跨越心脏的巅峰
日前，记者有机会来到我国首枚人造心脏瓣膜的“娘家”——第二军医大学长海医院胸心外科采访，在了解到我国近来心脏瓣膜外科方面的成就之余，还管窥了一下大血管外科、冠心病外科等心血管外科中标志性技术的进展。
瓣膜外科——组织工程心脏瓣膜初露端倪
自从40年前中国心脏瓣膜外科创始人、第二军医大学胸心外科蔡用之教授成功应用国产笼球型人造心脏瓣膜置换二尖瓣成功，从而开创了我国人造心脏瓣膜时代以来，已有超过10万名心脏瓣膜病患者因心脏瓣膜置换术而重获新生。然而，与我国目前每年约有20万患者需行心脏瓣膜置换术的需求相比，心脏瓣膜外科仍需要有跨越式的发展。
第二军医大学长海医院胸心外科张宝仁教授、徐志云主任告诉记者，在人造心脏瓣膜材料学研究这一领域，我国现在与西方发达国家的差距较大。目前我国的第三代人造心脏瓣膜尚处于努力赶超的阶段，总体上仍未成气候。
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而第四代人造心脏瓣膜——组织工程心脏瓣膜(TEHV)，作为理论上最为理想的人造心脏瓣膜，1995年才初露端倪，成为了我国缩短与国外差距的良机。它利用天然或人工合成的材料作为人造瓣膜的支架，在支架上种植病人自体细胞，形成类似于人体正常的心脏瓣膜，植入体内后能保证瓣膜支架上种植细胞的新陈代谢，故也称之为活体心脏瓣膜。这种瓣膜的解剖和组织学结构与天然瓣膜近乎相同，因而具有良好的生物力学和血液动力学性能。同时其自我更新、自我改建能力和没有免疫原性的特点又可提高瓣膜的耐久性，大大延长了使用
寿命，从而既解决了机械瓣膜术后需长期抗凝的缺点，又解决了目前生物瓣耐受性差的问题。经过近几年的深入研究，TEHV体外构建技术已趋于成熟，临床应用在国外也相继启动。国内研究虽起步稍晚，但也取得了一定进展——北京、上海、西安、成都等地的研究人员已能够在体外应用各种支架材料和血管壁细胞初步构建成功组织工程瓣叶，像徐志云教授等还率先完成了用天然瓣膜支架和血管内皮细胞体外构建完整心脏瓣膜的研究。据估计，我国有望在今后5～10年内研制出组织工程心脏瓣膜，形成产业化生产，并有可能赶超、甚至领先于国外同类研究。
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尽管我国在瓣膜材料学的进展略逊一筹，但在临床诊疗水平上则毫不输于国外同行，特别是在危重瓣膜病的研究和手术等方面，国内许多优秀的心血管外科中心完全可以与国际先进水平媲美。
大血管外科——手术成功率达到国际水平
大血管外科手术通常都需要采用深低温体外循环措施，这不仅需要麻醉师、体外循环师与外科医师的密切协作，而且对于术者操作的精细和迅捷有着极高的要求，一般应在45分钟内结束“战斗”，因为手术时间拖得越长，因缺血而导致的术后脑部、脊髓、肾脏、心脏等发生的后遗症往往就非常致命。
徐志云教授介绍，被称为人体“定时炸弹”的大血管动脉瘤对生命威胁极大，病情异常凶险，常常因为瘤体破裂出血导致患者无法救治、突然死亡。接受手术治疗的患者其预后通常可有良好改善，但由于手术十分复杂、技术水平要求高，只有极少数大型、综合心脏外科中心才能成功开展。其预后不良的原因除主动脉破裂外，还可伴发心血管疾病，如主动脉瓣关闭不全、高血压病、冠心病及脑动脉供血不全和糖尿病等。
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通常来说，主动脉瘤当其直径>5cm时，不论有无症状，一经诊断，在无全身其他器官的手术禁忌症时，即应进行相应的手术治疗，因为此时动脉瘤破裂的机会增高。而当动脉瘤直径>7cm时应限期手术。同时存在严重主动脉瓣关闭不全导致左心功能衰竭、药物治疗效果不佳的情况时，则应紧急手术治疗。目前，随着手术技巧的改进，以及一些新技术的应用，胸主动脉瘤的手术死亡率已经降到了5%，达到国际先进水平。
另外，除开放手术之外，近年来介入技术的发展也为一些大血管疾患(如DeBakeyⅢ型主动脉夹层)的治疗提供了一条新的选择。术中采用腔内支撑性人工血管(即带膜的大血管内支架)，在局麻下从股动脉或肱动脉置入，以达到封堵原发破口，促使假腔内形成血栓，防止假腔扩张，促使真腔扩大，改善远端血运的目的。介入治疗具有创伤小、术后恢复快的优点，手术仅需1小时即可完成，术后3天即可出院，目前看来其近期效果比较令人满意。
冠心病外科——机器人手术有望成为发展方向
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冠状动脉旁路移植术(CABG，搭桥术)治疗冠心病已有40年历史，目前每年全球手术约80万例。由于近年来，心内科介入治疗手段的发展和冠心病外科手术人群和再手术患者的增多，冠脉外科治疗的技术和方法也在不断更新——如微创型冠状动脉旁路移植术，应用动脉血管作为旁路移植血管材料的搭桥术，激光血管重建术使心肌组织再血管化等。以徐志云教授等人的经验，当熟练地掌握微创冠状动脉搭桥术、心脏不停跳冠状动脉搭桥术、内窥镜获取桥血管技术、急诊冠状动脉搭桥术、冠状动脉搭桥术同期左室重建术、冠状动脉搭桥术同期升主动脉瘤手术、冠脉搭桥术同期Bentall手术等具有国际先进水平的手术技术时，冠心病外科的手术死亡率可以降到2.0%，而且近期、中期疗效也令人满意。
小切口冠状动脉搭桥术(MICAB)由于具有创伤小、患者恢复快、节省医疗费用、远期疗效优于支架术等优点，近年来应用也日益广泛，其术后早期死亡率为1.1%，远期死亡率1.4%，术后通畅率为96%～98.9%。而与MICAB相比，胸腔镜辅助下的冠状动脉搭桥术创伤更小，由于创伤小，患者术毕即可拔除气管插管，部分患者甚至可自行走出手术室，减少了住院时间和节省了医疗费用。
对于晚期冠心病不适于做搭桥术或内科介入治疗的患者，可以考虑采用激光治疗；同时也可与搭桥术联合应用，对难于做血管移植区域的心肌组织进行激光治疗。该种治疗技术有短期减轻症状，增加局部心肌供血以及改善心肌功能的作用，但远期效果尚未肯定。
而近来在机器人和胸腔镜辅助下结合pott-aceess技术完成的冠状动脉搭桥手术，也吸引了不少心血管外科医生的“眼球”，但此种手术目前仅是开始阶段，主要适用于前降支病变。不仅需要严格训练和积累经验，而手术时间和疗效尚不如常规手术，且设备费用昂贵。但是有专家认为，心外科医生边喝咖啡边操作机器人做手术的时代，也许离我们不远了。, 百拇医药
瓣膜外科——组织工程心脏瓣膜初露端倪
自从40年前中国心脏瓣膜外科创始人、第二军医大学胸心外科蔡用之教授成功应用国产笼球型人造心脏瓣膜置换二尖瓣成功，从而开创了我国人造心脏瓣膜时代以来，已有超过10万名心脏瓣膜病患者因心脏瓣膜置换术而重获新生。然而，与我国目前每年约有20万患者需行心脏瓣膜置换术的需求相比，心脏瓣膜外科仍需要有跨越式的发展。
第二军医大学长海医院胸心外科张宝仁教授、徐志云主任告诉记者，在人造心脏瓣膜材料学研究这一领域，我国现在与西方发达国家的差距较大。目前我国的第三代人造心脏瓣膜尚处于努力赶超的阶段，总体上仍未成气候。
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而第四代人造心脏瓣膜——组织工程心脏瓣膜(TEHV)，作为理论上最为理想的人造心脏瓣膜，1995年才初露端倪，成为了我国缩短与国外差距的良机。它利用天然或人工合成的材料作为人造瓣膜的支架，在支架上种植病人自体细胞，形成类似于人体正常的心脏瓣膜，植入体内后能保证瓣膜支架上种植细胞的新陈代谢，故也称之为活体心脏瓣膜。这种瓣膜的解剖和组织学结构与天然瓣膜近乎相同，因而具有良好的生物力学和血液动力学性能。同时其自我更新、自我改建能力和没有免疫原性的特点又可提高瓣膜的耐久性，大大延长了使用
寿命，从而既解决了机械瓣膜术后需长期抗凝的缺点，又解决了目前生物瓣耐受性差的问题。经过近几年的深入研究，TEHV体外构建技术已趋于成熟，临床应用在国外也相继启动。国内研究虽起步稍晚，但也取得了一定进展——北京、上海、西安、成都等地的研究人员已能够在体外应用各种支架材料和血管壁细胞初步构建成功组织工程瓣叶，像徐志云教授等还率先完成了用天然瓣膜支架和血管内皮细胞体外构建完整心脏瓣膜的研究。据估计，我国有望在今后5～10年内研制出组织工程心脏瓣膜，形成产业化生产，并有可能赶超、甚至领先于国外同类研究。
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尽管我国在瓣膜材料学的进展略逊一筹，但在临床诊疗水平上则毫不输于国外同行，特别是在危重瓣膜病的研究和手术等方面，国内许多优秀的心血管外科中心完全可以与国际先进水平媲美。
大血管外科——手术成功率达到国际水平
大血管外科手术通常都需要采用深低温体外循环措施，这不仅需要麻醉师、体外循环师与外科医师的密切协作，而且对于术者操作的精细和迅捷有着极高的要求，一般应在45分钟内结束“战斗”，因为手术时间拖得越长，因缺血而导致的术后脑部、脊髓、肾脏、心脏等发生的后遗症往往就非常致命。
徐志云教授介绍，被称为人体“定时炸弹”的大血管动脉瘤对生命威胁极大，病情异常凶险，常常因为瘤体破裂出血导致患者无法救治、突然死亡。接受手术治疗的患者其预后通常可有良好改善，但由于手术十分复杂、技术水平要求高，只有极少数大型、综合心脏外科中心才能成功开展。其预后不良的原因除主动脉破裂外，还可伴发心血管疾病，如主动脉瓣关闭不全、高血压病、冠心病及脑动脉供血不全和糖尿病等。
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通常来说，主动脉瘤当其直径>5cm时，不论有无症状，一经诊断，在无全身其他器官的手术禁忌症时，即应进行相应的手术治疗，因为此时动脉瘤破裂的机会增高。而当动脉瘤直径>7cm时应限期手术。同时存在严重主动脉瓣关闭不全导致左心功能衰竭、药物治疗效果不佳的情况时，则应紧急手术治疗。目前，随着手术技巧的改进，以及一些新技术的应用，胸主动脉瘤的手术死亡率已经降到了5%，达到国际先进水平。
另外，除开放手术之外，近年来介入技术的发展也为一些大血管疾患(如DeBakeyⅢ型主动脉夹层)的治疗提供了一条新的选择。术中采用腔内支撑性人工血管(即带膜的大血管内支架)，在局麻下从股动脉或肱动脉置入，以达到封堵原发破口，促使假腔内形成血栓，防止假腔扩张，促使真腔扩大，改善远端血运的目的。介入治疗具有创伤小、术后恢复快的优点，手术仅需1小时即可完成，术后3天即可出院，目前看来其近期效果比较令人满意。
冠心病外科——机器人手术有望成为发展方向
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冠状动脉旁路移植术(CABG，搭桥术)治疗冠心病已有40年历史，目前每年全球手术约80万例。由于近年来，心内科介入治疗手段的发展和冠心病外科手术人群和再手术患者的增多，冠脉外科治疗的技术和方法也在不断更新——如微创型冠状动脉旁路移植术，应用动脉血管作为旁路移植血管材料的搭桥术，激光血管重建术使心肌组织再血管化等。以徐志云教授等人的经验，当熟练地掌握微创冠状动脉搭桥术、心脏不停跳冠状动脉搭桥术、内窥镜获取桥血管技术、急诊冠状动脉搭桥术、冠状动脉搭桥术同期左室重建术、冠状动脉搭桥术同期升主动脉瘤手术、冠脉搭桥术同期Bentall手术等具有国际先进水平的手术技术时，冠心病外科的手术死亡率可以降到2.0%，而且近期、中期疗效也令人满意。
小切口冠状动脉搭桥术(MICAB)由于具有创伤小、患者恢复快、节省医疗费用、远期疗效优于支架术等优点，近年来应用也日益广泛，其术后早期死亡率为1.1%，远期死亡率1.4%，术后通畅率为96%～98.9%。而与MICAB相比，胸腔镜辅助下的冠状动脉搭桥术创伤更小，由于创伤小，患者术毕即可拔除气管插管，部分患者甚至可自行走出手术室，减少了住院时间和节省了医疗费用。
对于晚期冠心病不适于做搭桥术或内科介入治疗的患者，可以考虑采用激光治疗；同时也可与搭桥术联合应用，对难于做血管移植区域的心肌组织进行激光治疗。该种治疗技术有短期减轻症状，增加局部心肌供血以及改善心肌功能的作用，但远期效果尚未肯定。
而近来在机器人和胸腔镜辅助下结合pott-aceess技术完成的冠状动脉搭桥手术，也吸引了不少心血管外科医生的“眼球”，但此种手术目前仅是开始阶段，主要适用于前降支病变。不仅需要严格训练和积累经验，而手术时间和疗效尚不如常规手术，且设备费用昂贵。但是有专家认为，心外科医生边喝咖啡边操作机器人做手术的时代，也许离我们不远了。, 百拇医药