发热、呼吸困难、双肺阴影
【病历摘要】 患者男性，28岁，长途货运司机，因“活动后气短4个月，发热、呼吸困难2周”来我院急诊。
患者4个月前出现气短乏力，活动后明显，进行性加重，无阵发性夜间呼吸困难；2周来发热，体温最高达39.8℃，伴干咳，呼吸困难加重，不能活动。病人无畏寒、寒战，无咳痰、咯血，无盗汗；发病以来病人体重下降10 kg。既往体健。入院查体：T 40.0℃，P 135次/分，R 36次/分，BP 90/60 mmHg；神志清，呼吸窘迫，口唇紫绀，颈静脉无怒张。心界不大，未闻及心脏杂音；双下肺少量湿罗音。腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛。无杵状指，双下肢不肿。不吸氧血氧饱和度65%，储氧面罩吸氧10 L/min为92%。
【分析】该病例的特点为青年男性，既往无慢性心肺疾病史，慢性病程，急性加重，突出的临床表现是高热和呼吸衰竭。病人的呼吸衰竭很明显不能用心脏方面的疾病来解释，应重点考虑肺部病变。从病史及查体上看，不支持常见的肺部疾病如支气管哮喘、尘肺、肺间质纤维化和过敏性肺泡炎的诊断。值得注意的是，患者虽然发生呼吸衰竭，但呼吸系统的症状和体征都相对轻微。患者在发热之前有长达4个月的气短病史，什么疾病会有这样的表现呢？4个月的病程前后变化很大，能够用一个病来解释吗？
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实验室及辅助检查：血常规：WBC 23.57×109/L，GR 94%，Hb 123 g/L，PLT 230×109/L；肝肾功能正常；血沉(ESR)38 mm/第1h末；C-反应蛋白(CRP)>160 mg/dk；血气分析储氧面罩吸氧10 L/min：pH 7.47，PCO2 25 mmHg，PO2 60 mmHg，HCO3- 18.2 mmok/L。X线正位胸片：弥漫性结节索条影，双下肺明显(图1)。
引起发热的常见疾病包括感染、自身免疫病和肿瘤。自身免疫病的肺部表现多种多样，但患者没有其他可疑症状，可进一步筛查相关自身抗体以除外。肿瘤性疾病可以表现为高热和肺部浸润，例如弥漫性肺泡癌，肺转移癌和淋巴瘤，但毕竟少见，且属于恶性疾病，治疗手段不多，应暂缓考虑。患者高热，白细胞显著升高，双肺浸润影，无疑肺炎是最常见的病因。若诊断肺炎必须回答以下两个问题：(1)病原体是什么？(2)为什么肺炎会如此严重？要回答第一个问题必须完善病原学资料，患者起病以来始终无痰，应行浓盐水雾化吸入诱导痰行相关检查；若仍然没有线索，有研究表明对于这类患者创伤性检查如纤维支气管镜将有助于诊断。第二个问题耐人寻味，一个既往无基础病的青年男性发生Ⅰ型呼吸衰竭是很不寻常的现象，除了病原方面的考虑外，不能不让人怀疑其是否有免疫力低下的问题。患者从事的职业属高危人群，容易想到有无AIDS的问题。无论怎样，面对如此危重的病人，先按重症社区获得性肺炎开始经验性治疗刻不容缓。
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患者诱导痰呈白色泡沫状，涂片合格，多次查细菌、真菌及结核菌均阴性，多次查血培养阴性。HIV抗体初筛-。查抗核抗体+双链DNA(ANA+dsDNA)- 抗可溶性核抗原抗体(ENA)-，抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)-。抗生素选用亚胺培南(泰能)0.5 g Q8h、万古霉素(稳可信) 0.5 g Q12h、氟康唑(大扶康) 0.2 g Qd(首剂加倍)静点，并加强支持治疗。治疗3天后患者病情无好转，仍高热，大汗，明显呼吸窘迫，吸氧条件无法降低，已出现呼吸肌疲劳。
患者经广谱、覆盖霉菌的强有力的抗生素治疗3天仍无好转，社区获得性肺炎的常见病原体基本可以除外，应重点考虑非典型病原体如军团菌、奴卡菌、卡氏肺孢子虫肺炎PCP、耐氟康唑的真菌及病毒等。另外，尽管患者症状和影像都不支持结核，且多次痰检阴性，但结核病的临床表现可以很不典型，仍然不能除外。HIV抗体初筛、痰及血培养均阴性，病原学检查没有线索，经验治疗无效，患者已经发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，若仍无好转即将面临机械通气的命运，生存机会渺茫，临床医师面临很大的压力。
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入院第3天患者的胸部高分辨CT示：双肺间质病变，双下肺实变，(图2)。加用甲泼尼龙40 mg Qd静点，患者体温降至37.5℃，呼吸困难明显缓解，但仍不能脱离高流量吸氧。
患者的病情有了一定的转机，显然应归功于激素而不是抗生素的功效。由于病情不断进展，上糖皮质激素治疗目的是减轻肺间质水肿，改善氧合，争取时间。但这只是权宜之计，激素只能暂时起效，若感染不能有效控制，最终不过是雪上加霜。最迫切的问题仍是明确病原，予以针对性治疗。血清学检查已经基本除外了自身免疫病的可能，突破口究竟在哪儿呢？
追问病史，病人在起病前曾有多次冶游史，近半年来反复发作口腔溃疡，表面有黄苔，外院经镜检诊断为“鹅口疮”，抗真菌治疗后好转。
患者果然存在基础免疫力低下的问题。多次冶游史立即让人想到AIDS的可能，可是患者初筛HIV抗体-。一次检查阴性是否一定可靠？有研究表明AIDS病人发热2周以上同时并发鹅口疮是PCP的独立预测因子。换言之，如果患者的AIDS诊断能够确立，则PCP的可能性将大大增加。这是目前仅有的线索，必须慎重对待。
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立即复查HIV抗体，同时查淋巴细胞亚型分析，再次留痰找卡氏肺孢子虫孢子。结果回报：HIV抗体初筛和确证试验均阳性。CD4淋巴细胞比率2.7%，计数5 个/mm3，CD8 淋巴细胞比率70.2%计数140 个/mm3，CD4/CD8比值0.04。痰六胺银染色发现大量卡氏肺囊虫孢子(图3)。
至此诊断明确：AIDS合并卡氏肺囊虫肺炎。患者CD4细胞计数仅5 个/mm3，免疫功能极度低下。以往多中心队列研究显示，若AIDS病人的CD4细胞计数<200 个/mm3时，发生PCP的可能性即大大增加，95%以上的PCP发生于这类病人。用PCP可以解释整个病程：(1)隐袭起病，病程可长达数周乃至数月。(2)一般不出现脓痰，有作者认为这一点可与细菌性肺炎相鉴别。(3)体征轻微，与严重的低氧血症不平行。有研究表明约半数患者无肺部阳性体征，若出现双肺湿罗音即提示病变严重。(4)典型的胸片改变为双侧对称性网格影及结节影，由肺门向外周延伸。较少见的情况包括粟粒样结节、实变和空洞形成，但一般不会出现胸水和纵隔淋巴结肿大。高分辨CT较普通胸片更敏感。有作者认为患者可以在胸片改变之前即发生低氧血症，因此推荐CO弥散率(DLco)作为早期诊断指标，但缺点在于特异性不够。本例患者就诊时X线胸片尚以结节索条影为主，3天后CT表现出大片的肺实变，提示已经进展至ARDS，若再得不到有效治疗，病人将死于呼吸衰竭。
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停用上述3种抗生素，改用磺胺甲 唑(复方新诺明，SMZco)4片 tid，将甲泼尼龙加量至40 mg bid1周后减至40 mg qd，后逐渐减量至停用。患者病情逐渐好转，体温正常，呼吸困难缓解。离院回家后继续口服SMZco治疗，2周后随访，病人已下地活动。
由于该病在治疗初期很可能加重肺泡损害，因此推荐同时使用糖皮质激素以减轻肺水肿，改善氧合。已有前瞻性随机临床试验证明，对于重症PCP 患者应用糖皮质激素可减少并发症，降低死亡率。本例患者经SMZco和糖皮质激素联合治疗挽救了生命，虽然最终治疗是成功的，但整个诊治过程还是值得回味。一是忽略了相关病史的采集，二是过于依赖实验室检查。这例病人的诊治经过再一次生动地说明了正确完整的病史采集对于临床医师极为重要。
上世纪80年代初期在男同性恋患者身上出现的PCP导致了AIDS的发现，在AIDS流行初期，几乎2/3的病人罹患此病，近年来随着抗HIV治疗的进展和预防性治疗的普及，该病在AIDS病人中的发病率已经有所下降。随着我国AIDS发病率的日渐上升，做为主要并发症的卡氏肺孢子虫肺炎也时常可见。临床医师应对该病保持警惕，注意对高危病人的筛查，早诊断、早治疗，改善病人的预后。
点 评
PCP在临床上已不再罕见，通过回顾本例患者的诊治经过，提高临床医师对PCP的认识。及早发现和治疗，对于患者的预后非常重要。, http://www.100md.com(吴东)
患者4个月前出现气短乏力，活动后明显，进行性加重，无阵发性夜间呼吸困难；2周来发热，体温最高达39.8℃，伴干咳，呼吸困难加重，不能活动。病人无畏寒、寒战，无咳痰、咯血，无盗汗；发病以来病人体重下降10 kg。既往体健。入院查体：T 40.0℃，P 135次/分，R 36次/分，BP 90/60 mmHg；神志清，呼吸窘迫，口唇紫绀，颈静脉无怒张。心界不大，未闻及心脏杂音；双下肺少量湿罗音。腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛。无杵状指，双下肢不肿。不吸氧血氧饱和度65%，储氧面罩吸氧10 L/min为92%。
【分析】该病例的特点为青年男性，既往无慢性心肺疾病史，慢性病程，急性加重，突出的临床表现是高热和呼吸衰竭。病人的呼吸衰竭很明显不能用心脏方面的疾病来解释，应重点考虑肺部病变。从病史及查体上看，不支持常见的肺部疾病如支气管哮喘、尘肺、肺间质纤维化和过敏性肺泡炎的诊断。值得注意的是，患者虽然发生呼吸衰竭，但呼吸系统的症状和体征都相对轻微。患者在发热之前有长达4个月的气短病史，什么疾病会有这样的表现呢？4个月的病程前后变化很大，能够用一个病来解释吗？
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实验室及辅助检查：血常规：WBC 23.57×109/L，GR 94%，Hb 123 g/L，PLT 230×109/L；肝肾功能正常；血沉(ESR)38 mm/第1h末；C-反应蛋白(CRP)>160 mg/dk；血气分析储氧面罩吸氧10 L/min：pH 7.47，PCO2 25 mmHg，PO2 60 mmHg，HCO3- 18.2 mmok/L。X线正位胸片：弥漫性结节索条影，双下肺明显(图1)。
引起发热的常见疾病包括感染、自身免疫病和肿瘤。自身免疫病的肺部表现多种多样，但患者没有其他可疑症状，可进一步筛查相关自身抗体以除外。肿瘤性疾病可以表现为高热和肺部浸润，例如弥漫性肺泡癌，肺转移癌和淋巴瘤，但毕竟少见，且属于恶性疾病，治疗手段不多，应暂缓考虑。患者高热，白细胞显著升高，双肺浸润影，无疑肺炎是最常见的病因。若诊断肺炎必须回答以下两个问题：(1)病原体是什么？(2)为什么肺炎会如此严重？要回答第一个问题必须完善病原学资料，患者起病以来始终无痰，应行浓盐水雾化吸入诱导痰行相关检查；若仍然没有线索，有研究表明对于这类患者创伤性检查如纤维支气管镜将有助于诊断。第二个问题耐人寻味，一个既往无基础病的青年男性发生Ⅰ型呼吸衰竭是很不寻常的现象，除了病原方面的考虑外，不能不让人怀疑其是否有免疫力低下的问题。患者从事的职业属高危人群，容易想到有无AIDS的问题。无论怎样，面对如此危重的病人，先按重症社区获得性肺炎开始经验性治疗刻不容缓。
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患者诱导痰呈白色泡沫状，涂片合格，多次查细菌、真菌及结核菌均阴性，多次查血培养阴性。HIV抗体初筛-。查抗核抗体+双链DNA(ANA+dsDNA)- 抗可溶性核抗原抗体(ENA)-，抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)-。抗生素选用亚胺培南(泰能)0.5 g Q8h、万古霉素(稳可信) 0.5 g Q12h、氟康唑(大扶康) 0.2 g Qd(首剂加倍)静点，并加强支持治疗。治疗3天后患者病情无好转，仍高热，大汗，明显呼吸窘迫，吸氧条件无法降低，已出现呼吸肌疲劳。
患者经广谱、覆盖霉菌的强有力的抗生素治疗3天仍无好转，社区获得性肺炎的常见病原体基本可以除外，应重点考虑非典型病原体如军团菌、奴卡菌、卡氏肺孢子虫肺炎PCP、耐氟康唑的真菌及病毒等。另外，尽管患者症状和影像都不支持结核，且多次痰检阴性，但结核病的临床表现可以很不典型，仍然不能除外。HIV抗体初筛、痰及血培养均阴性，病原学检查没有线索，经验治疗无效，患者已经发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，若仍无好转即将面临机械通气的命运，生存机会渺茫，临床医师面临很大的压力。
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入院第3天患者的胸部高分辨CT示：双肺间质病变，双下肺实变，(图2)。加用甲泼尼龙40 mg Qd静点，患者体温降至37.5℃，呼吸困难明显缓解，但仍不能脱离高流量吸氧。
患者的病情有了一定的转机，显然应归功于激素而不是抗生素的功效。由于病情不断进展，上糖皮质激素治疗目的是减轻肺间质水肿，改善氧合，争取时间。但这只是权宜之计，激素只能暂时起效，若感染不能有效控制，最终不过是雪上加霜。最迫切的问题仍是明确病原，予以针对性治疗。血清学检查已经基本除外了自身免疫病的可能，突破口究竟在哪儿呢？
追问病史，病人在起病前曾有多次冶游史，近半年来反复发作口腔溃疡，表面有黄苔，外院经镜检诊断为“鹅口疮”，抗真菌治疗后好转。
患者果然存在基础免疫力低下的问题。多次冶游史立即让人想到AIDS的可能，可是患者初筛HIV抗体-。一次检查阴性是否一定可靠？有研究表明AIDS病人发热2周以上同时并发鹅口疮是PCP的独立预测因子。换言之，如果患者的AIDS诊断能够确立，则PCP的可能性将大大增加。这是目前仅有的线索，必须慎重对待。
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立即复查HIV抗体，同时查淋巴细胞亚型分析，再次留痰找卡氏肺孢子虫孢子。结果回报：HIV抗体初筛和确证试验均阳性。CD4淋巴细胞比率2.7%，计数5 个/mm3，CD8 淋巴细胞比率70.2%计数140 个/mm3，CD4/CD8比值0.04。痰六胺银染色发现大量卡氏肺囊虫孢子(图3)。
至此诊断明确：AIDS合并卡氏肺囊虫肺炎。患者CD4细胞计数仅5 个/mm3，免疫功能极度低下。以往多中心队列研究显示，若AIDS病人的CD4细胞计数<200 个/mm3时，发生PCP的可能性即大大增加，95%以上的PCP发生于这类病人。用PCP可以解释整个病程：(1)隐袭起病，病程可长达数周乃至数月。(2)一般不出现脓痰，有作者认为这一点可与细菌性肺炎相鉴别。(3)体征轻微，与严重的低氧血症不平行。有研究表明约半数患者无肺部阳性体征，若出现双肺湿罗音即提示病变严重。(4)典型的胸片改变为双侧对称性网格影及结节影，由肺门向外周延伸。较少见的情况包括粟粒样结节、实变和空洞形成，但一般不会出现胸水和纵隔淋巴结肿大。高分辨CT较普通胸片更敏感。有作者认为患者可以在胸片改变之前即发生低氧血症，因此推荐CO弥散率(DLco)作为早期诊断指标，但缺点在于特异性不够。本例患者就诊时X线胸片尚以结节索条影为主，3天后CT表现出大片的肺实变，提示已经进展至ARDS，若再得不到有效治疗，病人将死于呼吸衰竭。
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停用上述3种抗生素，改用磺胺甲 唑(复方新诺明，SMZco)4片 tid，将甲泼尼龙加量至40 mg bid1周后减至40 mg qd，后逐渐减量至停用。患者病情逐渐好转，体温正常，呼吸困难缓解。离院回家后继续口服SMZco治疗，2周后随访，病人已下地活动。
由于该病在治疗初期很可能加重肺泡损害，因此推荐同时使用糖皮质激素以减轻肺水肿，改善氧合。已有前瞻性随机临床试验证明，对于重症PCP 患者应用糖皮质激素可减少并发症，降低死亡率。本例患者经SMZco和糖皮质激素联合治疗挽救了生命，虽然最终治疗是成功的，但整个诊治过程还是值得回味。一是忽略了相关病史的采集，二是过于依赖实验室检查。这例病人的诊治经过再一次生动地说明了正确完整的病史采集对于临床医师极为重要。
上世纪80年代初期在男同性恋患者身上出现的PCP导致了AIDS的发现，在AIDS流行初期，几乎2/3的病人罹患此病，近年来随着抗HIV治疗的进展和预防性治疗的普及，该病在AIDS病人中的发病率已经有所下降。随着我国AIDS发病率的日渐上升，做为主要并发症的卡氏肺孢子虫肺炎也时常可见。临床医师应对该病保持警惕，注意对高危病人的筛查，早诊断、早治疗，改善病人的预后。
点 评
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