签订知情同意书是否霸王行为？
患者一旦签字所有问题都自己扛？
北京的张女士前段时间生病住进了一所大型三甲医院。在进行手术前，主管医生把张女士叫来进行术前交代，张女士终于见到了传说中的“手术同意书”。虽然已有心理准备，可张女士和丈夫还是被同意书上所罗列的从死到残的一系列手术意外后果吓着了。医生要求张女士夫妇一起签上“要求手术”字样，再落上自己的名字和身份证号。张女士的丈夫在签字时，手有些发抖。他问医生：“非得签吗？”年轻的主管医生一挑眉毛：“那当然!不然出了事谁负责呀？”“难道签了这手术同意书，出了事就要我们自己负责吗？”张女士问。医生没有正面回答她，只是说：“必须签，不然不给做手术。你们自己商量吧。”
所幸，张女士的手术非常成功，很快就康复出院了。“是否签署手术同意书后，出了意外，医院就概不负责？”这个疑问却从术前至今一直在困扰着她。用张女士的话说，就是“想起来都后怕”!
医疗机构要求患者及家属签订包括手术同意书在内的知情同意书是否霸王行为？带着疑问，记者采访了一些医疗机构的相关负责人和卫生法律问题专家。
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医院签订知情同意书不是霸王行为
北京同仁医院、北京安贞医院、医科院肿瘤医院的医务部门负责人均表示，不同意签订知情同意书是霸王行为这种说法。他们都表示在自己的医院里，所有的知情同意书都绝没有诸如如出现意外，概不负责的条款。而且他们相信，大多数医院的知情同意书中不会出现这样的条款。
北京安贞医院医务处副主任李昕认为，知情同意书代表的是一种契约，只不过是为了要患者表示对于治疗情况知情，并且授权医生开展治疗。即便是签订了知情同意书，发生了情况，医院和有关方面也一样会对责任进行认定。如果认定医院有责任，那么该如何赔偿都会按规定进行。李昕反问：“如果发生了医疗意外医院概不负责，那么哪里还会有那么多的赔偿事件？”他介绍说，安贞医院目前正在将本院的几十种知情同意书进行整理，规范其格式，以便于医务部门统一管理。安贞医院对于医务人员进行手术交待、与患者签订知情同意书的行为进行了培训。该院规定，在进行知情同意书签署时，患者的主管医生和上级医生必须同时在场；进修医生和实习生不得签署知情同意书；医生在进行知情同意交待时要用规范化的语言；在一般情况下要由患者本人签同意书。
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北京同仁医院医患关系办公室主任马森宝说，签订知情同意书是有关法律和规定要求医院方面必须做的工作。如果医院不履行知情同意这个环节，是要承担责任的。他认为，患者不掌握医学知识，让患者来选择自己的治疗方案，是很困难的事情。医务人员可以向患者进行推荐，但是同不同意、选不选择，要由患者本人决定。手术同意书的设计并不是漫无边际地“摊责任”。马森宝说，医院方面也很担心会把病人给吓着。其实医患双方是合作关系，没有必要这样做。
学者医方也有模糊认识
既然医院中直接负责知情同意书管理工作的负责人都表示，不存在“概不负责”的所谓霸王行为，那么公众和媒体为什么还会产生这样的感觉呢？
医科院肿瘤医院医务处副处长何铁强，同时也是研究卫生法律问题的青年学者。他不否认，有的医院的知情同意书以前曾经出现过“如发生意外，医院概不负责”这样条款。但是，在新的《医疗事故处理条例》实施以后，很少看到有医院还这么干的。他认为，所谓霸王行为是对医疗工作的误解，这种误解不仅来自于公众，更关键的是来自于医疗队伍本身。医生的认识不清，就会带给公众错误的感觉。医生们在与患者签订知情同意书时的语言和行为表现，让患者产生了“一旦签字，所有不良后果都要自己扛”的感觉。
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何铁强说，现在普遍认为，患者是处于弱势地位的，尽管“如有意外，概不负责”的文字不多见了，但并不代表患者的权益得到了很好的维护。从实践来看，医务人员对“知情同意”的认识存在着扭曲。这种扭曲表现在两个极端，要么认为知情同意书没有任何作用，出了事法院不认；要么就认为只要有了知情同意书，就可以免除一切责任了。
何铁强认为，无论是患者知情权的落实还是同意权的履行，我国医方都做得不够，医方没有下功夫去琢磨。目前，“同意权的实施是患者的权利还是患者家属的权利”？这样基本的问题，有很多医院管理者还搞不清楚，从而导致了五花八门的知情同意书签订方式的产生。这一点就足以说明，我国医疗机构面临着如何进一步完善各种制度规范，保证医疗质量得到提高的问题。如何保护患者的权益，这需要整体在观念上调整。医患沟通的有效性不是单靠一个知情同意书来体现的，这是个过程。现在有的地方在搞医患沟通制度，就是为了重建医患双方的信任。有了信任，所谓的知情同意才不是强方对弱方的强加。
律师知情同意书不具有免责效力
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针对公众和医务工作者对知情同意书的误解，北京市律师协会医疗纠纷专业委员会主任陈志华，目前正在就相关问题在全国各地的医院中举办讲座，帮助医务人员正确认识知情同意书。他以知情同意书中最具代表性的手术同意书为例对本报记者发表了看法：
——手术同意书是一种授权行为。手术在治疗疾病的同时，也会给患者的身体造成一定的损害，不同程度地破坏患者组织器官的完整性和功能，有时还可能会危及患者的生命，此即手术的风险性。如果医生未经患者同意而为其进行手术，就有可能会因侵害了患者的身体健康权而受到患者的指控，承担相应的民事责任甚至是刑事责任，当然特殊情况除外。因此，从法律的角度分析，患者签署手术同意书实际上是一种授权行为，即患者允许医生在其身体上开刀以治疗疾病，使医疗机构及其医务人员实施的具有一定破坏性的手术行为合法化。为此，《医疗机构管理条例》第33条明确规定，医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意。
——手术同意书是患者行使知情同意权的书面证明。《执业医师法》第26条规定，医生应当如实向患者或者其家属介绍病情，医生进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。《医疗事故处理条例》第11条亦规定，在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。因此，如实告知是医务人员法定的义务，而知情同意是患者享有的法定权利。
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——手术同意书不具有免责效力。在临床工作中，一些医务人员在手术同意书中向患者特别提示了这种风险的存在，同时要求患者自己承担这种可能出现的风险。例如，有的手术同意书中载有“如出现以上问题，医院概不负责”或“医院不承担任何责任”等免责条款。按我国《合同法》第53条规定，合同中有关造成对方人身伤害的免责条款无效。因此，上述手术同意书中“医院概不负责”或“医院不承担任何责任”部分因违反了法律禁止性规定而归于无效。如果医务人员在为患者手术过程中存在医疗过错并造成了患者人身损害的后果，那么医疗机构仍应承担相应的民事责任。手术同意书不具有免除因医务人员医疗过错而给患者造成损害后果应承担的民事责任的法律效力。
——手术同意书应由患者本人签署。卫生部在《病历书写基本规范(试行)》第10条中明确规定，对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。同时，根据法律规定，为避免因手术签字而给患者造成不良影响，上述规范还规定，因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。在手术过程中可能出现临时变更手术内容或方式的情况。如剖腹探查术，预定的手术名称与医生在开腹后的情况不相符，需要追加或临时变更手术内容和方式。在这种情况下，医疗机构及其医务人员仍应征得患者本人的同意，在患者无法行使该项权利时，应及时征得患者家属的同意。, http://www.100md.com(陆铁琳)
北京的张女士前段时间生病住进了一所大型三甲医院。在进行手术前，主管医生把张女士叫来进行术前交代，张女士终于见到了传说中的“手术同意书”。虽然已有心理准备，可张女士和丈夫还是被同意书上所罗列的从死到残的一系列手术意外后果吓着了。医生要求张女士夫妇一起签上“要求手术”字样，再落上自己的名字和身份证号。张女士的丈夫在签字时，手有些发抖。他问医生：“非得签吗？”年轻的主管医生一挑眉毛：“那当然!不然出了事谁负责呀？”“难道签了这手术同意书，出了事就要我们自己负责吗？”张女士问。医生没有正面回答她，只是说：“必须签，不然不给做手术。你们自己商量吧。”
所幸，张女士的手术非常成功，很快就康复出院了。“是否签署手术同意书后，出了意外，医院就概不负责？”这个疑问却从术前至今一直在困扰着她。用张女士的话说，就是“想起来都后怕”!
医疗机构要求患者及家属签订包括手术同意书在内的知情同意书是否霸王行为？带着疑问，记者采访了一些医疗机构的相关负责人和卫生法律问题专家。
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医院签订知情同意书不是霸王行为
北京同仁医院、北京安贞医院、医科院肿瘤医院的医务部门负责人均表示，不同意签订知情同意书是霸王行为这种说法。他们都表示在自己的医院里，所有的知情同意书都绝没有诸如如出现意外，概不负责的条款。而且他们相信，大多数医院的知情同意书中不会出现这样的条款。
北京安贞医院医务处副主任李昕认为，知情同意书代表的是一种契约，只不过是为了要患者表示对于治疗情况知情，并且授权医生开展治疗。即便是签订了知情同意书，发生了情况，医院和有关方面也一样会对责任进行认定。如果认定医院有责任，那么该如何赔偿都会按规定进行。李昕反问：“如果发生了医疗意外医院概不负责，那么哪里还会有那么多的赔偿事件？”他介绍说，安贞医院目前正在将本院的几十种知情同意书进行整理，规范其格式，以便于医务部门统一管理。安贞医院对于医务人员进行手术交待、与患者签订知情同意书的行为进行了培训。该院规定，在进行知情同意书签署时，患者的主管医生和上级医生必须同时在场；进修医生和实习生不得签署知情同意书；医生在进行知情同意交待时要用规范化的语言；在一般情况下要由患者本人签同意书。
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北京同仁医院医患关系办公室主任马森宝说，签订知情同意书是有关法律和规定要求医院方面必须做的工作。如果医院不履行知情同意这个环节，是要承担责任的。他认为，患者不掌握医学知识，让患者来选择自己的治疗方案，是很困难的事情。医务人员可以向患者进行推荐，但是同不同意、选不选择，要由患者本人决定。手术同意书的设计并不是漫无边际地“摊责任”。马森宝说，医院方面也很担心会把病人给吓着。其实医患双方是合作关系，没有必要这样做。
学者医方也有模糊认识
既然医院中直接负责知情同意书管理工作的负责人都表示，不存在“概不负责”的所谓霸王行为，那么公众和媒体为什么还会产生这样的感觉呢？
医科院肿瘤医院医务处副处长何铁强，同时也是研究卫生法律问题的青年学者。他不否认，有的医院的知情同意书以前曾经出现过“如发生意外，医院概不负责”这样条款。但是，在新的《医疗事故处理条例》实施以后，很少看到有医院还这么干的。他认为，所谓霸王行为是对医疗工作的误解，这种误解不仅来自于公众，更关键的是来自于医疗队伍本身。医生的认识不清，就会带给公众错误的感觉。医生们在与患者签订知情同意书时的语言和行为表现，让患者产生了“一旦签字，所有不良后果都要自己扛”的感觉。
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何铁强说，现在普遍认为，患者是处于弱势地位的，尽管“如有意外，概不负责”的文字不多见了，但并不代表患者的权益得到了很好的维护。从实践来看，医务人员对“知情同意”的认识存在着扭曲。这种扭曲表现在两个极端，要么认为知情同意书没有任何作用，出了事法院不认；要么就认为只要有了知情同意书，就可以免除一切责任了。
何铁强认为，无论是患者知情权的落实还是同意权的履行，我国医方都做得不够，医方没有下功夫去琢磨。目前，“同意权的实施是患者的权利还是患者家属的权利”？这样基本的问题，有很多医院管理者还搞不清楚，从而导致了五花八门的知情同意书签订方式的产生。这一点就足以说明，我国医疗机构面临着如何进一步完善各种制度规范，保证医疗质量得到提高的问题。如何保护患者的权益，这需要整体在观念上调整。医患沟通的有效性不是单靠一个知情同意书来体现的，这是个过程。现在有的地方在搞医患沟通制度，就是为了重建医患双方的信任。有了信任，所谓的知情同意才不是强方对弱方的强加。
律师知情同意书不具有免责效力
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针对公众和医务工作者对知情同意书的误解，北京市律师协会医疗纠纷专业委员会主任陈志华，目前正在就相关问题在全国各地的医院中举办讲座，帮助医务人员正确认识知情同意书。他以知情同意书中最具代表性的手术同意书为例对本报记者发表了看法：
——手术同意书是一种授权行为。手术在治疗疾病的同时，也会给患者的身体造成一定的损害，不同程度地破坏患者组织器官的完整性和功能，有时还可能会危及患者的生命，此即手术的风险性。如果医生未经患者同意而为其进行手术，就有可能会因侵害了患者的身体健康权而受到患者的指控，承担相应的民事责任甚至是刑事责任，当然特殊情况除外。因此，从法律的角度分析，患者签署手术同意书实际上是一种授权行为，即患者允许医生在其身体上开刀以治疗疾病，使医疗机构及其医务人员实施的具有一定破坏性的手术行为合法化。为此，《医疗机构管理条例》第33条明确规定，医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意。
——手术同意书是患者行使知情同意权的书面证明。《执业医师法》第26条规定，医生应当如实向患者或者其家属介绍病情，医生进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。《医疗事故处理条例》第11条亦规定，在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。因此，如实告知是医务人员法定的义务，而知情同意是患者享有的法定权利。
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——手术同意书不具有免责效力。在临床工作中，一些医务人员在手术同意书中向患者特别提示了这种风险的存在，同时要求患者自己承担这种可能出现的风险。例如，有的手术同意书中载有“如出现以上问题，医院概不负责”或“医院不承担任何责任”等免责条款。按我国《合同法》第53条规定，合同中有关造成对方人身伤害的免责条款无效。因此，上述手术同意书中“医院概不负责”或“医院不承担任何责任”部分因违反了法律禁止性规定而归于无效。如果医务人员在为患者手术过程中存在医疗过错并造成了患者人身损害的后果，那么医疗机构仍应承担相应的民事责任。手术同意书不具有免除因医务人员医疗过错而给患者造成损害后果应承担的民事责任的法律效力。
——手术同意书应由患者本人签署。卫生部在《病历书写基本规范(试行)》第10条中明确规定，对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。同时，根据法律规定，为避免因手术签字而给患者造成不良影响，上述规范还规定，因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。在手术过程中可能出现临时变更手术内容或方式的情况。如剖腹探查术，预定的手术名称与医生在开腹后的情况不相符，需要追加或临时变更手术内容和方式。在这种情况下，医疗机构及其医务人员仍应征得患者本人的同意，在患者无法行使该项权利时，应及时征得患者家属的同意。, http://www.100md.com(陆铁琳)