往好的方法、技术和方案不能推广，影响了中医学术进步和诊治水平提高。循证医学临床多中心样本的研究方法值得学习借鉴。强化顶层设计，质量控制，加强技术培训，统一诊疗标准，强调跨地区、跨单位合作，这些成功的临床多中心研究方法应当在中医临床科研中推广应用。当然在承担国家重大攻关项目和中药新药Ⅱ、Ⅲ期临床研究中，也不同程度的采取这些方法，取得了一些成绩，但参加单位不多，观察时间较短，评价用的是中间指标，同时在科研设计和质量控制上有较多缺陷。认真学习循证医学临床多中心研究方法，将从整体上提高中医行业的临床研究水平，为临床决策提供真实可靠的证据。
5.3 文献研究方法
循证医学重视文献收集，应用严格标准对文献进行分析，从选题、设计、指标、质量、效果、经济等多角度进行评价，并做出系统评价和Meta分析，从中获得真实可靠并有临床应用价值和推广前景的最佳证据，指导临床决策，服务于临床。
中医古今文献浩如烟海，以往文献研究多重视考究源流、版本沿革、转注字词、摘寻章句、对近代文献也多是引用方法、摘录结论，很少对其内在质量进行分析。结果形式论著宏广，但真正能帮助临床决策，推动学术进步的真知灼见却寥寥无几。
因此，深入学习并实践循证医学对文献分类、分析和评价的方法，将提高中医文献质量，促进文献的开发利用，并开拓古代文献研究挖掘的新途径。
(原载于《中国循证医学》